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VIH/sida

Aide-mémoire
Actualisé en juillet 2017


Principaux faits

  • Avec plus de 35 millions de morts à ce jour, le VIH continue de représenter un problème mondial majeur de santé publique. En 2016, 1 million de personnes sont décédées d’une ou des causes liées au VIH dans le monde.
  • Fin 2016, on comptait dans le monde environ 36,7 millions de personnes vivant avec le VIH, dont 1,8 million de nouvelles infections.
  • 54% des adultes et 43% des enfants vivant avec le VIH reçoivent actuellement un traitement antirétroviral (TAR) à vie.
  • Le taux de couverture mondiale par le traitement antirétroviral des femmes enceintes et des femmes allaitantes vivant avec le VIH s’élève à 76%.
  • La Région africaine de l’OMS, où 25,6 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2016, est la région la plus touchée. Elle concentre également près des deux-tiers des nouvelles infections par ce virus survenant dans le monde.
  • On diagnostique souvent l’infection par le VIH au moyen de tests de diagnostic rapide (TDR), qui détectent la présence ou l’absence d’anticorps dirigés contre ce virus. La plupart de ces tests donnent le résultat dans la journée, ce qui est essentiel pour permettre un diagnostic le jour même et un traitement et des soins précoces.
  • Les populations clés sont les groupes exposés à un risque accru de contracter le VIH, indépendamment du type épidémique et du contexte local. Il s’agit notamment des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, des personnes consommant des drogues par injection, des personnes vivant en prison ou dans d’autres environnements clos, des travailleurs du sexe et de leurs clients et des personnes transgenres.
  • Les populations clés sont souvent exposées à des problèmes sociaux ou juridiques liés à leurs comportements, qui accroissent leur vulnérabilité à l’égard du VIH et réduisent pour eux l’accès au dépistage et aux programmes de traitement.
  • On estime qu’en 2015, 44% des nouvelles infections se sont produites chez des membres des populations clés et leurs partenaires.
  • Il n’existe pas de moyen de guérir l’infection par le VIH. En revanche, des médicaments antirétroviraux (ARV) efficaces peuvent permettre de maîtriser le virus et contribuer à éviter sa transmission, de sorte que les personnes qui en sont porteuses et celles exposées à un risque d’infection substantiel peuvent bénéficier d’une vie longue, productive et en bonne santé.
  • On estime qu’actuellement 70% seulement des personnes vivant avec le VIH connaissent leur situation. Pour atteindre l'objectif fixé de 90%, 7,5 millions de personnes supplémentaires auront besoin d'accéder aux services de dépistage du VIH. En 2016, 19,5 millions d’individus porteurs du VIH dans le monde recevaient un traitement TAR.
  • Entre 2000 et 2016, le nombre de nouvelles infections a chuté de 39% et celui des décès liés au VIH a baissé d’un tiers, avec 13,1 millions de vies sauvées grâce au TAR sur la même période. Ce succès résulte des efforts considérables consentis par les programmes nationaux de lutte contre le VIH, avec l’appui de la société civile et de divers partenaires au développement.

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) cible le système immunitaire et affaiblit les systèmes de défense de l’organisme contre les infections et certains types de cancer. Avec l’altération et la suppression du fonctionnement des cellules immunitaires par le virus, une immunodéficience s’installe progressivement chez les sujets infectés. La fonction immunitaire est classiquement mesurée par la numération des cellules CD4.

L’immunodéficience entraîne une augmentation de la sensibilité à une large palette d’infections, de cancers et d’autres maladies, qu’un individu peut normalement combattre avec un système immunitaire sain.

Le stade le plus avancé de l’infection à VIH est le syndrome d’immunodéficience acquise (sida), qui peut mettre 2 à 15 ans à apparaître selon le cas. Ce stade se définit par l’apparition de certains cancers, d’infections ou d’autres manifestations cliniques sévères.

Signes et symptômes

Les symptômes varient en fonction du stade de l’infection. Si les personnes vivant avec le VIH ont tendance à présenter la plus forte contagiosité au cours des premiers mois, nombreuses sont celles qui ignorent leur situation jusqu’à des stades plus avancés. Dans les premières semaines qui suivent l’infection initiale, les sujets peuvent rester asymptomatiques ou manifester un syndrome grippal avec de la fièvre, des céphalées, un érythème ou un mal de gorge.

