Méningite à méningocoques

Généralités

La méningite est une infection des méninges, les minces lames de tissu entourant le cerveau et la moelle épinière. Plusieurs bactéries sont responsables des méningites, mais Neisseria meningitidis est l’une des plus importantes parce qu’elle peut être à l’origine d’épidémies. La méningococcie a été décrite pour la première fois en 1805 à l’occasion d’une flambée qui a sévit à Genève (Suisse). L’agent responsable, à savoir Neisseria meningitidis (le méningocoque) a été identifié en 1887.

On a recensé 12 sous-types ou sérogroupes de N. meningitidis, dont 4 sont connus pour provoquer des épidémies (N. meningitidis A, B, C et W135). La pathogénicité, l’immunogénicité et le potentiel épidémique varient d’un sérogroupe à l’autre et c’est pourquoi l’identification du sérogroupe responsable d’un cas sporadique est capitale pour enrayer une éventuelle épidémie.

Mode de transmission de la maladie

La transmission bactérienne s’opère de personne à personne par les gouttelettes de sécrétions respiratoires ou pharyngées. Un contact étroit et prolongé (baiser, éternuement et toux, vie en collectivité (soldats, étudiants), mise en commun des couverts ou des verres, etc.) favorise la propagation de la maladie. La période d’incubation se situe entre 2 et 10 jours et est en moyenne de 4 jours.

N. meningitidis ne s’attaque qu’à l’homme ; il n’y a pas de réservoir animal. Ces bactéries peuvent être présentes dans le pharynx et, pour des raisons pas encore complètement élucidées, submergent parfois les défenses de l’organisme, permettant ainsi à l’infection de se propager dans la circulation sanguine et d’atteindre le cerveau. On estime qu’entre 10 et 25 % des gens sont porteurs de N. meningitidis en temps normal, mais bien évidemment le taux de portage peut être beaucoup plus important en cas d’épidémie.

Caractéristiques de la maladie

Les symptômes les plus fréquents sont les suivants : raideur de la nuque, fièvre élevée, photophobie, état confusionnel, céphalées et vomissements. Même lorsque l’on diagnostique la maladie très tôt et qu’un traitement approprié est institué, 5 à 10 % des malades décèdent, habituellement dans les 24 à 48 heures suivant l’apparition des symptômes. La méningite bactérienne peut entraîner des lésions cérébrales, une surdité partielle ou des troubles de l’apprentissage chez 10 à 20 % des survivants. La septicémie méningococcique est une forme plus rare mais plus grave (souvent mortelle) de méningococcie caractérisée par un rash hémorragique et un collapsus circulatoire rapide.

Diagnostic

Le tableau clinique et une ponction lombaire montrant un liquide céphalorachidien (LCR) purulent permettent de poser un diagnostic présumé de méningite à méningocoques ; parfois, des bactéries sont visibles à l’examen microscopique du (LCR). Le diagnostic est confirmé par la mise en culture des prélèvements de (LCR) ou par des hémocultures. Des tests de laboratoire plus spécialisés sont nécessaires pour identifier les sérogroupes et établir des antibiogrammes.

Traitement

La méningococcie peut être mortelle et doit toujours être considérée comme une urgence médicale. L’admission à l’hôpital ou dans un centre de santé est nécessaire. Il est inutile d’isoler les malades. Le traitement antimicrobien doit être démarré dès que la ponction lombaire a été pratiquée (s’il est institué avant, il peut être difficile de cultiver les bactéries et donc de confirmer le diagnostic).

On peut utiliser toute une série d’antibiotiques pour le traitement, notamment la pénicilline, l’ampicilline, le chloramphénicol et la ceftriaxone. En Afrique, en cas d’épidémie, le chloramphénicol huileux est le médicament de choix dans les régions disposant d’un nombre limité de centres de santé, parce qu’on a montré qu’une dose unique de cette formulation à action prolongée était efficace.

Epidémiologie de la méningite à méningocoques : elle touche qui et où

La méningite à méningocoques apparaît sporadiquement dans le monde entier sous forme de petits groupes de cas, montre des variations saisonnières et représente une proportion variable des méningites bactériennes endémiques. Dans les régions tempérées, le nombre de cas augmente en hiver et au printemps. Les sérogroupes B et C représentent à eux deux la grande majorité des cas notifiés en Europe et dans les Amériques. Plusieurs flambées locales dues à N. meningitidis sérogroupe C ont été signalées au Canada et aux Etats-Unis d’Amérique (1992-1993), ainsi qu’en Espagne (1995-1997). En 10 ans, l’activité de la méningite à méningocoques a surtout progressé en Nouvelle-Zélande où il se produit en moyenne 500 cas par an. La plupart de ces cas sont aujourd’hui dus au sérogroupe B.

