Accoucheurs qualifiés
Dans les pays en développement, environ 40% des naissances ont lieu à domicile, sans l’aide d’une accoucheuse qualifiée. [1]. Le département Pour une grossesse à moindre risque (MPS) recommande fortement des soins qualifiés pour chaque naissance afin de réduire la charge mondiale de 536 000 décès maternels [2] et de 3,7 millions de décès de nouveau-nés [3] chaque année.
Les milieux internationaux surveillent attentivement le taux de naissances en présence d’accoucheurs qualifiés, car c’est un indicateur de progrès pour le cinquième objectif du Millénaire pour le développement, qui veut améliorer la santé maternelle.
[1] Taux de naissances en présence d’un accoucheur qualifié – chiffres de 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, département Santé et recherche génésiques, 2008
[2] Mortalité maternelle en 2005. Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP et de la Banque mondiale. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007.
[3] Mortalité néonatale et périnatale. Estimations nationales, régionales et mondiales en 2004. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007.
Qu’est-ce-qu'un accoucheur "qualifié"?
La "sage-femme diplomée" est le prototype de l’accoucheur qualifié, car le minimum de qualifications requises pour suivre une grossesse et un accouchement normal forme les compétences essentielles qu’elle doit avoir acquises. On considère aussi que les infirmières sages-femmes et les médecins sont des accoucheurs qualifiés, même s’ils sont plus coûteux pour une même efficacité. Les accoucheuses traditionnelles, qui n’ont pas reçu de formation agréée, ne répondent pas à cette définition. [4,5]
En 2004, l’OMS a défini l’accoucheur qualifié comme étant «un professionnel de santé accrédité (une sage-femme, un médecin ou un/une infirmier(ère) formé et qui a acquis les compétences requises pour la prise en charge de la grossesse, de l’accouchement et du postpartum immédiat normaux (sans complication) et sait identifier, traiter ou, si besoin, prendre la décision de transférer les femmes et les nouveau-nés présentant des complications.» [4]
[4] Pour une Grossesse à moindre risque: le rôle capital de l’accoucheur qualifié, déclaration conjointe OMS, ICM, FIGO, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2004.
[5] Rapport sur la Santé dans le Monde, 2005. Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005, pages 73-75
Quels soins les accoucheurs qualifiés assurent-ils auprès des mères et des enfants?
Les accoucheurs qualifiés peuvent assurer les soins de premier niveau pour les mères et les nouveau-nés, à domicile ou dans des cabinets médicaux, tant qu’aucune complication grave ne survient pendant la grossesse, l’accouchement ou le postpartum. En cas de complication que le soignant est incapable de prendre en charge, il peut transférer la femme à l’hôpital pour des soins complémentaires. [5]
Les accoucheurs qualifiés informent les femmes enceintes, préparent les plans pour la naissance, surveillent le travail, évaluent l’état de santé des nouveau-nés, aident à démarrer l’allaitement au sein, etc. Ils peuvent prévenir ou détecter les complications et orienter les mères et leurs enfants pour des soins complémentaires. Par exemple, ils peuvent traiter l’anémie avant qu’elle n’engage le pronostic vital ou éviter les hémorragies profuses après la naissance en prenant activement en charge la troisième phase du travail. En cas de complications, dystocie par exemple, ils peuvent organiser le transfert de la patiente pour une césarienne. Les accoucheurs qualifiés font donc baisser le risque de décès maternel et néonatal.
[5] Rapport sur la Santé dans le Monde 2005. Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant, Organisation mondiale de la Santé, 2005, p. 73-75
Combien de naissances se déroulent-elles en présence d’un accoucheur qualifié?
À l’échelle mondiale en 2007, 37% des accouchements ont eu lieu sans accoucheur qualifié, ce qui équivaut à 50 millions de naissances à domicile. Alors que la couverture a dépassé les 99% dans les pays développés, elle était inférieure à 60% dans les pays en développement et de seulement 34% en Afrique orientale. [6]
En 1999, l’Assemblée générale des Nations Unies a décidé d’une couverture mondiale de 80% en 2005 et de 90% d’ici 2015. [7] Bien que le taux de naissances en présence d’accoucheurs qualifiés ait augmenté régulièrement par rapport aux 47% de 1990 [8], il faut encore accélérer les progrès. L’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est et les Caraïbes sont les régions les plus loin du compte pour réaliser l’objectif fixé.