À mesure que l’infection affaiblit peu à peu le système immunitaire, d’autres signes et symptômes peuvent apparaître, comme un gonflement des ganglions lymphatiques, une perte de poids, de la fièvre, de la diarrhée et de la toux. En l’absence de traitement, de graves maladies sont susceptibles de se déclarer comme une tuberculose, une méningite à cryptocoque, des infections bactériennes sévères ou certains cancers, tels que des lymphomes ou le sarcome de Kaposi, entre autres.

Transmission

Le VIH peut se transmettre par l’échange de divers liquides corporels provenant de personnes infectées tels que: sang, lait maternel, sperme et sécrétions vaginales. On ne peut être infecté par les contacts de la vie courante tels que baiser, étreinte, poignée de mains, partage d’objets personnels, ingestion d’eau ou de nourriture.

Facteurs de risque

Parmi les comportements et les situations qui accroissent le risque pour un individu de contracter une infection à VIH, figurent:

  • la pénétration anale ou vaginale non protégée;
  • la présence d’une autre infection sexuellement transmissible comme la syphilis, l’herpès, la chlamydiose, la gonorrhée ou une vaginose bactérienne;
  • le partage d’aiguilles, de seringues, d’autres matériels d’injection ou de solutions contaminées lors de l’injection de drogues;
  • les injections, les transfusions sanguines à risque, les greffes de tissus, les actes médicaux qui amènent à couper ou percer la peau dans des conditions non stériles; et
  • les piqûres d’aiguille accidentelles, notamment chez les agents de santé.

Diagnostic

Les tests sérologiques, tels que les TDR ou tests immunoenzymatiques (EIE), décèlent la présence ou l’absence d’anticorps dirigés contre le VIH 1/2 ou l’antigène p24 du VIH. Un test de dépistage du VIH unique ne permet pas d’établir un diagnostic positif pour le VIH. Il importe que ces tests soient utilisés de manière combinée et dans un ordre spécifique, déterminé d’après la prévalence du VIH dans la population dépistée et validé. L’infection par le VIH peut être détectée avec une grande exactitude en employant des tests préqualifiés de l’OMS dans le cadre d’une approche validée.

Il est important de noter que les tests sérologiques décèlent la présence d’anticorps générés par le système immunitaire du sujet pour combattre des agents pathogènes étrangers, plutôt que le VIH lui-même directement.

La plupart des individus produisent des anticorps contre le VIH dans les 28 jours suivant l’infection et ces anticorps peuvent ne pas être détectables à un stade précoce de l’infection, que l’on appelle «fenêtre sérologique». Cette période est celle où la contagiosité est la plus forte, mais le VIH peut être transmis à tous les stades de l’infection.

Il fait partie des meilleures pratiques d’effectuer un deuxième dépistage de toutes les personnes diagnostiquées initialement comme positives pour le VIH avant qu’elles ne reçoivent des soins et/ou un traitement, afin d’exclure toute possibilité d’erreur au niveau du test ou des résultats. À noter qu’une personne diagnostiquée comme porteuse du VIH et ayant débuté un traitement, ne devra pas être testée à nouveau.

Le dépistage et le diagnostic des nourrissons exposés au VIH représentent un défi. Pour les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois, le dépistage sérologique n’est pas suffisant pour identifier une infection par le VIH et un dépistage virologique doit être effectué (à l’âge de 6 semaines, voire à la naissance) pour déceler la présence éventuelle de ce virus chez les nourrissons nés de mères vivant avec. Néanmoins, de nouvelles techniques deviennent disponibles, qui permettent de pratiquer le dépistage au point de soins et d’obtenir un retour des résultats dans la même journée afin d’accélérer l’établissement d’un lien et la mise en route du traitement.

Services de dépistage du VIH

Le test de dépistage doit être volontaire et le droit au refus être reconnu. Le dépistage obligatoire ou imposé par un prestataire de soins, une autorité, un partenaire ou un membre de la famille n’est pas acceptable, car il est contraire aux bonnes pratiques de la santé publique et constitue une violation des droits de l’homme.

