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Rage

Aide-mémoire
Mars 2017


Principaux faits

  • La rage est une maladie d’origine virale, qui peut être évitée grâce à la vaccination et qui touche plus de 150 pays et territoires.
  • Les chiens sont principalement à l’origine des cas mortels de rage humaine et représentent jusqu’à 99% des cas de transmission à l’homme.
  • En vaccinant les chiens et en évitant les morsures, on peut parvenir à éliminer la rage.
  • L’infection tue des dizaines de milliers de personnes chaque année, principalement en Asie et en Afrique.
  • Les enfants de moins de 15 ans représentent 40% des personnes mordues par un animal pour lequel il existe une suspicion de rage.
  • Le nettoyage immédiat et soigneux de la plaie à l’eau et au savon après le contact avec un animal suspect est essentiel et il peut sauver la vie.
  • L’OMS, l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE), l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et l’Alliance mondiale contre la rage (Global Alliance for Rabies Control) ont fixé la cible mondiale de ramener à «zéro le nombre des décès humains dus à la rage d’ici 2030».

La rage est une maladie infectieuse d’origine virale qui est presque toujours mortelle une fois que les symptômes cliniques sont apparus. Dans une proportion allant jusqu’à 99% des cas chez l’homme, elle est transmise par des chiens domestiques, mais le virus peut infecter les animaux domestiques et les animaux sauvages. Il est transmis à l’homme en général par la salive des animaux infectés lors d’une morsure ou d’une égratignure.

La rage est présente sur tous les continents sauf l’Antarctique mais plus de 95% des cas humains mortels surviennent en Asie et en Afrique.

La rage fait partie des maladies tropicales négligées touchant surtout les populations pauvres et vulnérables vivant en milieu rural isolé. Bien qu’il existe des vaccins et des immunoglobulines efficaces pour l’homme, ces produits ne sont pas facilement disponibles ou accessibles pour ceux qui en ont besoin. Dans le monde, les décès dus à la rage sont rarement notifiés et les enfants de 5 à 14 ans en sont les fréquentes victimes.

Le traitement après une exposition, alors que le coût de la prophylaxie postexposition (PPE) est de 40 dollars en Afrique et de 49 dollars en Asie, peut représenter une charge financière catastrophique pour les familles touchées, dont les revenus quotidiens moyens tournent autour de 1-2 dollars (US $) par personne.

Chaque année dans le monde, plus de 15 millions de personnes sont vaccinées après une morsure. On estime qu’on évite ainsi des centaines de milliers de décès par an imputables à la rage.

Prévention

Éliminer la rage chez le chien

La rage est une maladie à prévention vaccinale. La vaccination des chiens est la stratégie la plus efficace et la plus rentable pour éviter la rage chez l’homme. La vaccination des chiens permet de réduire le nombre des décès imputables à la rage mais aussi le besoin d’une prophylaxie postexposition dans le cadre des soins aux patients mordus par des chiens.

Sensibiliser à la rage et prévention des morsures de chien

L’éducation sur le comportement des chiens et la prévention des morsures, à la fois pour les adultes et les enfants, est une extension essentielle de tout programme de vaccination antirabique et peut faire baisser l’incidence de la rage chez l’homme comme la charge financière du traitement des morsures. Une meilleure connaissance de la prévention et de la lutte contre la rage dans les communautés comporte l’éducation et des informations sur les responsabilités des propriétaires d’animaux de compagnie et sur les soins à dispenser immédiatement après une morsure. L’engagement et l’appropriation du programme au niveau des communautés améliorent la couverture et la réception des messages essentiels.

Vaccination préventive chez l'homme

Il existe des vaccins antirabiques à utiliser avant une éventuelle exposition. Ils sont recommandés pour ceux qui exercent certaines professions à haut risque, comme les personnels des laboratoires manipulant des virus rabiques ou apparentés (lyssavirus) vivants, ou encore certaines personnes (celles qui sont chargées de la lutte contre les zoonoses ou les gardes forestiers) dont les activités personnelles ou professionnelles peuvent les amener en contact direct avec des chauves-souris, des carnivores ou d’autres mammifères susceptibles d’être infectés.

