Человеческий африканский трипаносомоз (сонная болезнь)
Основные факты
- Сонная болезнь встречается в 36 странах Африки к югу от Сахары, где водятся мухи цеце, являющиеся переносчиками этой болезни.
- Укусам мухи цеце и, следовательно, этой болезни наиболее подвержены жители сельских районов, занимающиеся сельским хозяйством, рыболовством, животноводством или охотой.
- В 95% всех зарегистрированных случаев сонной болезни возбудителем является Trypanosoma brucei gambiense (T.b.g.).
- В 2009 году после продолжительной борьбы впервые за 50 лет число зарегистрированных случаев заболевания опустилось ниже 10 000. В 2010 году эта тенденция сохранилась — было зарегистрировано 7 139 новых случаев заболевания.
- Диагностировать и лечить эту болезнь сложно, и для этого требуется персонал с особой квалификацией.
Определение болезни
Африканский трипаносомоз человека, известный также как сонная болезнь, является трансмиссивной паразитарной болезнью. Паразитами являются простейшие, принадлежащие к роду Trypanosoma. Они передаются людям при укусах мух цеце (род Glossina), которые приобретают инфекцию от людей или животных, зараженных этими патогенными паразитами человека.
Мухи цеце водятся только в Африке к югу от Сахары, но передают болезнь лишь определенные ее виды. По необъяснимым на сегодняшний день причинам во многих районах, где водятся мухи цеце, сонной болезни нет. Сельские жители районов, где происходит передача инфекции, занимающиеся сельским хозяйством, рыболовством, животноводством и охотой, наиболее подвержены укусам мухи цеце и, следовательно, болезни. Болезнь развивается в областях, размеры которых варьируются от одной деревни до целого района. В пределах отдельно взятой инфицированной области интенсивность болезни может варьироваться между разными деревнями.
Формы африканского трипаносомоза человека
Африканский трипаносомоз человека имеет две формы в зависимости от вида паразита:
- Trypanosoma brucei gambiense (T.b.g.) встречается в Западной и Центральной Африке. Эта форма, на которую в настоящее время приходится более 95% всех зарегистрированных случаев сонной болезни, приводит к хронической инфекции. Человек может быть инфицирован на протяжении нескольких месяцев или даже лет без проявления каких-либо значительных признаков или симптомов болезни. Симптомы часто появляются уже на поздней стадии болезни пациента, когда поражается его центральная нервная система.
- Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b.r.) встречается в Восточной и Южной Африке. В настоящее время эта форма, на которую приходится менее 5% зарегистрированных случаев заболевания, вызывает острую инфекцию. Первые признаки и симптомы появляются через несколько месяцев или недель после инфицирования. Болезнь развивается быстро и поражает центральную нервную систему.
Еще одна форма трипаносомоза встречается, главным образом, в 21 латиноамериканской стране. Она известна как американский трипаносомоз, или болезнь Шагаса. Ее возбудителем является другой вид простейших, отличный от возбудителей африканской формы болезни.
Трипаносомоз животных
Другие виды и подвиды паразитов рода Trypanosoma являются патогенными для животных и вызывают трипаносомоз животных среди некоторых видов диких и домашних животных. Эта болезнь крупного рогатого скота называется "нагана" (Nagana), что на языке зулу означает "быть в депрессии".
Животные могут быть носителями патогенных паразитов человека, в частности T.b. rhodesiense; таким образом, домашние и дикие животные являются важным резервуаром паразитов. Животные могут быть также инфицированы T.b. gambiense и действовать в качестве его резервуара. Однако точная эпидемиологическая роль этого резервуара до сих пор хорошо неизвестна. Болезнь среди домашних животных, особенно среди крупного рогатого скота, является значительным препятствием для экономического развития охваченных этой болезнью сельских районов.
Крупные эпидемии среди людей
За последнее столетие в Африке произошло несколько эпидемий:
- одна эпидемия между 1896 и 1906 годами, преимущественно в Уганде и бассейне реки Конго;
- другая эпидемия в 1920 году в целом ряде африканских стран и
- последняя эпидемия в 1970 году.
Борьба с эпидемией 1920 году велась мобильными бригадами, которые проводили скрининг миллионов людей, подвергающихся риску. К середине 1960-х гг. болезнь практически исчезла. После этого успеха эпиднадзор был ослаблен, и на протяжении последних 30 лет болезнь вновь стала появляться в некоторых районах. Благодаря усилиям ВОЗ, национальных программ по борьбе с болезнью, двустороннему сотрудничеству и неправительственным организациям (НПО) в 1990-х гг. и начале 21-го века тенденция к росту числа новых случаев заболевания была остановлена.
