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Pian

Aide-mémoire N°316
Mai 2015


Principaux faits

  • Le pian est une maladie infectieuse chronique due à Treponema pallidum, sous-espèce pertenue.
  • Il affecte la peau, les os et les cartilages. En l’absence de traitement, il peut provoquer des déformations du nez et des os de la jambe.
  • Le pian peut être éradiqué étant donné que les êtres humains sont le seul réservoir de cette infection bactérienne.
  • La découverte en 2012 qu'une dose unique d’azithromycine (administrée par voie orale) permet de guérir complètement le pian a soulevé l’espoir d’éradication de la maladie.
  • Deux pays – l’Équateur et l’Inde - qui étaient auparavant des pays d’endémie ont indiqué avoir interrompu la transmission de cette maladie en 2003.
  • Treize pays où la maladie est endémique actuellement ont besoin d’un soutien pour mettre en œuvre la nouvelle stratégie d’éradication de l’OMS.
  • L’absence ou la présence de la maladie doit être confirmée dans 73 pays où elle était endémique.

Le pian fait partie d’un groupe d’infections bactériennes chroniques dues à des tréponèmes qui comprend aussi la syphilis endémique (béjel) et la pinta et que l’on désigne couramment par le terme «tréponématoses endémiques». Le pian est la plus courante de ces infections.

L’agent causal, Treponema pallidum sous-espèce pertenue, est proche génétiquement des bactéries responsables des tréponématoses endémiques non vénériennes moins courantes, béjel et pinta, et de T. pallidum sous-espèce pallidum, l’agent causal de la syphilis.

La maladie est présente principalement dans les communautés défavorisées des régions forestières tropicales chaudes et humides d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique.

Le pian se transmet par contact direct (de personne à personne) non vénérien avec l’exsudat d’une lésion présente chez une personne infectée. La plupart des lésions touchent les membres. La lésion qui résulte de ce contact initial est remplie de bactéries. La période d’incubation dure de 9 à 90 jours (21 jours en moyenne).

Environ 75% des personnes atteintes sont des enfants de moins de 15 ans (l’incidence de la maladie est maximale chez les enfants de 6-10 ans). Les hommes et les femmes sont également touchés.

Le surpeuplement, le manque d'hygiène et la précarité socio-économique facilitent la propagation du pian. En l’absence de traitement, l’infection peut conduire à des déformations ou à des mutilations et à une invalidité chroniques.

Ampleur du problème

Les campagnes d’éradication menées de 1952 à 1964 ont ciblé 46 pays. Depuis 1990, les cas de pian ne sont plus notifiés formellement à l’OMS en raison de l’interruption des programmes d’éradication de cette maladie dans de nombreux pays. Seuls quelques pays ont maintenu la lutte contre le pian dans leurs programmes de santé publique.

Un examen des documents datant des années 19501 montre qu’au moins 88 pays de la ceinture tropicale située entre 20 degrés de latitude nord et 20 degrés de latitude sud étaient des pays d’endémie du pian. Toutefois, seuls 13 restent connus actuellement comme tels, tandis que 2 autres, l’Équateur et l’Inde, qui indiquent avoir interrompu la transmission en 2003, doivent faire l’objet d’une vérification.

En outre, l’OMS prévoit aussi d’évaluer la situation au regard de la maladie dans 73 pays qui étaient autrefois des pays d’endémie.

Diagnostic

Diagnostic clinique

On observe deux phases principales dans la maladie: la phase précoce (infectieuse) et la phase tardive (non infectieuse).

  • Dans la phase précoce, un papillome initial (gonflement circulaire et dur de la peau, sans présence visible de liquide) apparaît au point d’entrée de la bactérie. Ce papillome est rempli de micro-organismes et peut persister de 3 à 6 mois avant de guérir spontanément. Des douleurs et des lésions osseuses peuvent aussi intervenir pendant la première phase.
  • La phase tardive se manifeste cinq ans après l’infection initiale et se caractérise par des mutilations du nez et des os et par une hyperkératose palmaire/plantaire (épaississement des paumes et de la plante des pieds). Ces complications touchant la plante des pieds peuvent rendre la marche difficile.

Sur le terrain, le diagnostic repose principalement sur les observations cliniques et épidémiologiques.

Toutefois, la découverte récente établissant que des ulcères de la jambe dus à Haemophilus ducreyi peuvent présenter une ressemblance clinique avec le pian implique le besoin d’utiliser des tests de diagnostic rapide pour la confirmation des cas suspects de pian sur le terrain.

L’OMS a publié un guide illustré pour aider le personnel soignant et les agents de santé communautaires à reconnaître la maladie dans les populations.

Sérologie

Tests sérologiques

Les tests sérologiques sont largement utilisés pour diagnostiquer les tréponématoses (telles que la syphilis et le pian).

