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Tuberculose

Aide-mémoire
Octobre 2016


Principaux faits

  • La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde.
  • En 2015, 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie et 1,8 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH). Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
  • Six pays totalisent 60% des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud.
  • En 2015, on estime que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 170 000 en sont morts (à l’exclusion de ceux ayant le VIH).
  • La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes VIH-positives: en 2015, 35% des décès de séropositifs ont été dus à la tuberculose.
  • À l’échelle mondiale, on estime qu’en 2015, 480 000 personnes ont développé une tuberculose multirésistante (tuberculose-MR).
  • L’incidence de la tuberculose a baissé en moyenne de 1,5% par an depuis 2000. Il faut accélérer la tendance pour parvenir à une réduction annuelle de 4% à 5% et atteindre les cibles fixées pour 2020 dans la Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose.
  • On estime que le diagnostic et le traitement de la tuberculose ont permis de sauver 49 millions de vies entre 2000 et 2015.
  • Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 fait partie des cibles pour la santé indiquées dans les objectifs de développement durable récemment adoptés.

La tuberculose est due à une bactérie (Mycobacterium tuberculosis) touchant le plus souvent les poumons. C’est une maladie que l’on peut éviter et soigner.

La tuberculose se transmet d’une personne à l’autre par voie aérienne. Quand une personne ayant une tuberculose pulmonaire tousse, éternue ou crache, elle projette des bacilles tuberculeux dans l’air. Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour s’infecter.

Environ un tiers de la population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, ce qui signifie que ces personnes ont été infectées par le bacille tuberculeux mais ne sont pas (encore) malades et ne peuvent pas transmettre la maladie.

Sur toute la durée de leur vie, les sujets infectés par le bacille tuberculeux ont un risque de 10% de développer la maladie. En revanche, le risque est beaucoup plus élevé pour ceux qui ont un système immunitaire déficient, comme les personnes vivant avec le VIH, en état de malnutrition ou ayant le diabète.

Lorsqu’une tuberculose évolutive apparaît, les symptômes (toux, fièvre, sueurs nocturnes ou perte de poids) peuvent rester bénins pendant de nombreux mois, ce qui peut entraîner un retard pour aller consulter et la transmission du bacille à d’autres. Un sujet ayant une tuberculose évolutive peut infecter 10 à 15 autres personnes par an lors de ses contacts proches. En l’absence de traitement, en moyenne 45% des sujets tuberculeux négatifs pour le VIH mourront, de même que pratiquement tous ceux qui sont aussi séropositifs.

Qui est le plus exposé au risque?

La tuberculose touche surtout les adultes pendant les années où ils sont le plus productifs, mais le risque existe pour toutes les tranches d’âges. On recense plus de 95% des cas et des décès dans les pays en développement.

Les sujets infectés ayant aussi le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de développer une tuberculose évolutive (voir ci-dessous la section sur la tuberculose et le VIH). Le risque est également plus élevé pour ceux qui souffrent d’autres affections affaiblissant le système immunitaire.

Un million d’enfants (âgés de 0 à 14 ans) ont développé la maladie et 170 000 (à l’exclusion des enfants ayant le VIH) en sont morts en 2015.

Le tabagisme augmente beaucoup le risque de tuberculose évolutive et de décès. Il intervient dans plus de 20% des cas de tuberculose dans le monde.

Impact mondial de la tuberculose

On l’observe dans toutes les régions du monde. En 2015, il y a eu le plus grand nombre de cas en Asie, avec 61% des nouveaux cas, suivie de l’Afrique, avec 26% des nouveaux cas.

En 2015, 87% des nouveaux cas se sont produits dans les 30 pays à forte charge de la tuberculose. Six pays ont totalisé 60% des nouveaux cas: Inde, Indonésie, Chine, Nigéria, Pakistan et Afrique du Sud. Les progrès mondiaux dépendent de ceux qui seront faits dans ces pays pour la prévention et les soins de cette maladie.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes courants de la tuberculose pulmonaire évolutive sont une toux accompagnée d’expectorations parfois teintées de sang, des douleurs thoraciques, un état de faiblesse, une perte de poids, de la fièvre et des sueurs nocturnes. Pour le diagnostic, de nombreux pays s’appuient toujours sur une méthode utilisée depuis longtemps, à savoir l’examen au microscope des expectorations. Des techniciens qualifiés recherchent au microscope la présence de bacilles tuberculeux dans des échantillons d’expectorations. Cette méthode permet de détecter la moitié des cas, mais pas les résistances aux médicaments.

