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Ulcère de Buruli

Infection à Mycobacterium ulcerans

Aide-mémoire N° 199
Mars 2016


Principaux points

  • L’ulcère de Buruli est une infection chronique débilitante de la peau et des tissus mous pouvant entraîner des déformations et des incapacités permanentes.
  • La bactérie pathogène responsable est Mycobacterium ulcerans.
  • Au moins 33 pays situés dans les régions tropicales, subtropicales et tempérées ont signalé l’ulcère de Buruli en Afrique, en Amérique du Sud et dans le Pacifique occidental.
  • En 2014, 12 des 33 pays ont signalé près de 2200 nouveaux cas.
  • La plupart des patients sont des enfants de moins de 15 ans.
  • Une association d’antibiotiques permet de guérir 80% des cas détectés à un stade précoce.

L’ulcère de Buruli est une maladie chronique débilitante de la peau qui résulte de l’infection par Mycobacterium ulcerans, un micro-organisme appartenant à la famille des bactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre.

Faute d’un traitement précoce, les patients gardent des séquelles fonctionnelles invalidantes sur le long terme. Le diagnostic et le traitement précoces sont les seuls moyens pour réduire au maximum la morbidité et éviter les incapacités à long terme.

Ampleur du problème

L’ulcère de Buruli a été signalé dans 33 pays d’Afrique, des Amériques, d’Asie et du Pacifique occidental. Sauf en Australie, en Chine et au Japon, la plupart des cas surviennent dans les régions tropicales et subtropicales. 15 de ces pays commnuniquent régulièrement des données à l’OMS.

Certains pays en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale – le Bénin, le Cameroun, la Côte d’Ivoire, le Ghana et la République démocratique du Congo – notifient la majorité des cas. Ces dernières années, l'Australie a également enregistré un nombre croissant de cas.

En 2014, 12 des 15 pays qui signalent régulièrement les cas à l'OMS, ont notifié près de 2200 nouveaux cas, soit une diminution de plus de 50% du nombre de cas par rapport à 2009, année où 5000 cas ont été rapportés. Sauf dans quelques pays, le nombre de cas a baissé depuis 2010, même si la cause exacte de cette diminution n’est pas connue.

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des cas

Il y a une variation considérable des aspects cliniques et épidémiologiques à l’intérieur d’un pays ou d’un même contexte, mais aussi d’un pays ou d’un cadre à l’autre.

En Afrique, environ 48% des sujets affectés sont des enfants de moins de 15 ans, alors qu’en Australie ils ne représentent que 10% des cas et au Japon 19%. On ne relève pas de différences importantes entre les hommes et les femmes.

Les lésions touchent fréquemment les membres: 35% les membres supérieurs, 55% les membres inférieurs et 10% d’autres parties du corps.

En termes de gravité, la maladie est classée en 3 catégories:

  • la catégorie I avec une seule lésion de petite taille (32 %);
  • la catégorie II avec une lésion non ulcéreuse, ou une plaque ulcéreuse ou une forme œdémateuse (35%); et
  • la catégorie III comportant les formes diffuses ou mixtes, ostéite, ostéomyélite, implication d’une articulation (33%).

En Australie et au Japon, la plupart des lésions (>90%) sont diagnostiquées comme de catégorie I. Dans tous les pays, 70% au moins des cas sont diagnostiqués au stade de l’ulcération.

Agent causal

Pour se développer, Mycobacterium ulcerans a besoin d’une température comprise en 29° et 33°C (alors qu’elle est de 37°C pour Mycobacterium tuberculosis) et d’une faible concentration en oxygène (2,5%). Ce micro-organisme produit une toxine particulière, la mycolactone, qui provoque des lésions tissulaires et inhibe la réponse immunitaire.

Transmission

On ignore encore le mode exact de transmission de Mycobacterium ulcerans.

Signes et symptômes

L’ulcère de Buruli démarre souvent par une grosseur (nodule) indolore. Il peut aussi se présenter initialement sous forme d’une large zone d’induration indolore (plaque) ou d’un œdème diffus et indolore des jambes, des bras ou du visage. Le pouvoir immunosuppresseur de la mycolactone au niveau local permet à la maladie d’évoluer sans douleur ni fièvre.

En l’absence de traitement, ou parfois au cours de l’antibiothérapie, le nodule, la plaque ou l’œdème s’ulcère en quatre semaines et forme alors la lésion classique à bords creusés. Il arrive que l’os soit touché, ce qui entraîne de grosses déformations.

Diagnostic

Diagnostic clinique

En général, avec les professionnels de santé entraînés dans les zones d’endémie, le diagnostic clinique est fiable.

Selon l’âge du patient, le lieu où il vit, la localisation des lésions, la douleur et la zone géographique, il convient d’exclure du diagnostic d’autres affections, comme les ulcères phagédéniques tropicaux, les ulcères chroniques des membres inférieurs dus à une insuffisance artérielle ou veineuse (souvent dans les populations vieillissantes ou âgées), l’ulcère diabétique, la leishmaniose cutanée, le pian étendu ou des ulcères dus à Haemophilus ducreyi1.

