Fièvre hémorragique de Marburg
La fièvre hémorragique de Marburg est une maladie grave, associée à une forte létalité et provoquée par un virus de la même famille que celui à l'origine de la fièvre hémorragique Ebola. Au microscope électronique, les particules virales apparaissent comme des filaments allongés s'enroulant parfois en formes étranges, d'où le nom de la famille : les filoviridés. Ils font partie des agents pathogènes les plus virulents pour l'homme que l'on connaisse.
Bien que provoquées par deux virus différents, ces deux maladies sont semblables sur le plan clinique. Elles sont rares mais peuvent provoquer des flambées spectaculaires, associées à un taux de létalité élevé. Dans le passé, l'attention des autorités sanitaires n'a été attirée sur ces flambées qu'à partir du moment où des mesures inadéquates de lutte anti-infectieuse avaient amplifié la transmission dans les établissements de santé.
Il n'y a ni vaccin, ni traitement spécifique pour aucune de ces deux maladies. Les études écologiques progressent pour identifier le réservoir naturel des virus Marburg et Ebola. Certaines informations montrent une implication des chauves-souris, mais il reste encore beaucoup à faire pour pouvoir décrire le cycle naturel de la transmission. Les singes sont sensibles à l'infection, mais on ne considère pas qu'ils soient un réservoir plausible du fait que pratiquement tous les animaux infectés meurent trop vite pour entretenir durablement la survie du virus. On observe des infections humaines sporadiques.
Histoire naturelle et tableau clinique
Agent causal. Virus Marburg de la famille des Filoviridés.
Répartition géographique. Une flambée importante, impliquant deux centres à Marburg (Allemagne) et à Belgrade (ex-Yougoslavie) ont amené la reconnaissance initiale de la maladie. Elle a été associée à des laboratoires travaillant sur des singes verts africains (Cercopithecus aethiops) importés d'Ouganda. Par la suite, des flambées et des cas sporadiques ont été signalés en Angola, en République démocratique du Congo, au Kenya et en Afrique du Sud (chez une personne ayant voyagé peu avant au Zimbabwe) et en Ouganda.
Transmission. La transmission du virus d'une personne à l'autre requiert des contacts extrêmement rapprochés avec un patient atteint. Elle ne peut pas se produire pendant la période d’incubation. Il faut qu'il y ait contact avec du sang ou des liquides biologiques (selles, vomissures, urine, salive, sécrétions respiratoires), notamment s'ils renferment du sang, et qu'il y ait une forte concentration de virus. Il peut y avoir transmission par le sperme et l’on y a détecté des virus jusqu'à sept semaines après la guérison clinique.
La contagiosité des patients augmente à mesure que la maladie progresse et elle atteint son pic pendant la phase sévère de la pathologie. Le contact rapproché avec un malade gravement atteint, au cours des soins à domicile ou à l'hôpital, et certaines pratiques funéraires sont les voies courantes de contamination. Lorsque la transmission se produit par le biais de matériel d'injection contaminé ou par des piqûres accidentelles, la maladie est alors plus grave, l'état se dégrade rapidement et la mortalité pourrait être plus élevée.
Durée de l'incubation. 3 à 9 jours.
Sensibilité. L'être humain est sensible à tout âge, mais on a observé la majorité des cas chez l'adulte. Avant la flambée de 2005 en Angola, on pensait que les cas pédiatriques étaient extrêmement rares. Au cours de la plus grande flambée connue jusque-là, en République démocratique du Congo de fin 1998 à 2000, 12 cas seulement (8%) avaient moins de 5 ans.
Tableau clinique. La maladie provoquée par le virus Marburg s'installe brutalement, avec de fortes céphalées et un état de malaise sévère. Les myalgies et les douleurs sont des manifestations courantes.
Une forte fièvre apparaît généralement le premier jour, suivie d'un affaiblissement progressif et rapide. Une diarrhée aqueuse sévère, des douleurs et des crampes abdominales, des nausées et des vomissements commencent au troisième jour environ. La diarrhée peut persister une semaine. On a dit du patient à ce stade qu'il a "l'aspect d'un fantôme", avec des yeux profondément enfoncés, le visage inexpressif et une extrême léthargie. Lors de la flambée en Europe en 1967, on a observé chez la plupart des patients l'apparition d'une éruption cutanée non prurigineuse entre le deuxième et le septième jour après l'installation des symptômes.
De nombreux patients développent des manifestations hémorragiques sévères entre le cinquième et le septième jour et les cas mortels présentent en général des hémorragies sous une forme ou une autre, avec le plus souvent de multiples localisations. L'observation de sang frais dans les vomissures ou les selles s'accompagne souvent de saignements de nez, des gencives et du vagin. Les saignements spontanés aux points des ponctions veineuses peuvent être particulièrement ennuyeux. Au cours de la phase sévère de la maladie, le patient a en permanence une fièvre élevée. L'atteinte du système nerveux central peut entraîner des états confusionnels, de l'irritabilité et de l'agressivité. On a signalé de temps à autre des orchites à un stade tardif de la maladie (15e jour).
