Choléra

Le choléra est une infection intestinale aiguë due à une bactérie, Vibrio cholerae, qui se transmet par voie directe fécale-orale ou par l’ingestion d’eau et d’aliments contaminés. La forme la plus grave de la maladie se caractérise par l’apparition soudaine d’une diarrhée aqueuse aiguë qui peut entraîner une déshydratation sévère et une insuffisance rénale mortelles. La période d’incubation très courte
–de deux heures à cinq jours– accroît le risque de flambées explosives car le nombre de cas peut augmenter très rapidement.

Environ 75 % des sujets contaminés ne présentent pas de symptômes, mais le vibrion reste présent dans les selles pendant sept à quatorze jours; il est évacué dans l’environnement, où il peut contaminer d’autres personnes. Le choléra est une maladie très virulente qui touche les enfants et les adultes. Contrairement à d’autres maladies diarrhéiques, elle peut emporter un adulte bien portant en quelques heures. Le risque de décès est plus important chez les sujets immunodéprimés comme les enfants malnutris ou les porteurs du VIH.

Historique

Au XIX ^e siècle, le choléra s’est propagé à plusieurs reprises de son réservoir d’origine dans le delta du Gange, en Inde, au reste du monde, avant de se cantonner dans le Sud de l’Asie. Les six pandémies observées ont fait des millions de morts en Europe, en Afrique et dans les Amériques. La septième pandémie, qui sévit encore aujourd’hui, a commencé en 1961 dans le sud de l’Asie et a gagné l’Afrique en 1971 et les Amériques en 1991. La maladie est désormais endémique dans de nombreux pays et il est impossible actuellement d’éliminer l’agent pathogène dans l’environnement.

Deux sérogroupes de V. cholerae, les sérogroupes 01 et 0139, peuvent causer des flambées épidémiques. Les principaux réservoirs sont l’homme et les milieux aquatiques propices à la prolifération d’algues (plancton) comme l’eau saumâtre et les estuaires. De récentes études indiquent que le réchauffement climatique pourrait créer un environnement favorable à V. cholerae et augmenter la fréquence de la maladie dans les zones vulnérables. La plupart des flambées épidémiques sont dues au sérogroupe 01. Le sérogroupe 0139, mis en évidence pour la première fois en 1992 au Bangladesh, possède les mêmes facteurs de virulence que le 01 et le tableau clinique est similaire. Le vibrion 0139 n’a actuellement été signalé qu’en Asie du Sud-Est et en Asie de l’Est, mais on ignore encore s’il s’étendra à d’autres régions. Il est recommandé d’exercer une surveillance épidémiologique attentive, voire de la renforcer. D’autres souches que les vibrions 01 et 0139 peuvent provoquer une diarrhée modérée, mais pas d’épidémies.

Facteurs de risque et populations vulnérables

Le choléra est principalement transmis par l'eau et les aliments contaminés et il est en rapport étroit avec une mauvaise gestion de l’environnement. L’absence ou le manque d’eau propre, l’insuffisance du système d’assainissement et un milieu peu salubre en général, sont les principaux facteurs de propagation de la maladie. Les zones à risque sont généralement les taudis périurbains, où il n’y a pas d’infrastructures de base, ainsi que les camps de réfugiés et de personnes déplacées, où les conditions minimum de propreté de l’eau et de salubrité ne sont pas réunies. L’idée que les épidémies de choléra sont causées par les cadavres des victimes de catastrophes naturelles ou d’origine humaine est fausse, mais les rumeurs et les réactions de panique sont fréquentes après une catastrophe. En revanche, il est vrai que les conséquences des catastrophes – perturbations des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement ou déplacements massifs de population vers des camps mal équipés et surpeuplés – peuvent augmenter le risque de transmission une fois que l’agent pathogène est présent.

Depuis 2005, on note une recrudescence du choléra parallèlement à l’accroissement constant des populations vulnérables qui vivent dans de mauvaises conditions d’hygiène. Le choléra reste une menace pour la santé publique à l’échelle mondiale et l’un des principaux indicateurs du développement social. La maladie n’est plus un problème dans les pays où les conditions d’hygiène sont correctes, mais elle demeure une menace dans presque tous les pays en développement. En 2006, le nombre de cas signalés à l’OMS a considérablement augmenté, jusqu’à atteindre les chiffres de la fin des années 90. Au total, 236 896 cas, dont 6311 mortels, ont été notifiés dans 52 pays, soit une augmentation de 79 % par rapport à 2005. Cette recrudescence résulte de plusieurs grandes flambées dans des pays où aucun cas n’avait été signalé depuis des années. On estime qu’une petite proportion des cas seulement – moins de 10 % – est déclarée à l’OMS. La charge réelle de la maladie est donc très sous-estimée.