La vaccination préventive est également recommandée aux voyageurs se rendant dans des zones isolées où la rage est présente et qui prévoient de passer beaucoup de temps à l’extérieur en pratiquant des activités telles que la spéléologie ou l’escalade en montagne. Les expatriés ou les voyageurs amenés à faire de longs séjours dans des zones à haut risque doivent être vaccinés si l’accès aux produits biologiques permettant de prévenir la rage humaine est limité. Enfin, on envisagera aussi la vaccination pour les enfants vivant ou allant dans des zones reculées à haut risque. En jouant avec les animaux, ils peuvent être mordus plus grièvement ou ne pas signaler qu’ils l’ont été.

Symptômes

La durée d’incubation de la rage est habituellement de 1 à 3 mois mais peut s’étendre de moins d’une semaine à 1 an, en fonction de facteurs tels que le site de pénétration du virus et la charge virale. Les symptômes initiaux comportent de la fièvre accompagnée de douleurs ou de fourmillements, démangeaisons ou sensations de brûlure inexpliqués (paresthésie) à l’endroit de la blessure. La propagation du virus dans le système nerveux central entraîne une inflammation progressive et mortelle de l’encéphale et de la moelle épinière.

La rage existe sous 2 formes:

  • La forme «furieuse», avec une hyperactivité du malade, une excitabilité, une hydrophobie (peur de l’eau) et parfois une aérophobie (peur des courants d’air ou de l’air frais). Le décès survient en quelques jours par arrêt cardiorespiratoire.
  • La forme paralytique, dans environ 30% des cas humains. L’évolution est alors moins spectaculaire et en général plus longue que pour la rage furieuse. Les muscles se paralysent progressivement, à partir de l’endroit de la morsure ou de l’égratignure. Le coma s’installe lentement et le patient finit par mourir. Les cas de rage paralytique sont souvent mal diagnostiqués, ce qui contribue à la sous-notification de la maladie.

Diagnostic

Les outils de diagnostic actuels ne conviennent pas pour détecter la rage avant le début de la phase clinique et, en l’absence des signes spécifiques d’hydrophobie ou d’aérophobie, le diagnostic clinique peut s’avérer difficile. On peut confirmer la rage humaine ante mortem et post mortem aux moyens de diverses techniques détectant le virus entier, les antigènes viraux ou les acides nucléiques dans les tissus infectés (encéphale, peau, urines ou salive).

Transmission

L’être humain s’infecte en général à la suite d’une morsure ou d’une griffure profonde d’un animal porteur de la rage, et la transmission par les chiens enragés est à l’origine de 99% des cas humains. C’est en Afrique et en Asie que le fardeau de cette maladie est le plus lourd chez l’homme et l’on y recense 95% des cas mortels, dans le monde.

Dans la Région des Amériques, ce sont désormais les chauves souris qui sont à l’origine de la plupart des décès dus à la rage humaine, la transmission par les chiens ayant été presque totalement interrompue dans cette région. La transmission par les chauves souris devient aussi une menace émergente pour la santé publique en Australie et en Europe de l’Ouest. Les décès humains à la suite d’une exposition à des renards, des ratons laveurs, des mouffettes, des chacals, des mangoustes et d’autres carnivores sauvages sont très rares et l’on ne connaît pas de cas de transmission par des morsures de rongeurs.

La transmission peut aussi se produire par contact direct de matériel infectieux, en général de la salive, avec les muqueuses de l’homme ou une lésion cutanée récente. La transmission interhumaine par morsure est théoriquement possible mais n’a jamais été confirmée.

Dans de rares cas, la rage peut être contractée par inhalation d’aérosols contenant le virus ou par transplantation d’organes infectés. On n’a jamais confirmé que la consommation de viande crue ou de tissus d’animaux pouvait être une source d’infection pour l’être humain.