Les grandes épidémies africaines sont associées aux sérogroupes A et C et en Asie, la méningococcie est habituellement due au sérogroupe A. En dehors de l’Afrique, seule la Mongolie a signalé une grande épidémie ces dernières années (1994-1995).

Tout porte à croire que le sérogroupe W135 est associé à des flambées d’une ampleur considérable. En 2000 et 2001, plusieurs centaines de personnes effectuant le pèlerinage du Hadj en Arabie saoudite ont été infectées par N. meningitidis W135. En 2002, le W135 est apparu au Burkina Faso, frappant 13 000 personnes, dont 1500 sont décédées.

La ceinture africaine de la méningite

La méningococcie frappe le plus lourdement l’Afrique subsaharienne, connue pour être la « ceinture de la méningite », une zone s’étendant du Sénégal à l’ouest jusqu’à l’Ethiopie, à l’est, dont la population totale estimée est de 300 millions d’habitants. Cette zone d’hyperendémie est caractérisée par un climat et des habitudes sociales particuliers. Au cours de la saison sèche, entre décembre et juin, à cause des vents chargés de poussières et des infections des voies respiratoires supérieures contractées à cause des nuits froides, l’immunité locale du pharynx est diminuée, augmentant ainsi le risque de méningite. Par ailleurs, la transmission de N. meningitidis est favorisée par un habitat familial surpeuplé et les grands déplacements de population engendrés par les pèlerinages et les marchés traditionnels régionaux. Cette conjonction de facteurs explique les grandes épidémies qui se produisent au cours de cette saison dans la ceinture de la méningite. Du fait de l’immunité collective (qui fait que la transmission est bloquée lorsqu’un pourcentage critique de la population a été vacciné, et que la protection est ainsi étendue aux personnes non vaccinées), ces épidémies se produisent sur un mode cyclique. N. meningitidis A, C et W135 constituent aujourd’hui les principaux sérogroupes impliqués dans l’activité de la méningite à méningocoques en Afrique.

Dans les grandes épidémies africaines, les taux d’atteinte se situent entre 100 et 800 pour 100 000 habitants, mais certaines communautés ont rapporté des taux pouvant atteindre 1000 pour 100 000. Tandis que, pour la forme endémique de la maladie, les taux d’atteinte les plus élevés s’observent chez le jeune enfant, au cours des épidémies, les enfants plus âgés, les adolescents et les jeunes adultes sont également touchés.

En 1996, l’Afrique a été frappée par la flambée de méningite épidémique la plus importante jamais enregistrée, avec plus de 250 000 cas et 25 000 décès. Entre cette épidémie et 2002, 223 000 nouveaux cas de méningite à méningocoques ont été notifiés à l’Organisation mondiale de la Santé. Les pays les plus touchés ont été le Burkina Faso, le Tchad, l’Ethiopie et le Niger ; en 2002, les flambées survenues au Burkina Faso, en Ethiopie et au Niger ont été responsables de près de 65 % du total des cas notifiés sur le continent africain. De plus, la ceinture de la méningite semble s’étendre vers le sud. En 2002, la région des Grands Lacs a été touchée par des flambées survenues dans des villages et des camps de réfugiés et ayant provoqué plus de 2200 cas, dont 200 décès.

Prévention

On dispose de plusieurs vaccins pour prévenir cette maladie. Les vaccins polyosidiques, qui sont disponibles depuis plus de 30 ans, existent sous forme de diverses associations contre les sérogroupes A, C, Y, W135. Un vaccin conjugué monovalent contre le sérogroupe C a récemment été homologué dans les pays développés pour les enfants et les adolescents. Ce vaccin est immunogène, en particulier chez l’enfant de moins de 2 ans, alors que les vaccins polyosidiques ne le sont pas. Tous ces vaccins se sont avérés sûrs et efficaces et n’avoir que des effets secondaires rares et bénins. Ils ne confèrent pas une protection suffisante dans les 10 à 14 jours suivant l’injection.