On utilise couramment les tests sérologiques pour diagnostiquer les tréponématoses (par exemple la syphilis et le pian), mais ils ne permettent pas de faire la distinction entre le pian et la syphilis et leur interprétation chez l’adulte vivant en zone d’endémie du pian nécessite aussi une évaluation clinique minutieuse. Les tests de laboratoire (TPHA et RPR) sur le sang veineux nécessitent beaucoup de travail.

Tests rapides sur le lieu des soins

Ces tests permettent le diagnostic2 sur le lieu des soins et le traitement des patients. Il en existe deux types:

  • Les tests rapides tréponémiques sont couramment utilisés pour le diagnostic de la syphilis, mais ils ne peuvent pas faire la distinction entre un pian évolutif actuel et une ancienne infection. Leur seule utilisation pourrait conduire à un surtraitement des patients et à une surnotification des cas.
  • Le nouveau test rapide duel (tréponémique et non tréponémique) sur le lieu des soins permet une détection simultanée, mais pourtant distincte, des deux types d’anticorps. On a évalué ce test pour le pian dans un certain nombre de pays (Ghana, Îles Salomon, Papouasie-Nouvelle-Guinée et Vanuatu) et on l’utilise désormais dans les activités pour éradiquer le pian.

Analyse génomique par amplification génique (PCR)

L’analyse génomique par amplification génique (PCR) peut être utilisée pour confirmer définitivement le pian3. Ce test sera très utile dans la dernière phase du programme d’éradication.. Cette technique de l’amplification génique peut aussi servir à déterminer la résistance à l’azithromycine à partir de prélèvements effectués sur les lésions dues à la maladie.

Traitement

Deux antibiotiques sont utilisables pour traiter le pian:

  • L’ azithromycine (en dose unique par voie orale), la posologie étant de 30 mg/kg (2 g au maximum).
  • La benzathine pénicilline (en dose unique par voie intramusculaire), la posologie étant de 1,2 million d’unités chez l’adulte et de 600 000 unités chez l’enfant.

Complications

En l’absence de traitement, 10% environ des individus touchés présentent des complications mutilantes et invalidantes – difformités des jambes et du nez – au bout de cinq ans. Cette maladie et ses complications entraînent un absentéisme scolaire et empêchent les adultes de pratiquer leurs activités agricoles.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission par un diagnostic précoce des cas et le traitement de masse ou ciblé des populations ou des communautés touchées. L’éducation sanitaire et l’amélioration de l’hygiène personnelle sont des composantes clés de la prévention.

Historique des efforts d’éradication

En 1949, la deuxième Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution WHA2.36 reconnaissant l’importance pour la santé publique des tréponématoses endémiques (pian, béjel).

Entre 1952 et 1964, l’OMS et l’UNICEF ont dirigé une campagne mondiale pour combattre et in fine éradiquer ces maladies dans 46 pays. Dans le cadre de campagnes de masse menées dans ces pays, des équipes mobiles ont examiné plus de 300 millions de personnes et en ont traitées 50 millions. En 1964, la prévalence de ces maladies avait chuté de 95% (pour atteindre 2,5 millions de cas). Cette réalisation est considérée comme l’un des grands succès obtenus en santé publique.

En 1964, la prévalence de ces maladies avait chuté de 95% (pour atteindre 2,5 millions de cas). Ce résultat est considéré comme l’un des grands succès obtenus en santé publique, mais l’objectif final – l’éradication – n’a finalement pas été atteint.

L’intégration prématurée des activités de lutte contre le pian à des systèmes de soins de santé primaires encore faibles et l’absence de surveillance régulière sont en partie responsables de l’échec de l’éradication de la maladie au niveau mondial. La résurgence de la maladie à la fin des années 1970 a conduit à l’adoption de la résolution WHA31.58 par l’Assemblée mondiale de la Santé.

Critères pour l’éradication

En 1960, le Comité d’experts de l’OMS pour les infections vénériennes et les tréponématoses 4 a défini deux critères pour l’éradication du pian du point de vue de la santé publique:

  • Éradication épidémiologique: considérée comme un stade intermédiaire avant l’éradication complète et définie par l’absence de cas autochtones d’infection dans la population pendant trois années consécutives.
  • Éradication complète: considérée comme le stade final de la réalisation de l’éradication (interruption de la transmission) définie par l’absence de cas autochtones d’infection dans la population pendant trois années consécutives avec, en plus, aucun enfant ayant une séroréactivité dans la tranche d’âge des moins de cinq ans.

Avec les technologies d’aujourd’hui, on peut recourir à la PCR dans les derniers stades de l’éradication pour compléter la confirmation sérologique des derniers cas.