De nouvelles techniques destinées à aider les personnes à pratiquer sur elles-mêmes le dépistage sont en cours d’introduction et nombre de pays mettent en place l’autodépistage comme option supplémentaire pour encourager le diagnostic du VIH. Celui-ci consiste, pour une personne qui souhaite connaître son statut vis-à-vis du VIH, à prélever elle-même un échantillon, à exécuter le test et à interpréter le résultat en privé ou avec une personne de confiance. L’autodépistage du VIH ne peut fournir un diagnostic positif définitif, il s’agit d’un test initial qui suppose des tests supplémentaires réalisés par un agent de santé.

Les partenaires sexuels et les partenaires dans la consommation de drogues injectables des personnes diagnostiquées comme positives pour le VIH présentent une plus grande possibilité d’être également positifs. L’OMS préconise des services de notification assistés de la positivité du partenaire en tant que moyen simple et efficace d’atteindre les partenaires, dont un grand nombre ne sont pas diagnostiqués et ne sont pas conscients de leur exposition au VIH et peuvent accueillir favorablement un soutien et la possibilité de se faire dépister.

Tous les services de dépistage du VIH doivent respecter les 5 principes recommandés par l’OMS:

  • consentement éclairé;
  • confidentialité;
  • conseil:
  • exactitude des résultats du dépistage;
  • mise en relation (avec les services de soins, de traitement et autres).

Prévention

Au niveau individuel, on peut réduire le risque d’infection par le VIH en limitant l’exposition aux facteurs de risque. Les principales démarches de prévention du VIH/sida, souvent utilisées de manière combinée, sont:

Utilisation du préservatif masculin ou féminin

L’usage correct et régulier de préservatifs masculins ou féminins pendant la pénétration vaginale ou anale peut empêcher la transmission des maladies sexuellement transmissibles, y compris le VIH/sida. Certains éléments montrent que les préservatifs masculins en latex ont une probabilité de 85% ou plus de protéger du VIH/sida et d’autres infections sexuellement transmissibles (IST).

Dépistage et conseil pour le VIH et les IST

Le dépistage du VIH/sida et d’autres IST est fortement recommandé à toutes les personnes exposées à l’un quelconque des facteurs de risque. Les personnes concernées peuvent ainsi prendre connaissance de leur propre statut infectieux et accéder aux services de prévention et de traitement nécessaires sans délai. L’OMS recommande également de proposer le dépistage aux partenaires ou aux couples. Elle préconise aussi des démarches assistées de notification des partenaires de manière à ce que les personnes séropositives bénéficient d’un soutien pour informer leurs partenaires, soit par elles-mêmes ou soit par l’intermédiaire de prestataires de soins.

Dépistage, conseil et mise en relation avec les services de soins pour la tuberculose

La tuberculose est la maladie et la cause de décès la plus fréquente chez les porteurs du VIH. Elle est mortelle si elle n’est pas détectée et traitée et représente la cause principale de décès chez les personnes vivant avec le VIH, en étant responsable d’un tiers des décès liés à ce virus.

La détection précoce de la tuberculose et la mise en relation sans retard avec les services de traitement antituberculeux et antirétroviral permettent d’éviter ces morts. Le dépistage de la tuberculose devra être proposé de manière systématique dans les services de prise en charge du VIH/sida, tout comme celui du VIH à toutes les personnes présumées atteintes d’une tuberculose ou que l’on a diagnostiquées comme telles. Les patients chez lesquels on a diagnostiqué la présence du VIH et d’une tuberculose évolutive doivent d’urgence débuter un traitement antituberculeux efficace (notamment contre les tuberculoses multirésistantes) et un TAR. Un traitement prophylactique contre la tuberculose devra être proposé à toutes les personnes porteuses du VIH et ne présentant pas une tuberculose évolutive.

Circoncision médicale volontaire de l’homme

La circoncision réduit le risque de contracter le VIH par voie hétérosexuelle pour les hommes d’environ 60%. C’est une intervention clé subventionnée dans 15 pays d’Afrique orientale et australe connaissant une forte prévalence du VIH et de faibles taux de circoncision chez les hommes. Elle est considérée comme une bonne approche pour atteindre les hommes et les adolescents qui ne sollicitent pas souvent les services médicaux. Depuis que l’OMS a recommandé en 2007 la circoncision médicale volontaire de l’homme en tant que stratégie de prévention additionnelle, près de 15 millions d’hommes et d’adolescents vivant dans cette zone ont bénéficié d’un module de services incluant le dépistage du VIH et l’apprentissage de pratiques sexuelles plus sûres et de l’utilisation du préservatif.