Распространение болезни
Сонная болезнь угрожает миллионам людей в 36 странах Африки к югу от Сахары. Многие из этих людей живут в отдаленных районах с ограниченным доступом к надлежащим службам здравоохранения, что затрудняет эпиднадзор и, следовательно, диагностирование и лечение случаев заболевания. Кроме того, перемещение населения, войны и нищета являются важными факторами, способствующими передаче инфекции, а это приводит к изменению распределения болезни из-за слабых или несуществующих систем здравоохранения.
- По оценкам, в 1986 году в районах, где могла происходить передача инфекции, проживало около 70 миллионов человек.
- В 1998 году было зарегистрировано почти 40 000 случаев болезни, но, по оценкам, в 300 000 случаев заболевания диагноз не был поставлен и, поэтому, люди остались без лечения.
- Во время периодов эпидемий в некоторых селениях Анголы, Демократической Республики Конго и Южного Судана распространенность достигала 50%. В этих общинах сонная болезнь была первой или второй по значимости причиной смерти, опережающей даже ВИЧ/СПИД.
- К 2005 году эпиднадзор был усилен и число новых случаев заболевания, зарегистрированных на этом континенте, уменьшилось; за период 1998-2004 гг. число случаев заболевания обеими формами этой болезни снизилось с 37 991 до 17 616. По оценкам, в действительности произошло от 50 000 до 70 000 случаев заболевания.
- В 2009 году после продолжительной борьбы впервые за 50 лет число зарегистрированных случаев заболевания опустилось ниже 10 000 (9878). В 2010 году эта тенденция сохранилась – было зарегистрировано 7 139 новых случаев заболевания. По оценкам, в настоящее время реальное число случаев заболевания составляет 30 000.
В 2000 и 2001 гг. ВОЗ создала государственно-частные партнерства с Авентис Фарма (в настоящее время Санофи-Авентис) и Байер ХелфКеэр, что позволило создать группу ВОЗ по эпиднадзору, оказывающую поддержку эндемичным странам в их усилиях по борьбе и поставляющую бесплатно лекарства для лечения пациентов.
Такое партнерство получило новый импульс в 2006 году и совсем недавно, в 2011 году. Успехи, достигнутые в уменьшении числа случаев сонной болезни, вдохновили других частных партнеров на поддержание деятельности ВОЗ, направленной на ликвидацию этой болезни в качестве проблемы общественного здравоохранения.
Нынешняя ситуация в эндемичных странах
Показатели распространенности болезни варьируются между странами, а также в различных частях отдельно взятой страны.
- За последние 10 лет более 70% зарегистрированных случаев болезни произошло в Демократической Республике Конго (ДРК).
- В 2010 году только ДРК сообщали более чем о 500 новых случаев заболевания в год.
- Ангола, Судан, Уганда и Центральноафриканская Республика сообщали о регистрации от 100 до 500 новых случаев заболевания в год.
- Такие страны, как Габон, Гвинея, Замбия, Зимбабве, Камерун, Конго, Кот-д’Ивуар, Малави, Нигерия, Объединенная Республика Танзания и Экваториальная Гвинея, регистрировали менее 100 новых случаев заболевания в год.
- Такие страны, как Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Гамбия, Гана, Гвинея-Биссау, Кения, Либерия, Мали, Мозамбик, Намибия, Нигер, Руанда, Свазиленд, Сенегал, Сьерра-Леоне, Того и Эфиопия, за последние десять лет не сообщали о каких-либо новых случаях заболевания. Передача инфекции, по видимости, прекращена, но все еще есть некоторые области, где точно оценить реальную ситуацию сложно в связи с тем, что нестабильные социальные обстоятельства и/или отдаленность затрудняют эпиднадзор и диагностирование.
Инфекция и симптомы
Болезнь, в основном, передается при укусах инфицированной мухи цеце, но существуют и другие пути инфицирования людей сонной болезнью.
- Передача инфекции от матери ребенку: трипаносомы могут проникать через плаценту и инфицировать плод.
- Возможна механическая передача через других кровососущих насекомых. Однако оценить эпидемиологическое воздействие такой передачи сложно.
- В лабораториях происходят случаи непреднамеренного инфицирования в результате укола зараженной иглой.
На первой стадии трипаносомы размножаются в подкожных тканях, крови и лимфе. Эта стадия известна как гемолимфатическая фаза, для которой характерны приступы лихорадки, головная боль, боль в суставах и зуд.
На второй стадии паразиты проникают через гематоэнцефалический барьер и инфицируют центральную нервную систему. Эта стадия известна как неврологическая фаза. В целом, на этой стадии появляются наиболее очевидные признаки и симптомы болезни: изменения поведения, спутанность сознания, сенсорные расстройства и нарушение координации. Нарушение цикла сна, которое дало название этой болезни, является важным признаком ее второй стадии. При отсутствии лечения сонная болезнь считается смертельной.
Ведение болезни: диагностирование
Ведение болезни осуществляется в три этапа.
- Скрининг для выявления потенциальной инфекции. Он включает проведение серологических тестов (имеющихся только в отношении T.b.gambiense) и проверку на наличие клинических признаков – в основном, опухших шейных желез.
