Paludisme

Principaux points

• Le paludisme est une maladie pouvant être mortelle. Il est dû à des parasites transmis par les piqûres de moustiques infectés.
• Un enfant en meurt toutes les trente secondes.
• Il y a eu 247 millions de cas en 2006, à l’origine de près d'un million de décès, pour la plupart des enfants africains.
• Le paludisme est une maladie évitable dont on guérit.
• Environ la moitié de la population mondiale est exposée au risque de paludisme, en particulier dans les pays à faibles revenus.
• Les voyageurs venant de régions exemptes de paludisme et se rendant dans des zones «sensibles» sont particulièrement vulnérables.
• Le paludisme a des répercussions économiques et peut entraîner une baisse du taux de croissance allant jusqu’à 1,3% dans les pays fortement affectés.

Le paludisme est dû à des parasites de l’espèce Plasmodium, transmis d’une personne à l’autre par les piqûres de moustiques infectés.

Il existe quatre types de paludisme humain:

• Plasmodium falciparum;
• Plasmodium vivax;
• Plasmodium malariae;
• Plasmodium ovale.

Les Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax sont les plus répandus. Le Plasmodium falciparum est le plus mortel.

Transmission

La transmission du paludisme varie en fonction de certains facteurs locaux comme le régime des précipitations (la reproduction des moustiques est conditionnée par l’humidité), la proximité des gîtes larvaires par rapport aux habitations et les espèces de moustiques présentes dans la zone concernée.
On enregistre dans certaines régions un nombre relativement constant de cas toute l’année et l’on parle alors de pays «d’endémie palustre». Dans d’autres, on observe des «saisons du paludisme», qui coïncident en général avec la saison des pluies.

Ces épidémies peuvent être déclenchées par les conditions climatiques et aggravées par des inondations ou des mouvements de populations dus à des conflits.

Des épidémies importantes et dévastatrices peuvent survenir quand le parasite est introduit dans des régions où la population n’a eu auparavant que peu de contacts avec celui-ci et où elle n’a donc que peu ou pas d’immunité contre le paludisme ou quand des populations faiblement immunisées se déplacent dans des zones où des cas de paludisme surviennent constamment.

Symptômes

Les premiers symptômes les plus courants, fièvre, céphalées, frissons et vomissements, apparaissent en général de 10 à 15 jours après l’infestation. En l’absence de traitement au moyen de médicaments efficaces, le paludisme peut évoluer vers une forme grave, souvent mortelle.

Populations à risque

Dans leur grande majorité, les cas et les décès surviennent en Afrique subsaharienne. Néanmoins, il y a aussi du paludisme en Asie, en Amérique latine, au Moyen-Orient et dans certaines régions d’Europe. En 2006, il était présent dans 109 pays et territoires.

Risques particuliers:

• Les voyageurs peu ou pas immunisés en provenance de régions exemptes de paludisme et qui vont dans des zones où il y a une forte transmission sont très vulnérables.
• Les femmes enceintes non immunisées sont exposées à un risque élevé. La maladie peut entraîner un taux élevé de fausses couches et plus de 10% de décès maternels (jusqu’à 50% pour les formes graves).
• Les femmes enceintes semi-immunisées risquent une anémie grave et un retard de croissance du fœtus, même si elles ne manifestent aucun signe aigu de la maladie. On estime que les infections palustres au cours de la grossesse entraînent la mort de 200 000 nouveau-nés chaque année.
• Les femmes enceintes porteuses du VIH sont également exposées à un risque accru.

Traitement

Le traitement rapide du paludisme en raccourcit la durée, prévient l’apparition de complications et permet d’éviter la majorité des décès. À cause du fardeau considérable que le paludisme fait peser sur la santé dans les pays à faibles revenus, sa prise en charge est une composante essentielle pour le développement de la santé à l’échelle mondiale. Le traitement vise à guérir les patients plutôt qu’à diminuer le nombre des parasites présents chez une personne infectée.

Les associations médicamenteuses comportant de l'artémisinine (ACT) constituent le meilleur traitement disponible, particulièrement pour le paludisme à P. falciparum. Hélas, la possibilité croissante de résistance parasitaire à ces médicaments compromet les efforts de lutte (voir ci-dessous). Il n’existe pas de médicaments efficaces susceptibles de remplacer les artémisinines ni sur le marché, ni en phase ultime de développement.