Utilisation d’antirétroviraux pour la prévention

Prevention benefits of ART

En 2011, un essai a confirmé que si une personne positive pour le VIH suit strictement un schéma thérapeutique antirétroviral efficace, le risque de transmission du virus au partenaire sexuel non infecté est potentiellement réduit de 96%. La recommandation de l’OMS de débuter un traitement TAR chez toutes les personnes vivant avec le VIH contribuera à une baisse notable de la transmission du virus.

Prophylaxie préexposition (PPrE) à l’intention du partenaire négatif pour le VIH

La PPrE par voie orale du VIH consiste en la prise quotidienne de médicaments antirétroviraux par des personnes négatives pour le VIH dans le but de bloquer la transmission de ce virus. Plus de 10 études contrôlées randomisées ont démontré l’efficacité de la PPrE dans la réduction de la transmission du VIH parmi diverses populations, dont les couples hétérosexuels sérodiscordants (un partenaire infecté et l’autre non), les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les femmes transgenres, les couples hétérosexuels à haut risque et les consommateurs de drogues par injection.

L’OMS recommande la PPrE en tant qu’option préventive pour les personnes exposées à un risque substantiel d’infection par le VIH, dans le cadre d’une combinaison d’approches préventives. L’Organisation a également étendu ces recommandations aux femmes négatives pour le VIH, enceintes ou allaitantes.

Prophylaxie postexposition du VIH (PPE) du VIH

La prophylaxie postexposition (PPE) consiste à prendre des ARV dans les 72 heures suivant une exposition au VIH pour prévenir l’infection. La PPE comprend la délivrance de conseils, des premiers soins et du dépistage du VIH et l’administration d’un traitement ARV pendant 28 jours avec un suivi médical. L’OMS recommande la PPE pour les expositions professionnelles et non professionnelles des adultes et des enfants.

Réduction des risques pour les consommateurs de drogues par injection

Les personnes qui s’injectent des drogues peuvent prendre des précautions pour ne pas contracter le VIH en utilisant à chaque injection du matériel stérile, notamment les aiguilles et les seringues, et en ne partageant pas le même matériel et les mêmes solutions de drogues lors de leur consommation. Les traitements de la dépendance, et en particulier le traitement de substitution des opioïdes pour les personnes dépendantes à ces substances, aident aussi à réduire le risque de transmission du VIH. Un module complet d’interventions pour prévenir et traiter le VIH/sida comprend :

  • des programmes concernant les aiguilles et les seringues;
  • le traitement de substitution des opioïdes pour les personnes dépendantes à ces substances et autres traitements de la dépendance, reposant sur une base factuelle;
  • le dépistage du VIH et des conseils;
  • le traitement du VIH et des soins;
  • l’apport d’informations et d’une éducation concernant la réduction du risque et la fourniture de naloxone;
  • l’accès à des préservatifs; et
  • la prise en charge des IST, de la tuberculose et de l’hépatite virale.

Élimination de la transmission mère-enfant du VIH (ETME)

On appelle transmission verticale ou transmission mère-enfant (TME) la transmission par une mère positive pour le VIH de ce virus à son enfant au cours de la grossesse, du travail, de l’accouchement ou de l’allaitement. En l’absence de toute intervention à ces différents stades, les taux de transmission peuvent aller de 15 à 45%. On peut prévenir presque complètement la TME en administrant à la fois à la mère et à l’enfant des antirétroviraux dès que possible au cours de la grossesse et pendant la durée de l’allaitement.

L’OMS préconise un traitement TAR à vie pour toutes les personnes vivant avec le VIH, indépendamment du stade clinique de la maladie d’après la numération des CD4, et cette recommandation couvre les femmes enceintes et allaitantes.

En 2016, 76% du nombre estimé à 1,4 million des femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde ont reçu un traitement ARV visant à prévenir la transmission de l’infection à leur enfant. Un nombre croissant de pays parviennent à des taux très bas de TME et certains États (Arménie, Bélarus, Cuba et Thaïlande) ont validé formellement l’élimination de la TME en tant que problème de santé publique. Plusieurs pays où les infections à VIH représentent une lourde charge progressent aussi sur la voie de l’élimination.