Dans les cas mortels, le décès du sujet, intervient entre 8 et 9 jours après l'apparition des symptômes, précédés en général d'un choc.
Réservoir naturel du virus. Inconnu.
Historique de quelques flambées connues
1967: Allemagne et Yougoslavie. La fièvre hémorragique de Marburg a été initialement détectée à l'occasion de flambées observées simultanément à Marburg, Francfort (Allemagne) et Belgrade (ex-Yougoslavie). Les cas initiaux se sont produits chez des personnes travaillant dans des laboratoires sur des singes verts importés d'Ouganda. On a enregistré 25 infections primaires, dont 7 mortelles et 6 cas secondaires, sans décès. Les infections primaires se sont produites chez le personnel de laboratoire exposé au virus en travaillant sur les singes ou leurs tissus. Les cas secondaires ont concerné deux médecins, une infirmière, un employé de pompes funèbres et la femme d'un vétérinaire. Tous ont été en contact direct, impliquant en général du sang, avec un cas primaire. Les deux médecins se sont infectés par des piqûres accidentelles en faisant des prélèvements sanguins sur leurs patients.
1975: Afrique du Sud, éventuellement via le Zimbabwe. A la mi-février 1975, un Australien âgé de 20 ans présentant une pathologie aiguë a été hospitalisé dans un établissement de Johannesburg (Afrique du Sud). Au début du mois de février, il avait visité avec une amie une grande partie du Zimbabwe et souvent dormi à la belle étoile. Il est mort de la fièvre hémorragique de Marburg quatre jours après son hospitalisation. L'infection a atteint sa compagne de voyage et une infirmière de 20 ans qui a soigné les deux patients. Les deux cas secondaires ont guéri.
1980: Kenya. En janvier 1980, un Français de 56 ans, employé dans la Province de l'Ouest (Western Province) qui avait visité la grotte de Kitum, dans le parc national kenyan du Mont Elgon, a été infecté. Malgré des soins spécialisés à Nairobi et des tentatives énergiques de réanimation, il est mort le 15 janvier. Le médecin ayant tenté la réanimation a développé les symptômes 9 jours plus tard et a guéri.
1987: Kenya. En août 1987, un Danois de 15 ans a été hospitalisé dans un établissement du Kenya, souffrant d’une fièvre hémorragique de Marburg. Il en est mort. Neuf jours avant l'apparition des symptômes, il avait visité la grotte de Kitum, dans le parc national kenyan du Mont Elgon. Aucun autre cas n'a été détecté.
1998–2000: République démocratique du Congo. Cette flambée en RDC est la première qui est pris de l'ampleur dans des conditions naturelles. De fin 1998 à 2000, on a enregistré 154 cas, dont 128 mortels, soit un taux de létalité de 83 %. Dans la majorité des cas, il s'agissait de jeunes hommes travaillant dans une mine d'or à Durba, dans le nord-est du pays, qui s'est avérée être l'épicentre de la flambée. Des cas ont ensuite été décelés dans le village voisin de Watsa. On a enregistré quelques cas parmi les membres des familles participant de près aux soins des patients, mais les transmissions secondaires ont semblé rares. Les enquêtes qui ont suivi ont révélé que différentes souches virales avaient été introduites à plus de sept reprises dans les populations humaines, à partir d'une source inconnue dans l'environnement.
2004–2005: Angola.On pense que la flambée qui devait devenir la plus grande jamais observée, a commencé dans la province d'Uige en octobre 2004. Au moment où le dernier cas confirmé en laboratoire a été identifié, en juillet 2005, le Ministère de la Santé avait indiqué un total cumulé de 374 cas, dont 329 mortels (taux de létalité de 88 %) dans l’ensemble du pays. Sur l’ensemble de ces cas, 368, dont 323 mortels, se sont produits dans la province d’Uige. Tous les cas détectés dans d'autres provinces ont été directement associés à la flambée d'Uige.
2007: Ouganda. De juin à août 2007, on a notifié trois cas confirmés chez des mineurs de Kamwenge, dans l’ouest du pays. Le deuxième et le troisième mineurs ont contracté la maladie après s’être occupés de leur collègue. L’un des deux est décédé.
2008: En juillet 2008, une touriste néerlandaise a contracté la fièvre de Marburg quatre jours après être rentrée aux Pays-Bas après trois semaines de vacances en Ouganda. À ce jour, la source de son exposition n’a pas été confirmée, bien que l’on sache que cette femme a visité dans l’Ouest de l’Ouganda des grottes abritant des chauves-souris.