[6] Proportion de naissances en présence d’un accoucheur qualifié – Chiffres de 2007. Genève, Organisation mondiale de la Santé, département Santé et recherche génésiques, 2007.
[7] Nations Unies. Conférence internationale sur la population et le développement 1999 (ICPD+5)
[8] Rapport 2007 sur les objectifs du Millénaire pour le développement. Annexe statistique. New York, Nations Unies, 2007.
Quels effets les soins qualifiés à la naissance ont-ils sur la mortalité maternelle?
Les faits historiques et les observations montrent que les soins qualifiés à la naissance font baisser le risque de mortalité maternelle. Les pays industrialisés ont diminué de moitié leur taux de mortalité maternelle au début du 20e siècle en instituant le suivi des accouchement par des sages-femmes. En améliorant l’accès aux hôpitaux après la seconde guerre mondiale, les décès maternels sont descendus aux niveaux actuels. Le Sri Lanka, la Malaisie et la Thaïlande ont réduit de moitié en dix ans leurs taux de mortalité maternelle en augmentant le nombre des sages-femmes dans les années 50 et 60. Avec 15 années de plus, la Thaïlande a fait passer ce taux de 200 à 50 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en déployant encore plus de sages-femmes et en augmentant le nombre d'hôpitaux au niveau des districts. De 1983 à 2000, l’Égypte a doublé la proportion d’accouchements en présence d’accoucheurs qualifiés et diminué son taux de mortalité maternelle de 50%. [9]
Ces exemples montrent la nécessité d’investissements durables sur le long terme pour réduire la mortalité maternelle. Il n’existe pas de "solutions de facilité".
[9] Rapport sur la Santé dans le Monde 2005. Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant, Organisation mondiale de la Santé, 2005, p. 73-75
Comment augmenter la couverture d'accès aux soins?
Actuellement, il y a une pénurie critique d’accoucheurs qualifiés. À l’échelle mondiale, on manque de 4,3 millions d’agents de santé. [10] Sur la base du nombre des sages-femmes en 2005, on estime qu’il en faudra 330 000 de plus pour garantir une couverture universelle. [11]
Pour faire face à la pénurie mondiale de soignants, il faut employer le plus efficacement possible les ressources humaines actuelles et recruter de nouveaux agents de santé. Parallèlement, il faut mobiliser de nouvelles ressources pour recruter, former et retenir des agents de santé supplémentaires ayant des qualifications de sage-femme. Cela veut également dire davantage d’incitations à travailler dans ce domaine, comme des échelons salariaux avantageux, une amélioration du statut et du respect dans le système de santé et des possibilités de carrière. Pourtant, les programmes de formation destinés aux accoucheuses traditionnelles n’ont pas réussi à faire baisser la mortalité maternelle dans le passé. La brièveté de ces formations ne permettait pas d’enseigner à une personne par ailleurs non qualifiée, le raisonnement critique et les compétences décisionnelles nécessaires à la pratique.
Il faut aussi inciter les femmes enceintes à aller consulter les services de soins, et accroître leur offre.
[10] Rapport sur la Santé dans le Monde 2006. Travailler ensemble pour la santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.
[11] Rapport sur la Santé dans le Monde 2005. Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005, p. 108
Que fait le département MPS pour développer les soins qualifiés à la naissance?
Le département Pour une grossesse à moindre risque recommande l'accès à des soins qualifiés à chaque naissance. Il vise à développer les capacités en fournissant des principes et des cours de formation fondés sur des bases factuelles. Il produit des modules éducatifs pour la formation des sages-femmes et a préparé un kit pour renforcer les soins qu’elles assurent. Le personnel dans les bureaux régionaux de l’OMS propose également des cours de formation destinés aux formateurs des sages-femmes.