Traitement

Le VIH peut être supprimé par une trithérapie ARV consistant à associer 3 médicaments antirétroviraux (ARV) ou plus. Le TAR ne guérit pas l’infection à VIH, mais supprime la réplication virale dans l’organisme et permet au système immunitaire de se renforcer et de reconstituer sa capacité à combattre les infections.

En 2016, l’OMS a publié une deuxième édition des Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection [Lignes directrices consolidées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention des infections à VIH]. Ces lignes directrices recommandent de délivrer le TAR à vie à toutes les personnes vivant avec le VIH: enfants, adolescents, adultes, femmes enceintes et femmes allaitantes, indépendamment de leur statut clinique ou de leur numération des CD4. En juillet 2017, 122 pays avaient déjà adopté cette recommandation qui couvre plus de 90% des personnes vivant avec le VIH dans le monde.

Les lignes directrices de 2016 proposent de nouvelles options thérapeutiques ARV de substitution, présentant une meilleure tolérabilité, une plus grande efficacité et de plus faibles taux d’arrêt du traitement en comparaison d’autres médicaments actuellement utilisés: dolutegravir et éfavirenz à faible dose pour les traitements de première intention et raltegravir et darunavir/ritonavir pour les traitements de deuxième intention.

La transition vers ces nouvelles options ARV a déjà commencé dans plus de 20 pays et on s’attend à une amélioration de la durabilité des traitements et de la qualité des soins pour les personnes vivant avec le VIH. En dépit d’améliorations, les options restent limitées pour les nourrissons et les jeunes enfants. C’est la raison pour laquelle l’OMS et ses partenaires coordonnent leurs efforts pour favoriser un développement et une introduction plus rapides et plus efficaces de formulations d’antirétroviraux pédiatriques adaptées à l’âge.

En outre, 1 personne sur 3 vivant avec le VIH se présente pour recevoir des soins à un stade avancé de la maladie, avec une faible numération des CD4 et un risque important de maladie grave et de décès. Pour réduire ce risque, l’OMS préconise de fournir à ces patients un «module de soins» incluant le dépistage et la prévention de la plupart des infections graves potentiellement mortelles comme la tuberculose et la méningite à cryptocoque, en plus du TAR.

Comme conséquence des nouvelles recommandations de l’OMS incitant à traiter toutes les personnes vivant avec le VIH, le nombre de personnes remplissant les conditions requises pour recevoir le TAR est passé de 28 millions à la totalité des 36,7 millions vivant avec le VIH.

En 2016, 19,5 millions de personnes vivant avec le VIH ont reçu le traitement TAR dans le monde, ce qui correspond à un taux de couverture mondiale des adultes et des enfants de 53%. Néanmoins, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour étendre encore le traitement, notamment chez les enfants et les adolescents. En effet, fin 2016, 43% seulement de ces 2 tranches d’âge recevaient des ARV et l’OMS apporte un soutien aux pays pour qu’ils accélèrent leurs interventions en vue de diagnostiquer en temps utile la maladie et de traiter ces populations vulnérables.

L’élargissement de l’accès au traitement est au cœur d’une nouvelle série de cibles pour 2020 ambitionnant de mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030.

Réponse de l’OMS

La Soixante-Neuvième Assemblée mondiale de la Santé a approuvé une nouvelle Stratégie mondiale du secteur de la santé sur le VIH, 2016-2021. Celle-ci intègre 5 orientations stratégiques pour guider les actions prioritaires à mener par les pays et l’OMS au cours des 6 prochaines années, à savoir:

  • des informations pour cibler les actions (connaître l’épidémie et la réponse à fournir sur son territoire);
  • des interventions visant un impact donné (couvrir la gamme des services nécessaires) ;
  • des services dispensés dans une optique d’équité (couvrir les populations ayant besoin des services) ;
  • des solutions financières viables (couvrir les coûts financiers des services) ;
  • des innovations pour accélérer les progrès (être tourné vers l’avenir).

L’OMS coparraine le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Au sein de ce Programme, l’OMS dirige les activités relatives au traitement et aux soins liés au VIH et celles concernant ce virus et la co-infection tuberculose-VIH. Elle coordonne avec l’UNICEF les travaux sur l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH.