Pian
Principaux faits
- Le pian est une maladie tropicale négligée qui atteint la peau, les os et les cartilages.
- Il est causé par une bactérie appartenant au même groupe que le germe responsable de la syphilis vénérienne. Néanmoins, la transmission du pian n’est pas vénérienne.
- Les êtres humains sont le seul réservoir de cette infection bactérienne. La découverte récente de la possibilité de guérir le pian par une dose unique d’azithromycine (administrée par voie orale) a soulevé l’espoir qu’on puisse un jour éradiquer totalement cette maladie.
- Le pian touche principalement les enfants de moins de 15 ans et se rencontre à l’état endémique dans 14 pays au moins.
- L’Inde est le seul pays à avoir complètement interrompu la transmission de cette maladie au cours des 6 dernières années.
- Des campagnes de traitement de masse par la pénicilline injectable, menées de 1952 à 1964 dans 46 pays, ont permis de réduire la prévalence du pian de 95 % (de 50 millions de cas d’après les estimations à 2,5 millions).
Le pian fait partie d’un groupe d’infections bactériennes chroniques dues à des tréponèmes qui comprend aussi la syphilis endémique (béjel) et la pinta et que l’on désigne couramment par le terme «tréponématoses endémiques». Le pian est la plus courante de ces infections.
Cette maladie est appelée framboesia (en allemand et néerlandais) et pian (en français) et atteint la peau, les os et les cartilages.
Le pian est causé par T. Pallidum, une sous-espèce de T. pertunue. Ce micro-organisme appartient au même groupe de bactéries que le germe responsable de la syphilis vénérienne. Il est présent principalement dans les communautés pauvres des régions chaudes, humides et tropicales d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique.
Le pian se transmet par contact direct (de personne à personne) non vénérien avec l’exsudat d’une lésion présente chez une personne infectée. La plupart des lésions touchent les membres. La lésion qui résulte de ce contact initial est remplie de bactéries. Le contact avec ce liquide, notamment dans le cas des jeunes enfants qui jouent ensemble et subissent des traumatismes mineurs, conduit à la transmission de l’infection. La période d’incubation dure de 9 à 90 jours (21 jours en moyenne).
Environ 75% des personnes atteintes sont des enfants de moins de 15 ans (l’incidence de la maladie est maximale chez les enfants de 6-10 ans). Les hommes et les femmes sont également touchés.
Le surpeuplement et le manque d’hygiène personne facilitent la propagation du pian. En l’absence de traitement, l’infection peut conduire à des déformations ou à des mutilations et à une invalidité chroniques.
Ampleur du problème
La prévalence mondiale du pian n’est actuellement pas connue avec exactitude et on ne sait pas combien de pays ont réussi à interrompre complètement sa transmission durant les campagnes de traitement de masse par la pénicilline injectable des années 1950.
Depuis 1990, les cas de pian ne sont plus notifiés formellement à l’OMS en raison de l’interruption des programmes d’éradication de cette maladie dans de nombreux pays. Seuls quelques pays ont maintenu la lutte contre le pian dans leurs programmes de santé publique.
Lors de sa dernière estimation en 1995, l’OMS a chiffré la prévalence mondiale des tréponématoses endémiques à 2,5 millions de cas (principalement des cas de pian), dont 460 000 infectieux.
La notification du pian n’étant pas obligatoire, les données disponibles publiées dans un numéro récent du Relevé épidémiologique hebdomadaire ne donnent que des indications sur la distribution à l’échelle planétaire de la maladie.
Des enquêtes sont actuellement en cours pour évaluer l’ampleur totale de la maladie. D’après les connaissances actuelles, les pays d’endémie du pian dans les six régions de l’OMS sont les suivants:
- Afrique: Bénin, Cameroun, République centrafricaine, Congo, Côte d’Ivoire, République démocratique du Congo, Ghana et Togo.
- Amériques: aucune information disponible.
- Asie du Sud-Est : Indonésie et Timor Leste.
- Europe: aucune information disponible.
- Méditerranée orientale : aucune information disponible.
- Pacifique occidental : Papouasie-Nouvelle-Guinée, Iles Salomon et Vanuatu.
Signes et symptômes
On observe deux phases principales: la phase précoce (infectieuse) et la phase tardive (non infectieuse).
- Dans la phase précoce, un papillome initial (gonflement circulaire et dur de la peau, sans présence visible de liquide) apparaît au point d’entrée de l’agent causal. Ce papillome est rempli de micro-organismes et peut persister de 3 à 6 mois avant de guérir spontanément. En l’absence de traitement, des lésions cutanées se présentent ensuite de manière disséminée sur tout le corps. Des papules (élevures dures de la peau, sans présence visible de liquide, pouvant atteindre jusqu’à un centimètre de diamètre) et des macules (taches décolorées planes sans perte de sensation, comme des tâches de rousseurs, par exemple) apparaissent aussi pendant la phase précoce. Un épaississement et un assombrissement des paumes de mains et des plantes de pieds caractérisent la phase tardive du pian. Des douleurs et des lésions osseuses peuvent aussi intervenir pendant la première phase.