Prophylaxie postexposition (PPE)

Par ce terme on entend le traitement immédiat d’une personne ayant été mordue et donc exposée à la rage. On évite ainsi que le virus pénètre dans le système nerveux central, ce qui entraîne la mort imminente. Elle consiste à:

  • nettoyer soigneusement la plaie et à appliquer un traitement local le plus rapidement possible après l’exposition;
  • administrer une série de doses d’un vaccin antirabique puissant et efficace répondant aux normes de l’OMS; et
  • administrer des immunoglobulines antirabiques, selon l’indication.

L’administration d’un traitement efficace peu de temps après l’exposition permet d’éviter l’apparition des symptômes de la rage et le décès.

Nettoyage soigneux de la plaie

Les premiers soins comportent un rinçage abondant et un nettoyage immédiat de la plaie pendant au moins 15 minutes à l’eau et au savon, avec un détergent, avec de la povidone iodée ou d’autres substances qui tuent le virus de la rage.

PPE recommandée

La PPE recommandée dépend de la gravité du contact avec l’animal suspect (voir le tableau ci dessous):


Tableau: Catégories de contact et prophylaxie postexposition (PPE)

Catégories de contact avec un animal suspect Mesures de prophylaxie post-exposition
Catégorie I – toucher ou nourrir l’animal, léchage de la peau saine Aucune
Catégorie II – mordillage de la peau nue, griffures ou égratignures superficielles sans saignement Vaccination immédiate et traitement de la plaie
Catégorie III – morsures ou griffures uniques ou multiples ayant traversé le derme, léchage de la peau lésée, contamination des muqueuses par de la salive après léchage, contact avec des chauves souris. Vaccination immédiate, administration d’immunoglobuline antirabique, traitement local de la plaie

La PPE s’impose pour toutes les expositions des catégories II et III lorsqu’on estime que le sujet risque de développer la rage. Ce risque est accru si:

  • la morsure est due à un mammifère appartenant à une espèce connue pour être un réservoir ou un vecteur de la rage;
  • l’exposition s’est produite dans une zone géographique où la rage est toujours présente;
  • l’animal a l’air malade ou il a un comportement anormal;
  • une blessure ou une muqueuse a été contaminée par la salive de l’animal;
  • la morsure résulte d’une attaque non provoquée;
  • l’animal n’a pas été vacciné.

Le statut vaccinal de l’animal suspect ne doit pas être un facteur décisif pour envisager d’entreprendre ou pas la PPE, pas plus que si ce statut est douteux. Cela peut arriver lorsque les programmes de vaccination des chiens ne sont pas suffisamment réglementés ou appliqués par manque de ressources ou qu’on ne leur accorde qu’une faible priorité.

L’OMS continue de promouvoir la prévention de la rage humaine par l’élimination de la maladie chez le chien, des stratégies de prévention des morsures et une utilisation plus large de la PPE par voie intradermique, ce qui réduit le volume et donc le coût du vaccin sur culture cellulaire de 60 à 80%.

Prise en charge intégrée des morsures

Il faut si possible alerter les services vétérinaires, identifier l’animal qui a mordu et le mettre en quarantaine sous observation (pour les chiens et les chats en bonne santé). Autrement, on peut euthanasier l’animal pour un examen immédiat au laboratoire. La prophylaxie doit se poursuivre pendant la période d’observation de 10 jours ou pendant l’attente des résultats du laboratoire. Le traitement sera interrompu s’il est prouvé que l’animal n’a pas la rage. Si un animal suspect ne peut être ni capturé ni testé, il faut alors administrer la prophylaxie complète.

Action de l’OMS

La rage est incluse dans la feuille de route de l’OMS pour les maladies tropicales négligées. En tant que zoonose, elle nécessite une coordination intersectorielle étroite aux niveaux national, régional et mondial.

Activités au niveau mondial

En décembre 2015, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE), en collaboration avec l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et l’Alliance mondiale contre la rage (GARC: Global Alliance for the Control of Rabies) ont lancé un cadre mondial visant à faire disparaître totalement les décès dus à la rage humaine d’ici 2030. Cette initiative représente la première occasion où les secteurs de la santé animale et humaine se réunissent en vue d’adopter une stratégie commune contre cette maladie aux effets dévastateurs qui est pourtant grandement négligée.

