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Nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (nv-MCJ)

Aide-mémoire N°180

La nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (nv-MCJ) est une pathologie neurodégénérative humaine rare et mortelle. Comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), elle se classe dans les encéphalopathies spongiformes transmissibles (EST) en raison de la dégénérescence spongiforme caractéristique de l’encéphale qu’elle entraîne et de sa transmissibilité. La nv-MCJ est une nouvelle maladie que l’on a décrite pour la première fois en mars 1996.

Avant l’identification de la nv-MCJ, on ne connaissait que trois formes de MCJ. La forme sporadique, d’origine inconnue, survient dans le monde au taux d’environ un cas par million d’habitants et compte pour 85 à 90 % des cas de MCJ. On associe la forme familiale à une mutation génétique et elle est responsable de 5 à 10 % des cas. Enfin, la forme iatrogène résulte de la transmission accidentelle de l’agent causal par des instruments de chirurgie contaminés, par la greffe de cornée ou de dure-mère ou par l’administration d’hormones de croissance obtenues à partir d’hypophyses humaines. Moins de 5 % des cas de MCJ sont d’origine iatrogène.

Contrairement aux formes classiques, la nv-MCJ touche de jeunes patients (âge moyen de 29 ans, contre 65 ans), a une évolution plus longue (médiane de 14 mois au lieu de 4,5 mois) et elle s’associe fortement à l’exposition, sans doute par l’alimentation, à une EST du bétail appelée encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).

Nombre total de cas

D’octobre 1996 à novembre 2002, 129 cas de nv-MCJ ont été notifiés au Royaume-Uni, six en France et un dans chacun des pays suivants : République d’Irlande, Canada, Etats-Unis d'Amérique et Italie. Nous ne disposons pas actuellement d’informations suffisantes pour pouvoir prédire avec certitude le nombre de cas de nv-MCJ à l’avenir.

Epidémiologie

  • La première personne ayant manifesté les symptômes de ce qui s’est ensuite avéré la nv-MCJ est tombée malade en janvier 1994. La plupart des sujets ayant développé cette pathologie ont vécu au Royaume-Uni. Certains des patients avaient habité depuis longtemps au Pays de Galles, en Ecosse ou en Irlande du Nord.
  • Au début du mois de novembre 2002, le service de surveillance de la MCJ au Royaume-Uni avait rapporté 129 cas de nv-MCJ, dont 93 cas confirmés et 24 cas probables. Il y a en outre 12 cas de forte suspicion, mais le diagnostic n’a pas pu encore être définitivement confirmé par l’autopsie.
  • Certains de ces patients ont donné du sang. Toutefois, il n’a jamais été établi à ce jour qu’un receveur de ce sang ait développé la nv-MCJ et les études sur la possibilité de transmission par les transfusions sanguines se poursuivent. Le Royaume-Uni ne s’approvisionne plus en plasma auprès de ses habitants et, à titre de précaution supplémentaire, il a instauré l’élimination des leucocytes dans le sang transfusé. Certains pays ont interdit les dons de sang provenant de personnes ayant séjourné dans les pays connaissant un risque élevé d’ESB. L’OMS prévient que les restrictions de ce type n’améliorent pas forcément la sécurité transfusionnelle, notamment dans les pays qui n’ont pas encore pu prendre de mesures contre des facteurs de risque bien connus, tels que le VIH ou les virus des hépatites B et C.

Symptomatologie

Au début de la maladie, les patients souffrent généralement de symptômes psychiatriques qui, la plupart du temps, se présentent sous la forme d’une dépression ou, moins souvent, comme une psychose de type schizophrénique. Des symptômes sensoriels inhabituels, comme la sensation d’avoir la peau « poisseuse », ont été ressentis dans la moitié des cas au début de la maladie. Les signes neurologiques, notamment l’ataxie (manque d’équilibre), la difficulté de la marche et les mouvements involontaires se développent à mesure que la maladie progresse et, au moment du décès, les sujets deviennent totalement immobiles et muets.

Diagnostic

  • Le tableau clinique, la nature évolutive du mal et l’impossibilité de poser un autre diagnostic caractérisent la nv-MCJ.
  • On ne dispose d’aucun test diagnostic totalement fiable avant l’apparition des symptômes cliniques. Néanmoins, les examens en résonance magnétique (IRM), la biopsie des amygdales et les tests sur le liquide céphalo-rachidien (LCR) pourraient s’avérer utiles.
  • Le tracé des ondes observées à l’électroencéphalogramme (EEG) s’est révélé anormal chez la plupart des patients atteints de la nv-MCJ, sans pour autant prendre l’aspect caractéristique de la MCJ sporadique.
  • Seul l’examen anatomopathologique du cerveau permet actuellement de confirmer le diagnostic de la nv-MCJ. L’aspect caractéristique est celui d’agrégats microscopiques multiples et anormaux entourés de trous, évoquant une marguerite et désignés par le terme de « plaques florides ».