L’OMS recommande:

• Le traitement rapide de tous les épisodes cliniques (si possible dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes);
• L’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide pour la prévention des piqûres de moustiques durant la nuit;
• Pour les femmes enceintes dans les zones de forte endémicité, des doses préventives de sulfadoxine-pyriméthamine (IPT/SP) pour éliminer régulièrement les parasites du placenta;
• Les pulvérisations d'insecticide à effet rémanent à l'intérieur des habitations pour tuer les moustiques au repos sur les murs et les toits.

Pharmacorésistance

Les résistances aux médicaments antipaludiques couramment utilisés se sont propagées très rapidement. Pour éviter que cela ne se reproduise avec les artémisinines, elles doivent être utilisées en association (ACT) et il faut éviter les monothérapies à l’artémisinine (utilisation d’une seule artémisinine par opposition aux associations en comprimés plus efficaces).

La monothérapie, moins efficace, augmente le risque que le parasite évolue et devienne résistant au médicament. Une surveillance intensive de l’activité des médicaments est essentielle pour se protéger d’une propagation des souches pharmacorésistantes dans d’autres régions du monde.

L’OMS préconise une surveillance continuelle et aide les pays pour intensifier leurs efforts de pharmacovigilance.

Prévention

La prévention est axée sur la réduction de la transmission en luttant contre les moustiques vecteurs. En matière de lutte antivectorielle, les deux principales interventions sont les suivantes:

• l’utilisation de moustiquaires à imprégnation durable d’insecticides, une méthode d’une très grande efficacité pour un faible coût;
• les pulvérisations d'insecticides à effet rémanent à l'intérieur des habitations.

D’autres méthodes peuvent venir localement compléter ces interventions fondamentales (diminution des gîtes larvaires en faisant disparaître les points d’eau stagnante par exemple).

Résistance aux insecticides

Dans de nombreuses régions, on intensifie les efforts de lutte contre les moustiques mais il y a des défis importants à relever:

• leur résistance croissante aux principaux insecticides, DDT et pyréthrinoïdes, notamment en Afrique;
• l’absence d’insecticides efficaces de remplacement;
• l’évolution des comportements des moustiques locaux vecteurs du paludisme en réaction aux efforts de lutte antivectorielle (insectes migrant vers des zones plus hospitalières).

Il n’existe à l’heure actuelle aucune alternative efficace au DDT et aux pyréthrinoïdes et la mise au point de nouveaux insecticides est une entreprise longue et coûteuse. Il est donc essentiel d’adopter des pratiques conformes à une gestion rationnelle des insecticides.

La détection des résistances aux insecticides devraient être un élément habituel des efforts de lutte nationaux, afin de garantir la mise en œuvre des méthodes les plus efficaces.

Conséquences économiques

En dehors des pertes humaines, le paludisme fait des ravages sur le plan économique dans les zones de prévalence élevée, en entraînant une baisse du produit intérieur brut (PIB) allant jusqu’à 1,3% dans les pays à forte transmission. Sur le long terme, les pertes annuelles cumulées ont abouti à des différences substantielles de PIB entre les pays avec ou sans paludisme (notamment en Afrique).

Les coûts sanitaires du paludisme recouvrent les dépenses individuelles et publiques pour la prévention et le traitement de la maladie. Dans certains pays fortement touchés, le paludisme représente à lui seul:

• jusqu’à 40% des dépenses de santé publiques;
• de 30 à 50% des hospitalisations;
• jusqu’à 60% des consultations externes.

Le paludisme touche de façon disproportionnée les populations pauvres qui n’ont pas les moyens de se traiter ou qu’un accès limité aux soins de santé et il piège les familles et les communautés dans une spirale de la pauvreté.

Élimination

Selon des données récentes, la mise en œuvre à grande échelle des stratégies recommandées par l’OMS pourrait rapidement réduire le paludisme, particulièrement dans les zones de forte transmission, comme en Afrique. L’OMS et les États Membres ont fait des progrès importants dans l’élimination de la maladie. Les Maldives, la Tunisie et les Émirats arabes unis par exemple l’ont éliminé. Les pays qui réussissent le doivent à la force de leur engagement national et à la coordination des efforts avec leurs partenaires.