Prévention et maîtrise des épidémies de choléra

Quand la maladie survient, 80 % des épisodes sont bénins ou de gravité modérée et 10 % à 20 % des malades présentent une diarrhée aqueuse grave avec des signes de déshydratation. Si elle n’est pas soignée, pas moins d’un cas sur deux décède. Si elle est correctement prise en charge, le taux de létalité reste normalement inférieur à 1 %.

Les mesures de prévention du choléra n’ont guère changé depuis plusieurs dizaines d’années et consistent essentiellement à mettre de l’eau propre et un système d’assainissement correct à la disposition des populations à risque. L’éducation pour la santé et une bonne hygiène alimentaire sont elles aussi importantes. Il faut notamment apprendre aux gens à se laver les mains systématiquement. Une fois qu’une flambée s’est déclarée, la stratégie habituelle consiste à réduire la mortalité en mettant rapidement le traitement à disposition et en endiguant la propagation de la maladie.

La majorité des cas –jusqu’à 80 %– peuvent être traités de façon satisfaisante par l’administration d’une solution de sels de réhydratation orale (sachets standards OMS/UNICEF). En cas de déshydratation prononcée, on administre une solution intraveineuse (Ringer lactate de préférence). Dans les cas graves, un antibiotique efficace peut réduire le volume et la durée de la diarrhée et la période d’excrétion du vibrion. Un traitement communautaire systématique aux antibiotiques ou une chimioprophylaxie de masse n'est d’aucune utilité contre la propagation du choléra et risque d’augmenter la résistance aux antimicrobiens. Afin que les malades puissent être rapidement soignés, il faut, dans la mesure du possible, créer des centres de traitement au sein des populations touchées.

L’approvisionnement en eau propre et l’assainissement posent des difficultés énormes mais ils sont indispensables pour limiter les conséquences des flambées de choléra. Les méthodes de lutte recommandées, dont la prise en charge standardisée, ont fait leurs preuves et permettent de réduire le taux de létalité. Il est indispensable d’avoir des données de surveillance complètes pour orienter les interventions et les adapter à la situation. De plus, la lutte anticholérique n’est pas l’affaire du secteur de la santé seulement. Les secteurs de l’eau, de l’assainissement, de l’éducation et de la communication, entre autres, sont eux aussi concernés. Pour faire face à une éventuelle flambée de choléra, il faut adopter une approche globale pluridisciplinaire.

Vaccin anticholérique oral

L’OMS n’a jamais recommandé le vaccin anticholérique administré par voie parentérale en raison de la faible protection qu’il confère et de la fréquence des réactions indésirables graves. Le vaccin oral homologué au niveau international qui est actuellement commercialisé convient pour les voyageurs. Sûr et efficace (efficacité de 85 % à 90 % après six mois dans toutes les tranches d’âge et de 62 % chez les adultes au bout d’un an), il est destiné aux sujets de plus de deux ans. Il est administré en deux doses à dix ou quinze jours d’intervalle dans 150 ml d’eau propre. Son utilisation à des fins de santé publique dans le cadre de campagnes de masse est relativement récente. Ces dernières années, plusieurs campagnes de vaccination ont été menées avec le concours de l’OMS. En 2006, l’OMS a publié des recommandations officielles pour l’utilisation du vaccin oral dans les situations d’urgence complexes.

Voyages et commerce

Aucun pays n’exige plus aujourd’hui un certificat de vaccination anticholérique comme condition d’entrée sur son territoire et le certificat international de vaccination ne prévoit plus l’espace qui était réservé à cette vaccination.

L’expérience montre clairement que les mesures de quarantaine et les embargos sur la circulation des personnes et des marchandises, en particulier des produits alimentaires, sont inutiles. L'OMS n'a pas pour l'instant d'informations établissant que les aliments importés de pays touchés aient provoqué des flambées de choléra dans les pays importateurs. Les cas isolés associés à l'importation d'aliments sont survenus pour des produits qui avaient été amenés à titre privé par des voyageurs internationaux. On peut en conclure que les aliments produits selon de bonnes pratiques de fabrication, n'entraînent qu'un risque négligeable de transmission du choléra. L’OMS estime par conséquent que les restrictions à l’importation ne se justifient pas si elles sont fondées sur le seul fait que le choléra est épidémique ou endémique dans un pays.

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