Origine probable

  • On associe fortement la nv-MCJ à une exposition à l’agent de l’ESB. Cette dernière est une encéphalopathie spongiforme transmissible (EST) des bovins que l’on a signalée pour la première fois au Royaume-Uni en 1986. Depuis lors, 181 376 cas ont été notifiés dans ce pays. Le nombre des notifications a commencé à diminuer en 1992 et cette tendance s’est poursuivie chaque année. En 2002, le Royaume-Uni n'a notifié que 755 cas d'ESB et les 21 autres pays 891 au total.
  • Les aliments d’origine bovine représentent la source d’exposition la plus probable, bien que les tissus infectieux se limitent principalement à la cervelle et à la moelle épinière des animaux âgés de plus de deux ans et cliniquement malades.
  • Depuis 1989, date de la notification du premier cas d’ESB en dehors du Royaume-Uni, des cas en nombre relativement faible (3 679 au total) ont été aussi signalés dans des troupeaux indigènes en Autriche, en Allemagne, en Belgique, au Danemark, en Espagne, en Finlande, en France, en Grèce, en République d’Irlande, en Israël, en Italie, au Japon, au Liechtenstein, au Luxembourg, aux Pays-Bas, en Pologne, au Portugal, en République tchèque, en Slovaquie, en Slovénie et en Suisse.
  • Toutefois, tous les cas, sauf 206, ont été notifiés par six pays : l’Allemagne, l’Espagne, la France, la République d’Irlande, le Portugal et la Suisse. Depuis la mise en place de programmes de dépistage de l’ESB chez les animaux morts ou abattus, douze pays ont découvert leurs premiers cas indigènes (Allemagne, Autriche, Espagne, Finlande, Grèce, Israël, Italie, Japon, Pologne, République tchèque, Slovaquie, Slovénie).
  • On a également signalé des cas en petit nombre au Canada, dans les îles Falkland (Malouines), en Italie et à Oman, mais seulement chez des animaux importés du Royaume-Uni. L’Office international des Epizooties (OIE) notifie ces cas sur son site Internet :World Organisation for Animal Health (OIE)
  • La nature de l’agent des EST fait encore l’objet d’études et de discussions. Selon la théorie du prion, il se composerait en grande partie, sinon en totalité, d’une protéine capable de se répliquer et appelée prion. Selon une autre théorie, l’agent serait de type viral et posséderait des acides nucléiques porteurs d’informations génétiques. Bien que les faits observés au cours des dix dernières années plaident fortement en faveur de la théorie du prion, la nature virale expliquerait plus facilement la capacité de l’agent à générer de multiples souches.

Preuves du lien entre la nv-MCJ et l’ESB

  • L’hypothèse du lien entre la nv-MCJ et l’ESB a été tout d’abord évoquée à cause de l’association temporelle et géographique entre les deux EST. Des arguments plus récents plaident pour l’existence de ce lien comme l’identification de manifestations pathologiques semblables à la nv-MCJ dans les cerveaux de macaques auxquels on avait inoculé l’ESB.
  • La démonstration que la nv-MCJ s’associe à un marqueur moléculaire qui la distingue des autres formes de MCJ et ressemble à celui observé dans l’ESB transmise à nombre d’autres espèces animales, est un argument qui renforce encore cette hypothèse. Les études sur la répartition de l’agent infectieux dans les encéphales de souris artificiellement infectées avec des tissus provenant d’êtres humains atteints de nv-MCJ et de bovins atteints d’ESB établissent des profils quasiment identiques.
  • L’argument le plus récent et le plus solide provient d’études qui montrent que les caractéristiques de la transmission de l’ESB et de la nv-MCJ chez la souris de laboratoire sont pratiquement identiques, ce qui plaide fortement en faveur d’un seul et même agent causal.
  • La surveillance intensive pratiquée dans 17 pays européens a confirmé la forte incidence de la nv-MCJ au Royaume-Uni, pays ayant connu potentiellement la plus forte exposition à l’ESB. La France (avec six cas notifiés) importait des quantités relativement importantes de produits bovins du Royaume-Uni. Le seul cas de la République d’Irlande vivait au Royaume-Uni. Le Canada et les Etats-Unis d'Amérique (qui ont connu une exposition potentielle extrêmement faible) ont chacun confirmé leur cas notifié de nv-MCJ et l’ont attribué à une exposition lorsqu’ils habitaient au Royaume-Uni.
  • En revanche, le cas italien n’a pas vécu au Royaume-Uni. Pour connaître l’opinion définitive du Comité d’orientation scientifique de l’Union Européenne sur le Risque géographique de l’ESB, on consultera le lien en bas de page.
  • En conclusion, l’exposition à l’agent de l’ESB constitue la cause la plus probable de la nv-MCJ, le plus vraisemblablement par contamination des aliments par des tissus de système nerveux central provenant de bovins atteints.

