Interventions essentielles, produits et lignes directrices en santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile

Tour d'horizon mondial des interventions essentielles en santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile

Résumé d'orientation

Intérêt de la santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile

La mauvaise santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant continue d’être un problème important dans les pays en développement. Chaque année dans le monde, 358 000 femmes meurent pendant la grossesse et l’accouchement1 et, selon les estimations, 7,6 millions d’enfants meurent avant l’âge de 5 ans.2 Dans leur majorité, les décès maternels surviennent pendant ou immédiatement après l’accouchement. Les hémorragies, l’hypertension, le travail prolongé, la dystocie mécanique, les infections et les avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité entrent dans les cause médicales courantes de ces décès. Pour l’enfant, le risque de décès est le plus élevé dans les 28 premiers jours de la vie, période pendant laquelle on enregistre environ 40 % des décès d’enfants de moins de 5 ans, soit trois millions de morts.2 Jusqu’à la moitié des décès de nouveau-nés surviennent dans les 24 premières heures de la vie et 75 % au cours de la première semaine. À l’échelle mondiale, les naissances prématurées, les infections sévères et l’asphyxie sont les principales causes des décès néonatals. La probabilité de mourir avant l’âge de 5 ans est environ 18 fois plus élevé pour les enfants dans les pays à faible revenu que dans les pays à revenu élevé.2

La bonne santé de la mère et sa nutrition sont des facteurs jouant un rôle important pour la survie de l’enfant. L’inexistence des interventions essentielles pour résoudre les problèmes à ce niveau alimente souvent les indices de la morbidité et de la mortalité néonatales (enfants mort-nés, décès néonatals et autres issues cliniques négatives).

On observe les taux de mortalité les plus élevés pour les mères, les nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud.2 Bien que des progrès sensibles aient été accomplis en vue d’atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) 4 et 5, les taux de mortalité pour les mères, les nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans ne baissent toujours pas assez vite pour parvenir au but d’ici 2015. Les interventions et les stratégies pour améliorer la santé reproductive ainsi que la santé et la survie des mères, des nouveau-nés et des enfants sont étroitement imbriquées et doivent être fournies en appliquant une approche de continuité des soins. En associant ces interventions et en les incluant dans des programmes intégrés, on peut diminuer les coûts, favoriser une plus grande efficacité et éviter les duplications des ressources. Pourtant, peu d’efforts ont été faits pour définir des synergies et intégrer ces interventions dans la continuité des soins. Malgré la pléthore des connaissances, aucun consensus n’a vu le jour sur le meilleur moyen d’avancer de manière coordonnée pour progresser en vue d’atteindre les OMD. Il faut aussi parvenir à un consensus sur le niveau des données probantes.

Ce tour d’horizon mondial a avant tout pour but de faire une compilation des données factuelles existantes sur l’impact des différentes interventions contre les principales causes de mortalité de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Plus spécifiquement, il a pour objectif d’être une première étape dans les processus suivants :

  • Élaboration d’un consensus sur le contenu à donner aux trains d’interventions en matière de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile, à chaque niveau du système de santé et sur l’ensemble de la continuité des soins.
  • Faciliter la généralisation de ces interventions.
  • Identifier les lacunes de la recherche en matière de contenu des trains d’interventions essentiels.

Environnement politique et règlementaire

Les politiques et réglementations sont cruciales pour la mise en œuvre de toute intervention. La liste recommandée d’interventions devra être revue à la lumière des politiques nationales existantes et de l’environnement réglementaire. Toutes les interventions fournies doivent respecter la législation et la politique du pays. Le cas échéant, ces législations et politiques pourront être revues et réactualisées pour garantir la mise en œuvre des interventions prioritaires essentielles pour la survie.

Méthodologie

Stratégie de recherche

Au total, 142 interventions ont été identifiées, évaluées et sélectionnées pour ce tour d’horizon (le partenariat PMNCH dispose d’une compilation de 700 pages des données factuelles étayant ce bref résumé),3 sur la base des recommandations actuelles de l’OMS parues dans les publications suivantes : Lignes directrices sur l’infection à VIH et l’alimentation du nourrisson (2010, sous presse) ; Integrated Management of Childhood Illness (2008) ; Integrated Management of Childhood Illness for high HIV settings (2008) ; Livre de poche pour soins hospitaliers pédiatriques (2007) ; Integrated Management of Pregnancy and Childbirth Clinical Guidelines (2007) ; Interventions recommandées par l’OMS pour améliorer la santé de la mère et du nouveau-né – Prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement (2007). Il y a aussi les interventions publiées dans la Child and Neonatal Lancet Series (2003 and 2005, respectivement), ainsi que les Interventions recommandées par l’OMS pour améliorer la santé de la mère et du nouveau-né (2010).