On confond parfois les lésions nodulaires précoces avec des furoncles, des lipomes, des ganglions, la tuberculose ganglionnaire, des nodules de l’onchocercose et d’autres infections sous-cutanées comme des mycoses.

En Australie, il arrive de confondre les lésions papuleuses initiales avec des piqûres d’insectes.

L’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané peut ressembler à un œdème dû à l’infection à M. ulcerans mais, dans ce cas, les lésions sont douloureuses et le patient est malade et fébrile.

L’infection à VIH n’est pas un facteur de risque mais, dans les pays de coendémie, elle complique la prise en charge.2 L’affaiblissement du système immunitaire rend l’évolution clinique de l’ulcère de Buruli plus agressive et les résultats du traitement sont médiocres.

En raison des voyages internationaux, des cas peuvent apparaître dans des zones où la maladie n’est pas endémique. Il est donc important que les agents de santé connaissent l’ulcère de Buruli et son tableau clinique.

Laboratoire

On peut utiliser 4 méthodes standard au laboratoire pour confirmer un ulcère de Buruli:

  • l’amplification génique (PCR) de la séquence IS2404;
  • l’examen au microscope;
  • l’histopathologie; et
  • la culture.

Néanmoins, la PCR est la méthode courante. L’OMS a publié récemment un manuel sur ces 4 méthodes pour informer les scientifiques dans les laboratoires et les agents de santé.3

Un réseau OMS comportant 17 laboratoires dans 14 pays d’endémie ou de pays exempts aide les programmes nationaux de lutte à confirmer les cas.

Traitement

Le traitement comprend l’administration d’une association d’antibiotiques et des traitements complémentaires (dans le cadre de la prise en charge de la morbidité et de la prévention et la rééducation des incapacités). Les personnels de santé pourront trouver des orientations pour le traitement dans la publication de l’OMS intitulée Traitement de l’infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli).

Antibiotiques

Diverses associations d’antibiotiques administrées pendant huit semaines sont utilisées pour traiter l’ulcère de Buruli quel qu’en soit le stade. Selon le patient, on peut prescrire l’une des associations suivantes:

  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et streptomycine (15 mg/kg une fois par jour); ou
  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et clarithromycine (7,5 mg/kg deux fois par jour). Cette association a été utilisée bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

Comme la streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse, on considère également que l’association de rifampicine et de clarithromycine est une option plus sûre pour les femmes enceintes.

Une association de rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et de moxifloxacine (400 mg une fois par jour) a aussi été utilisée bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

Prise en charge de la morbidité, prévention et réadaptation des incapacités

Des interventions comme la prise en charge de la plaie et la chirurgie (principalement le débridement et la greffe cutanée) sont mises en œuvre pour accélérer le processus de guérison des lésions et ainsi éviter les incapacités et faciliter la réadaptation.

Il est important de renforcer les capacités des systèmes de santé dans les zones affectées à tous les niveaux afin de garantir l’accès à des soins de qualité.

Prévention

Comme on ignore les modalités de la transmission de l’ulcère de Buruli, il est impossible d’appliquer des mesures préventives.

Lutte

La lutte contre l’ulcère de Buruli a pour objectif de réduire le plus possible la souffrance, les incapacités et l’impact socio-économique. La stratégie se fonde sur la détection précoce et le traitement antibiotique.

L’OMS a élaboré des documents techniques et d’information pour aider à la mise en œuvre de ces activités.

Priorités de la recherche

Deux activités sont en cours et visent à améliorer la prise en charge de la maladie:

1. Mise au point d’un traitement antibiotique par voie orale

Un essai clinique randomisé coordonné par l’OMS a commencé au Bénin et au Ghana en 2013 avec l’objectif d’élaborer une antibiothérapie par voie orale pour l’ulcère de Buruli. Le recrutement devrait s’achever en 2016 et faire l'objet d'un suivi jusqu'à la fin 2017.

Validation de la chromatographie en couche mince sur le lieu des soins

Les résultats préliminaires de l’analyse initiale des échantillons de patients à l’aide de la méthode de la chromatographie en couche mince mettant en évidence la mycolactone par fluorescence ont révélé un grand potentiel pour le diagnostic rapide au niveau des établissements de santé dans les districts.

Avec l’appui de la Fondation pour des outils diagnostiques nouveaux et novateurs (FIND) à Genève (Suisse) et de l’Université d’Harvard, des évaluations de la méthode sur le terrain démarreront cette année au Bénin, au Ghana et en République démocratique du Congo.

Action de l’OMS et riposte mondiale

L’OMS donne des orientations techniques, élabore des lignes directrices et coordonne les efforts de lutte et les travaux de recherche.

Elle réunit régulièrement tous les principaux acteurs impliqués dans le domaine de l’ulcère de Buruli pour échanger des informations, coordonner la lutte et les travaux de recherche, et suivre les progrès. Ces efforts ont aussi contribué à améliorer la visibilité de cette maladie et à mobiliser des ressources pour la combattre.

Sous la direction de l’OMS et avec l’appui d’organisations non gouvernementales, d’instituts de recherche et des gouvernements des pays affectés, des progrès réguliers et impressionnants ont été accomplis.


Références

1Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea. Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.

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