Éradication du pian en Inde

Selon l’article publié dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire le 17 avril,5 l’Inde semble avoir éliminé le pian. Le dernier cas a été notifié en 2003 et, selon les critères fixés en 1960, les tests sérologiques portant sur plus de 57 000 échantillons provenant d’enfants âgés de 1 à 5 ans et sélectionnés aléatoirement dans d’anciens villages d’endémie et des villages de non-endémie n’ont donné aucun résultat positif (c’est à dire aucune séroréactivité).

Ces résultats confirment qu’il n’y a pas actuellement de transmission persistante de la maladie. Les détails du processus suivi sont présentés dans ce rapport et peuvent donner des orientations à d’autres pays visant à atteindre le même résultat.

Les progrès réalisés à ce jour grâce à la nouvelle impulsion donnée aux efforts d’éradication

La feuille de route établie par l’OMS pour lutter contre les maladies tropicales négligées et la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé WHA66.12 ont fixé l’année 2020 comme date butoir pour l’éradication du pian des pays d’endémie restants.

En 2012, l’OMS et les experts du pian ont élaboré une nouvelle stratégie d’éradication (appelée « stratégie de Morges ») reposant sur l’administration d’azithromycine par voie orale, un changement par rapport aux 60 ans où on a utilisé la benzathine-pénicilline injectable.

Des essais pilotes de la stratégie de Morges ont été menés avec succès au Congo, au Ghana, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Vanuatu. Les résultats en Papouasie-Nouvelle-Guinée ont été publiés dans le New England Journal of Medicine en février 20156 et ont montré une baisse spectaculaire du nombre des cas et de la transmission après une tournée d’administration de masse du traitement dans la population à risque.

Des observations similaires ont été enregistrées au Ghana et au Vanuatu (résultats non publiés). Ces constatations fournissent la preuve empirique que si on peut obtenir des dons d’azithromycine et des fonds pour la mise en œuvre, l’éradication du pian sera probablement un succès cette fois-ci.7

Recherche

Un certain nombre de sujets en recherche opérationnelle ont été déjà définis par les experts du pian (manuscrit sous presse) et ils seront mis en œuvre lors de l’application à grande échelle de la stratégie d’éradication. Les enseignements tirés aideront à affiner en permanence la stratégie et son application au fur et à mesure des efforts accomplis.

L’étude planifiée au Ghana et en Papouasie-Nouvelle-Guinée en 2015 pour déterminer l’efficacité d’une plus faible dose, 20 mg/kg (recommandée pour le trachome), par rapport au traitement standard du pian à 30 mg/kg, présente un intérêt immédiat. En cas de succès, les résultats pourraient aider à harmoniser les politiques thérapeutiques contre les deux maladies dans les pays où elles se superposent.

Collaboration

Les institutions ci- après participent actuellement aux efforts d’éradication du pian:

  • l’Instituto de Salud Global de Barcelona (Espagne);
  • la London School of Hygiene and Tropical Medicine (Royaume-Uni);
  • l’Institute of Medical Research de Goroka (Papouasie-Nouvelle-Guinée); et
  • l’University of Washington de Seattle (États-Unis d’Amérique).

Perspectives

Il est possible d’éradiquer le pian puisque les êtres humains sont le seul réservoir de la maladie. Le traitement à grande échelle des populations à risque à la benzathine-pénicilline (comme dans le passé) et, désormais, à l’azithromycine par voie orale, interrompra la transmission et aidera à éliminer cette maladie dans une zone donnée et dans un laps de temps relativement court.

La dynamique créée pour atteindre cet objectif prend de l’ampleur et l’OMS dirige, avec ses partenaires, ces nouveaux efforts en vue d’éradiquer le pian.

Le blocage critique demeure au niveau des dons d’azithromycine. Le financement de la mise en œuvre serait plus facile si l’on pouvait trouver un accès aux médicaments. L’éradication du pian est faisable et à notre portée.


2 Ayove T et al. Sensitivity and specificity of a rapid point-of-care test for active yaws: a comparative study. Lancet Global Health, 2014: http://dx.doi.org/10.1016/S2214109X(14)70231-1

3 Chi KH, Danavall D, Taleo F, Pillay A, Ye T, Nachamkin E, Kool JL, Fegan D, Asiedu K, Vestergaard LS, Ballard RC, Chen CY. Molecular differentiation of Treponema pallidum subspecies in skin ulceration clinically suspected as yaws in Vanuatu using real-time multiplex PCR and serological methods.Am J Trop Med Hyg. 2015 Jan;92(1):134-8. doi: 10.4269/ajtmh.14-0459. Epub 2014 Nov 17.

7James W. Kazura. Yaws Eradication — A Goal Finally within Reach. N Engl J Med 2015; 372:693-695

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