Le recours au test rapide Xpert MTB/RIF® s’est beaucoup développé depuis 2010, date à laquelle l’OMS a recommandé son utilisation pour la première fois. Ce test permet de détecter à la fois la tuberculose et la résistance à la rifampicine, le médicament antituberculeux le plus important. Le diagnostic peut être posé en 2 heures et l’OMS recommande désormais cet essai comme test initial pour toute personne présentant des signes et symptômes de tuberculose. Plus d’une centaine de pays l’utilisent et 6,2 millions de cartouches ont été fournies dans le monde en 2015.

Le diagnostic de la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante (voir ci dessous la section sur la tuberculose multirésistante) de même que celui de la tuberculose associée au VIH peut être cher et compliqué. En 2016, l’OMS a recommandé 4 nouveaux tests de diagnostic, un test moléculaire rapide dans les centres de santé périphériques ne pouvant pas utiliser le Xpert MTB/RIF et 3 tests pour détecter les résistances aux médicaments antituberculeux de première et deuxième intention.

La tuberculose est particulièrement difficile à diagnostiquer chez l’enfant et, pour l’instant, seul l’essai Xpert MTB/RIF est disponible en général pour aider au diagnostic de la tuberculose pédiatrique.

Traitement

La tuberculose est une maladie que l’on peut soigner et guérir. Pour la tuberculose évolutive sensible aux médicaments, on administre un traitement standard de 6 mois associant 4 médicaments antituberculeux en l’accompagnant des informations, de la surveillance et d’une aide au patient assurées par un agent de santé ou un bénévole entraîné. Sans ce soutien, l’observance peut être difficile et la maladie peut se propager. On peut guérir l’immense majorité des cas si les médicaments sont fournis et pris correctement.

On estime que le diagnostic et le traitement de la tuberculose ont permis de sauver 49 millions de vies entre 2000 et 2015.

Tuberculose et VIH

Au moins un tiers des personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2015 étaient aussi infectées par le bacille tuberculeux. Les sujets infectés ayant également le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de développer une tuberculose évolutive que les autres.

La tuberculose et le VIH forment une association meurtrière, chacun accélérant l’évolution de l’autre. En 2015, environ 0,4 million de personnes sont mortes d’une tuberculose associée au VIH. Environ 35% des décès parmi les personnes vivant avec le VIH ont été dus à la tuberculose en 2015. En 2015, on estime qu’il y a eu 1,2 million de nouveaux cas de tuberculose chez des séropositifs pour le VIH, dont 71% vivaient en Afrique.

L’OMS recommande une approche réunissant 12 éléments pour des activités intégrées contre la tuberculose et le VIH, avec des actions pour la prévention et le traitement de l’infection et de la maladie, afin de réduire la mortalité.

Tuberculose multirésistante

On utilise les médicaments antituberculeux depuis des décennies et on a mis en évidence des souches résistantes à un ou plusieurs médicaments dans chaque pays étudié. La résistance apparaît quand les médicaments antituberculeux ne sont pas utilisés comme il faut, du fait de prescriptions incorrectes de la part des professionnels de la santé, de médicaments de mauvaises qualité ou des patients qui interrompent prématurément leur traitement.

La tuberculose multirésistante (tuberculose-MR) est une forme de la maladie due à un bacille ne réagissant pas à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux de première intention les plus efficaces. On peut néanmoins soigner et guérir la tuberculose-MR avec des médicaments de deuxième intention. Ces options thérapeutiques sont toutefois plus limitées et nécessitent une administration de longue durée (jusqu’à deux ans de traitement) de médicaments à la fois chers et toxiques.

Dans certains cas, une résistance plus sévère peut se développer. La tuberculose ultrarésistante (tuberculose-UR) est une forme encore plus grave de tuberculose-MR due à des bacilles ne répondant pas aux médicaments de deuxième intention les plus efficaces, laissant souvent les patients sans aucune autre option thérapeutique.