La vaccination est employée dans les situations suivantes :

• Vaccination systématique : La vaccination de masse préventive systématique a été essayée et ses effets ont été abondamment discutés. L’Arabie saoudite, par exemple, offre une vaccination systématique à l’ensemble de sa population. Le Soudan et d’autres pays vaccinent systématiquement les enfants d’âge scolaire. La vaccination préventive peut être utilisée pour protéger les sujets à risque (par exemple voyageurs, militaires, pélerins).
• Protection des proches : Lorsqu’un cas sporadique se produit, les proches doivent être protégés par un vaccin et une chimioprophylaxie antibiotique afin de couvrir le laps de temps s’écoulant entre la vaccination et la protection (voir ci-dessus). Les antibiotiques utilisés à titre prophylactique sont la rifampicine, la minocycline, la spiramycine, la ciprofloxacine et la ceftriaxone.
• Vaccination en cas d’épidémie : Dans la ceinture africaine de la méningite, on fait appel à une surveillance épidémiologique renforcée et à une prise en charge rapide des cas au moyen du chloramphénicol huileux pour lutter contre les épidémies. La vaccination systématique n’est pas possible avec les vaccins dont on dispose actuellement, car les vaccins polyosidiques ne confèrent une protection que chez les enfants agés de trois à cinq ans et ne peuvent être utilisés chez ceux de moins de 2 ans, qui ne peuvent fabriquer des anticorps. En outre, même avec une couverture à grande échelle par les vaccins actuels, on ne parvient pas à obtenir une « immunité collective » suffisante. C’est pourquoi, la recommandation actuelle de l’OMS pour lutter contre les flambées est de procéder à une vaccination de masse dans tous les districts en phase épidémique, ainsi que dans les districts voisins qui sont en phase d’alerte. On estime qu’une campagne de vaccination de masse mise en oeuvre rapidement permet d’éviter 70 % des cas.
• Emergence du W135 : Le vaccin bivalent AC est communément utilisé en Afrique, mais l’émergence de N. meningitidis W135 en tant que souche épidémique implique que l’on révise cette stratégie de lutte. Il existe un vaccin polyosidique tétravalent ACYW135, mais son prix élevé et sa disponibilité limitée restreignent son usage dans le contexte africain. En 2003, l’OMS est parvenue à un accord avec un fabricant qui s’est engagé à produire un vaccin polyosidique d’un prix abordable destiné à l’Afrique, vaccin qui conférerait une protection contre les souches A, C et W135.

Stratégie de l’OMS

L’OMS met en avant une stratégie s’articulant autour de deux axes : la préparation aux épidémies et la riposte aux épidémies. La préparation se concentre sur la surveillance, depuis le dépistage des cas et leur étude jusqu’à la confirmation au laboratoire. Cela suppose de renforcer les moyens de surveillance et les capacités d’analyse des laboratoire afin de déceler précocement les épidémies, de mettre en place des stocks nationaux et régionaux de vaccins et d’élaborer des plans nationaux de gestion des épidémies, ou de les mettre à jour (y compris la préparation, l’urgence et la riposte). L’OMS fournit régulièrement un appui technique sur le terrain dans les pays faisant face à des épidémies.

A la suite des grandes flambées survenues en Afrique en 1995-1996, l’OMS a joué un rôle important dans la mise en place du Groupe international de Coordination (GIC) sur l’Approvisionnement en Vaccin antiméningococcique, afin de veiller à ce que l’accès aux vaccins, au matériel d’injection et au chloramphénicol huileux soit rapide et équitable et à ce que ces derniers soient utilisés à bon escient lorsque les stocks sont limités. Le GIC est constitué de représentants d’institutions des Nations Unies, notamment de l’OMS, d’organisations non gouvernementales, de partenaires techniques et du secteur privé.

L’OMS s’est engagée à éliminer la méningococcie en tant que problème de santé publique et à veiller à ce que les services de santé habituels luttent contre les cas sporadiques le plus rapidement possible. Seul un vaccin amélioré permettra d’atteindre cet objectif. L’OMS appuie la mise au point d’un tel vaccin.

information sanitaire destinée aux voyageurs

Il est conseillé aux voyageurs se rendant dans des régions touchées par des flambées de méningococcie d’être vaccinés. Concernant les pèlerinages du Hadj et de l’Omra, l’Arabie saoudite exige des visiteurs qu’ils se fassent vacciner par un vaccin tétravalent (A, C, Y, W135) au moins 10 jours avant leur arrivée dans le pays. (Réf. : OMS, Voyages internationaux et santé. Vaccinations exigées et conseils d’hygiène.)

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