Le suivi et la surveillance de la maladie doivent être un élément central de tout programme de lutte. Il est crucial d’imposer la déclaration obligatoire de la maladie pour instaurer une notification opérationnelle. Celle ci doit comporter des dispositifs pour la transmission des données du niveau communautaire au niveau national, puis à celui de l’OIE et de l’OMS. On aura ainsi un retour d’informations sur l’efficacité du programme et on pourra prendre des mesures pour améliorer les zones de faiblesse.

La constitution de stocks de vaccins antirabiques canins et humains a eu un effet catalyseur sur les efforts d’élimination de la maladie. Avec ses partenaires, l’OMS s’emploie: à prévoir les besoins en vaccins humains, à usage vétérinaire et en immunoglobuline antirabique; à comprendre la capacité de fabrication mondiale; et à envisager des achats en gros pour les pays, par le biais des mécanismes OMS/UNICEF (vaccin humain et immunoglobuline antirabique) et OIE/OMS (vaccins à usage vétérinaire).

En 2016, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS a institué un groupe de travail sur les vaccins et les immunoglobulines antirabiques. Celui ci examine actuellement les données scientifiques et les considérations programmatiques pertinentes en vue de leur utilisation et pour déterminer le meilleur schéma vaccinal, ainsi que pour évaluer l’impact potentiel de nouveaux produits biologiques. Les recommandations proposées à l’issue de ces travaux seront étudiées par le SAGE en octobre 2017 pour une mise à jour de la position de l’OMS quant à la vaccination antirabique.

Avec l’aide de l’OMS, certains pays en Afrique et en Asie mènent des études prospectives et rétrospectives pour réunir des données sur les morsures de chiens, les cas de rage, la PPE, le suivi, les besoins en vaccins et les options pour l’application du programme. Ces informations fourniront de nouvelles données étayant la nécessité d’investir dans les programmes de lutte contre la rage et orienteront la stratégie d’investissement de l’Alliance GAVI dans les vaccins en 2018.

Exemple dans les régions et les pays

Depuis 1983, les pays dans la Région des Amériques ont fait baisser l’incidence de la rage de plus de 95% chez l’homme et de 98% chez le chien. Ce succès a été principalement obtenu grâce à la mise en place de politiques et programmes efficaces axés sur des campagnes de vaccination canine coordonnées au niveau régional, sur la sensibilisation du public et une mise à disposition généralisée de la PPE.

De nombreux pays de la Région de l’Asie du Sud Est de l’OMS ont entrepris des campagnes d’élimination conformément à l’objectif de l’élimination régionale fixé en 2020. Le Bangladesh a lancé un programme d’élimination en 2010 et, moyennant la prise en charge des morsures canines, la vaccination massive des chiens et une disponibilité accrue et gratuite des vaccins, les décès dus à la rage chez l’homme ont diminué de 50% entre 2010 et 2013.

De grands progrès ont été accomplis aux Philippines, en Afrique du Sud et en Tanzanie où des études de preuve de concept, s’inscrivant dans le cadre du projet de la Fondation Bill & Melinda Gates sous la direction de l’OMS, ont récemment démontré qu’il est possible de diminuer le nombre de cas de rage humaine grâce à un ensemble d’interventions comprenant la vaccination des chiens, une amélioration de l’accès à la PPE, une surveillance accrue et une sensibilisation du public.

Pour assurer la viabilité à long terme des programmes et les étendre à de nouveaux territoires et pays, il a été essentiel de commencer à une petite échelle, d’avoir un effet catalyseur sur les programmes locaux au moyen de mesures de stimulation, de démontrer le succès des interventions et leur bon rapport coût/efficacité, et de veiller à la mobilisation des communautés.

Avec ses partenaires, la FAO, l’OIE et l’Alliance mondiale contre la rage (GARC: Global Alliance for the Control of Rabies), l’OMS élabore un plan d’action chiffré pour parvenir à zéro décès humain d’ici 2030. Ce plan couvre la politique, les interventions dans le secteur humain et animal, la sensibilisation, le plaidoyer, le renforcement des capacités et les ressources nécessaires pour éliminer la rage dans les pays où elle sévit toujours.

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