- La phase tardive se manifeste cinq ans après l’infection initiale et se caractérise par des mutilations du nez et des os et par une hyperkératose palmaire/plantaire (épaississement des paumes et des plantes de pieds). Ces complications touchant les plantes de pieds peuvent rendre la marche difficile.
On considérera qu’un sujet (enfant de moins de 15 ans dans 75% des cas) vivant dans une zone d’endémie a le pian s’il présente:
- une ulcération non douloureuse recouverte d’une croute;
- un papillome (tumeur bénigne de la peau);
- des papules ou des macules; et
- un épaississement et un assombrissement des paumes et des plantes de pieds.
Sur le terrain, le diagnostic repose principalement sur les observations cliniques et épidémiologiques. L’OMS a récemment publié un guide illustré pour aider le personnel soignant et les agents de santé communautaires à reconnaître la maladie dans les populations.
Complications
En l’absence de traitement, 10% environ des individus touchés présentent des complications mutilantes et invalidantes- difformités des jambes et du nez - au bout de cinq ans. Cette maladie et ses complications entraînent un absentéisme scolaire et empêchent les adules de pratiquer les activités agricoles.
Traitement
Deux antibiotiques sont utilisables pour traiter le pian.
1. Une étude récente1, publiée en 2012 dans The Lancet, a montré qu’une dose orale unique d’azithromycine était aussi efficace que la benzathine pénicilline. La dose nécessaire au traitement du pian est de 30 mg (2 g au maximum)/kg. En raison de la facilité d’utilisation d’un médicament oral, des travailleurs non médicaux tels que des agents de santé appartenant aux villages, des volontaires ou des distributeurs de médicaments communautaires peuvent être formés à l’administration du traitement dans le cadre de programmes thérapeutiques à grande échelle. L’azithromycine est maintenant le traitement de première intention privilégié contre le pian.
2. La benzathine pénicilline a été la pierre angulaire du traitement contre le pian jusqu’à la découverte en 2012 de l’efficacité d’une dose unique d’azithromycine. La posologie recommandée est de 1,2 million unités chez l’adulte et de 600 000 unités chez l’enfant. Néanmoins, son administration par injection suppose l’intervention de personnel de santé convenablement formé et le respect de protocoles stériles, ce qui ne favorise pas un traitement à grande échelle. La benzathine pénicilline est encore utilisée lorsque l’azithromycine est indisponible ou lorsque le patient ne peut être traité avec ce second médicament.
Prévention
Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission par un diagnostic précoce des cas et le traitement de masse ou ciblé des populations ou des communautés touchées. L’éducation sanitaire et l’amélioration de l’hygiène personnelle sont des composantes clés de la prévention.
Actions menées par le passé pour éradiquer le pian
En 1949, la deuxième Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution WHA2.36 reconnaissant l’importance pour la santé publique des tréponématoses endémiques (pian, béjel).
Entre 1952 et 1964, l’OMS et l’UNICEF ont dirigé une campagne mondiale pour combattre et in fine éradiquer ces maladies dans 46 pays. Dans le cadre de campagnes de masse menées dans ces pays, des équipes mobiles ont examiné plus de 300 millions de personnes et en ont traitées 50 millions. En 1964, la prévalence de ces maladies avait chuté de 95% (pour atteindre 2,5 millions de cas). Cette réalisation est considérée comme l’un des grands succès obtenus en santé publique.
L’intégration prématurée des activités de lutte contre le pian et d’autres tréponématoses endémiques à des systèmes de santé encore faibles et le démantèlement des programmes d’éradication verticaux après 1964 ont débouché sur un échec dans l’élimination des 5% de morbidité restants. À la fin des années 1970, ces maladies ont commencé sournoisement à regagner du terrain, ce qui a conduit à l’adoption en 1978 de la résolution WHA 31.58 par l’Assemblée mondiale de la Santé.
Riposte de l’OMS: une nouvelle impulsion en faveur de l’éradication
L’intérêt croissant accordé aux maladies tropicales négligées (MTN), la publication en janvier 2012 de la feuille de route de l’OMS à leur sujet, l’absence de transmission du pian en Inde sur les six dernières années et la découverte de la capacité d’une dose orale unique d’azithromycine à guérir complètement cette maladie ont suscité l’espoir de pouvoir maintenant éradiquer le pian.
Les experts ont élaboré une stratégie d’éradication du pian au cours d’une réunion convoquée par l’OMS à Morges, en Suisse, au mois de mars 2012. Les deux nouvelles politiques mises au point lors de cette réunion et recommandées sont:
- le traitement de la communauté toute entière (TCT) - c’est-à-dire le traitement de la communauté endémique dans sa totalité, indépendamment du nombre de cas cliniques.
- le traitement total ciblé (TTT) - c’est-à-dire le traitement de tous les cas cliniques évolutifs et de leurs contacts (membres du même foyer, camarades d’école et de jeu).
En tant que première étape de cette nouvelle stratégie d’éradication, l’OMS prévoit de lancer des campagnes thérapeutiques à grande échelle dans des districts d’endémie sélectionnés dans six pays (Cameroun, Ghana, Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Iles Salomon et Vanuatu).
1 Mitjà, O. et al. Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial, Lancet, 2011, 379, 9813:342-347.