Autres EST humaines

On trouve dans les autres EST humaines le kuru, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, dont on pense qu’il se transmet lors de la manipulation du cerveau des personnes décédées au cours des rites funéraires, le syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS — survenant chez des personnes ayant apparemment des prédispositions héréditaires) et l’insomnie sporadique fatale familiale. La MCJ est la plus courante des EST humaines et c’est aussi celle qu’on confond le plus couramment avec la nv-MCJ.

Mesures prises pour protéger la santé publique

A cause de la forte suspicion d’un lien entre la nv-MCJ et l’ESB, les autorités britanniques ont rendu obligatoire la déclaration de l’ESB en juin 1988. Peu après, elles ont instauré l’interdiction légale de nourrir tout ruminant avec des protéines dérivées d’autres ruminants (bovins, moutons ou chèvres par exemple). L’introduction dans la chaîne alimentaire des abats de bovins considérés comme posant un risque potentiel pour l’homme a également été interdite au Royaume-Uni en 1989 et la liste de ces abats a été révisée et allongée à plusieurs reprises en fonction des nouvelles informations connues. Dans les autres pays, y compris en Europe, les mesures prises, leur date et leur degré d’application varient d’un pays à l’autre.

L’action de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)

  • Depuis 1991, l’OMS a organisé onze consultations scientifiques sur les questions relatives aux EST humaines et animales. Ces réunions ont abouti à des recommandations de portée générale destinées à protéger la santé de l’homme et de l’animal.
  • En 2001, l’OMS, la FAO et l’OIE ont organisé une consultation technique mixte sur l’ESB : santé publique, santé vétérinaire et commerce.
  • Les populations en dehors de l’Europe pouvant elles aussi être exposées à l’agent de l’ESB, il a été recommandé que, pour vérifier le nombre et la répartition des cas dans le futur, la surveillance de la MCJ et de ses variantes soit étendue à l’ensemble du monde.
  • De 1997 à 2000, l’OMS a organisé dans le monde une série de formations, notamment dans les pays en développement, dans le but d’aider chaque pays à établir une surveillance nationale de la MCJ et de ses variantes. Le premier atelier, pour les pays d’Afrique de l’Ouest, a eu lieu à Dakar (Sénégal) en juin 1997. D’autres ateliers se sont tenus à Bangkok, pour les pays de l’Asie du Sud-Est (octobre 1997), au Caire, pour les pays d’Afrique du Nord (février 1998), en Chine pour les pays du Pacifique occidental (juillet 1999). Un autre a eu lieu pour les pays de l’Europe centrale et orientale en mai 2000.
  • L’OMS a révisé ses directives de formation pour la surveillance et donne des définitions de cas reconnues dans le monde entier pour toutes les formes d’EST humaines.

Recommandations de l’OMS

  • Pour protéger la santé humaine, l’OMS fait les recommandations suivantes : Aucune partie ou produit d’un animal ayant montré des signes d’EST ne doit entrer dans la chaîne alimentaire (de l’homme ou de l’animal) ;
  • Les pays ne doivent pas permettre que les tissus susceptibles de renfermer l’agent de l’ESB entrent dans la chaîne alimentaire (que ce soit de l’homme ou de l’animal) ;
  • Tous les pays doivent interdire l’utilisation des tissus de ruminants dans l’alimentation d’autres ruminants.
  • Il existe un risque de transmission des agents des EST animales par les vaccins humains ou vétérinaires préparés sur du matériel bovin. L’industrie pharmaceutique devrait de préférence éviter d’utiliser du matériel bovin ou du matériel provenant d’autres espèces animales chez lesquelles des EST surviennent naturellement. S’il est absolument nécessaire, le matériel bovin doit provenir de pays qui ont mis en place un système de surveillance de l’ESB et qui notifient zéro cas ou seulement des cas sporadiques d’ESB. Ces précautions s’appliquent également à la préparation des produits cosmétiques.
  • En 1999, toutes les informations connues sur un certain nombre d’EST animales ont été examinées pour essayer d’anticiper toute nouvelle menace d’EST. Cet examen a abouti aux recommandations de principe suivantes : éradiquer l’ESB et trouver si l’ESB a infecté les populations ovines.
  • Consultation technique mixte OMS/FAO/OIE sur l’ESB : santé publique, santé vétérinaire et commerce.
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