- Диагностирование для установления наличия или отсутствия паразита.
- Определение стадии болезни. Это включает исследование спинномозговой жидкости, получаемой с помощью люмбальной пункции, для определения курса лечения.
Для того чтобы избежать сложных, тяжелых и рискованных лечебных процедур диагноз должен быть поставлен как можно раньше и до наступления неврологической стадии.
Длительная, относительно бессимптомная первая стадия сонной болезни T. b. gambiense является одной из причин того, что требуется всесторонний активный скрининг подвергающегося риску населения с целью выявления пациентов на ранней стадии заболевания и ограничения дальнейшей передачи инфекции. Для проведения такого всестороннего скрининга необходимы крупные инвестиции в трудовые и материальные ресурсы. В Африке эти ресурсы часто весьма скудные, особенно в отдаленных районах, где эта болезнь наиболее распространена. В результате многие инфицированные люди умирают до постановки диагноза и получения лечения.
Лечение
Тип лечения зависит от стадии заболевания. Лекарства, используемые на первой стадии, менее токсичны и их легче принимать. Чем раньше выявлена болезнь, тем лучше перспективы лечения.
Успех лечения на второй стадии зависит от лекарственного препарата, который может проникать через гематоэнцефалический барьер и добираться до паразитов. Эти лекарства токсичны и принимать их сложно. Для лечения сонной болезни зарегистрированы четыре препарата, которые предоставляются развивающимся странам бесплатно.
Лечение на первой стадии:
- Пентамидин: открыт в 1941 году, используется для лечения сонной болезни T.b. gambiense на первой стадии. Несмотря на наличие нежелательных последствий, которые нельзя не принимать в расчет, препарат, в целом, хорошо переносится пациентами.
- Сурамин: открыт в 1921 году, используется для лечения T.b. rhodesiense на первой стадии. Он оказывает определенное нежелательное воздействие на мочевыводящие пути и вызывает аллергические реакции.
Лечение на второй стадии:
- Меларсопрол: открыт в 1949 году, используется при обеих формах инфекции. Он является производным мышьяка и вызывает многочисленные нежелательные побочные реакции. Наиболее тяжелой из них является реактивная энцефалопатия (энцефалопатический синдром), которая может заканчиваться летальным исходом (3% - 10%). В некоторых очагах, особенно в Центральной Африке, наблюдается рост устойчивости к этому препарату.
- Эфлорнитин: это вещество, менее токсичное, чем меларсопрол, было зарегистрировано в 1990 году. Оно эффективно лишь против T.b. gambiense. Схема лечения сложная и не допускает каких-либо отклонений.
- Недавно (в 2009 году) введено комбинированное лечение нифуртимоксом и эфлорнитином. Это упрощает использование эфлорнитина в качестве монотерапии, но, к сожалению, оно не эффективно в отношении T.b. rhodesiense. Нифуртимокс зарегистрирован для лечения американского трипаносомоза, но не африканского трипаносомоза человека. Тем не менее, после получения данных клинических испытаний о безопасности и эффективности этот препарат был принят для использования в комбинации с эфлорнитином и включен в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ, которая предоставляет его в этих целях бесплатно.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ оказывает поддержку и техническую помощь национальным программам по борьбе с этой болезнью. Важной частью деятельности ВОЗ является частное партнерство с Санофи-Авентис (пентамидин, меларсопрол и эфлорнитин) и с Байер АГ (сурамин и нифуртимокс) для обеспечения бесплатных поставок лекарств в эндемичные страны. Создана сеть для того, чтобы донорские страны, частные фонды, НПО, региональные институты, научно-исследовательские центы и университеты могли принимать участие в проведении эпиднадзора и борьбы, а также для осуществления исследовательских проектов с целью разработки новых лекарственных препаратов и диагностических методик.
Программа ВОЗ имеет следующие цели:
- усиление и координация контрольных мер и обеспечение и поддержание деятельности на местах;
- укрепление существующих систем эпиднадзора;
- обеспечение доступа к диагностированию и лечению;
- поддержка через сеть мониторинга лечения и лекарственной устойчивости;
- развитие информационной базы данных и эпидемиологического анализа данных;
- проведение учебных мероприятий;
- поддержка операционных исследований для улучшения методик лечения и диагностирования;
- содействие сотрудничеству с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (ФАО), занимающейся вопросами трипаносомоза животных, и с Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ), занимающимся вопросами борьбы с переносчиками болезней, в основе которой лежит стерилизация самцов мух путем их облучения. Три учреждения ООН вместе с Африканским союзом выдвинули Программу борьбы с африканским трипаносомозом (ПБАТ);
- координация мероприятий по борьбе с переносчиками болезни, проводимых Панафриканской кампанией Африканского союза по ликвидации цеце и трипаносомоза, и обеспечение их синергизма.