En 2015, environ 480 000 personnes ont eu une tuberculose-MR dans le monde. De plus, environ 100 000 personnes ont développé une résistance à la rifampicine (le médicament de première intention le plus efficace) et ont eu besoin d’un traitement pour la tuberculose-MR. Le fardeau de la tuberculose-MR pèse en grande partie sur trois pays, la Chine, la Fédération de Russie et l’Inde, représentant ensemble près de la moitié des cas dans le monde. En 2015, près de 9,5 % des cas de tuberculose-MR avaient en fait une tuberculose-UR.

Actuellement dans le monde, seulement 52% des cas de tuberculose-MR et 28% des cas de tuberculose-UR sont traités avec succès. En 2016, l’OMS a approuvé l’utilisation d’un protocole thérapeutique bref et standardisé pour les cas de tuberculose-MR qui n’ont pas des souches résistantes aux médicaments de deuxième intention. Ce schéma thérapeutique, d’une durée de 9 à 12 mois, est bien moins coûteux que le traitement classique, qui peut prendre jusqu’à 2 ans. On ne peut cependant pas l’administrer aux patients ayant une tuberculose-UR ou résistante aux antituberculeux de seconde intention; il faut alors leur prescrire un protocole thérapeutique long auquel on peut ajouter l’un des nouveaux médicaments (bédaquiline et délamanide).

L’OMS a également homologué en 2016 un test de diagnostic rapide pour identifier rapidement ces patients. Plus d’une vingtaine de pays en Afrique et en Asie ont commencé à prescrire les schémas thérapeutiques plus courts pour la tuberculose-MR. Fin 2015, 70 pays avaient introduit la bédaquiline et 39 le délamanide, pour tenter d’améliorer ainsi l’efficacité des traitements de la tuberculose-MR.

Action de l’OMS

L’OMS assure 6 fonctions essentielles dans la lutte contre la tuberculose:

  • Jouer un rôle directeur au niveau mondial sur les questions essentielles concernant la tuberculose.
  • Mettre au point des politiques, des stratégies et des normes reposant sur des données factuelles pour la prévention, les soins et la lutte contre la tuberculose, et suivre leur mise en œuvre.
  • Apporter un soutien technique à ses États Membres, jouer le rôle de catalyseur du changement, et mettre en place des capacités durables.
  • Suivre la situation mondiale en matière de tuberculose et évaluer les progrès accomplis dans les soins de la maladie, la lutte contre celle-ci et son financement.
  • Concevoir le programme de recherche contre la tuberculose et stimuler la production, la traduction et la diffusion des connaissances dignes d’intérêt.
  • Faciliter la constitution de partenariats pour agir contre la tuberculose et participer à ceux-ci.

La Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose, adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2014 est un modèle à suivre par les pays pour mettre un terme à l’épidémie de tuberculose en réduisant le nombre des décès, l’incidence et en éliminant les dépenses catastrophiques à la charge des familles. Elle décrit des cibles au niveau de l’impact mondial: baisse du nombre des décès de 90% et du nombre des nouveaux cas de 80% entre 2015 et 2030 et élimination des dépenses catastrophiques à la charge des familles.

Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 figure dans les cibles sanitaires indiquées dans les objectifs de développement durables récemment adoptés. L’OMS a franchi un pas de plus en définissant pour 2035 la cible de réduire de 95% le nombre de décès par tuberculose et de 90% le taux d’incidence de la maladie, pour revenir à des chiffres similaires à ceux que l’on observe aujourd’hui dans les pays à faible incidence de tuberculose.

La stratégie décrit trois piliers à mettre en place pour mettre fin efficacement à l’épidémie.

  • Pilier 1: soins et prévention intégrés, centrés sur le patient;
  • Pilier 2: politiques audacieuses et systèmes de soutien;
  • Pilier 3: intensifier la recherche et l’innovation.

Son succès dépendra de l’application par les pays des 4 principes essentiels qui suivent, lorsqu’ils mettront en œuvre les interventions décrites pour chaque pilier:

  • tutelle des pouvoirs publics, obligation de rendre des comptes, suivi et évaluation;
  • solide coalition avec les organisations de la société civile et les communautés;
  • protection et promotion des droits de l’homme, éthique et équité;
  • adaptation de la stratégie et des cibles dans les pays, avec une collaboration mondiale.