Les critères d’inclusion ont été les suivants : i) l’intervention a un impact présumé sur la diminution de la mortalité de la mère, du nouveau-né et de l’enfant ; ii) l’intervention convient pour une mise en œuvre dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et/ou dans les situations où les soins essentiels minimums sont en général disponibles ; iii) l’intervention est fournie par le biais du secteur de la santé (du niveau communautaire, jusqu’à celui de l’orientation-recours).

Les examens pertinents pour chaque intervention ont été retrouvés à partir des bases électroniques suivantes : the Cochrane database of systematic reviews, the Cochrane database of abstract reviews of effectiveness (DARE), the Cochrane database of systematic reviews of randomized control trials (RCTs) et PubMed. Les listes de référence des examens et des recommandations provenant des experts sur le terrain ont été également utilisées comme sources pour obtenir des publications supplémentaires. L’accent a été mis principalement sur les examen systématiques existants et les méta-analyses.

Sélection des interventions

Les interventions ont été classés par ordre de priorité en appliquant les critères suivants :

  • Interventions devant avoir un impact significatif sur la survie de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, car portant sur les principales causes de mortalité de la mère, du nouveau-né et de l’enfant.
  • Interventions convenant à une mise en œuvre dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ; soins essentiels minimum.
  • Interventions fournies par le secteur de la santé, depuis la communauté jusqu’au premier niveau de l’orientation-recours dans le système de dispensation des soins.

Classification of interventions

Les interventions ont été classées dans les catégories A, B et C, selon le cadre décrit dans l’Encadré 1.

La classification de l’effet des interventions en fonction des données probantes disponibles a été faite en appliquant celle utilisée par le groupe Cochrane, à savoir :


A B C D E
Interventions bénéfiques Interventions probablement bénéfiques Interventions dont les effets bénéfiques compensent les effets indésirables Interventions dont l'effet est inconnu, y compris en raison d'une absence d'études Interventions probablement inefficaces ou nocives

Cette classification avait pour avantage d’être très largement connue, reconnue et acceptée car étant celle utilisée par Cochrane dans son processus d’examen systématique qui a guidé l’exercice à partir du début. Pour les « données probantes » ou « preuves », on s’est limité aux examens systématiques publiés, en excluant les études uniques.

L’origine des preuves a inclus les trois niveaux de prestation des interventions décrits ci-après et définis dans la publication de la Banque mondiale « Priorities in Health » :4

Niveau communautaire/domicile

A ce niveau, les prestataires de soins sont les agents de santé communautaires et les agents de proximité. Les ressources auxquelles on fait appel sont le temps consacré par les volontaires, les connaissances locales et la confiance de la communauté pour dispenser les interventions relatives à la maternité sans risque, à la nutrition et à de simples actions de prévention et de traitement. De nombreux pays ont tenté de tisser des liens entre les ressources pour les soins de santé communautaires et les ménages pour toute une gamme de programmes de santé. Ceux-ci ne se substituent pas à un système de santé mais sont une voie pour faire parvenir aux familles des informations et des ressources. Les agents de santé communautaires (ASC) ne se contentent pas de promouvoir des comportements sains et des actions préventives : ils peuvent aussi mobiliser la demande pour des services adaptés à d’autres niveaux. Le succès des efforts de santé communautaires dépend surtout de leur cadre, avec le niveau de développement des infrastructures, des services et les ressources socio-économiques.

Premier niveau/services de proximité

Les prestataires de soins à ce niveau sont des professionnels, des agents de proximité, ainsi que les agents de santé communautaires. Ils mettent en œuvre toute une gamme d’initiatives associées à la Déclaration d’Alma Ata sur les Soins de santé primaires, approuvées par l’OMS en 1978. Plus récemment, la Commission Macroéconomie et Santé de l’OMS a décrit la nécessité de développer des services proches de la clientèle. La notion de base est une notion commune : c’est la reconnaissance qu’un certain nombre de services de soins de santé doivent jouer un rôle d’interface entre, d’une part, les familles et les programme communautaires et, d’autre part, les hôpitaux et les politiques nationales. Au cours du temps, une convergence substantielle est apparue sur le contenu des soins de santé primaires généraux : soins liés à la maternité (par exemple, les soins prénatals, présence d’accoucheuses qualifiées, planification familiale) ; interventions pour lutter contre les maladies de l’enfance (comme les maladies à prévention vaccinale, les infections respiratoires aiguës, la diarrhée) ; prévention et traitement des grandes maladies infectieuses.

Orientation-recours/hôpital de district

A ce niveau de prestation des interventions, on parle des hôpitaux en général. Il peut s’agir soit des hôpitaux de district, soit des hôpitaux de recours. Les prestataires de soins sont alors uniquement des professionnels de santé.

Hôpitaux de district - Ils sont généralement conçus pour dispenser auprès des populations des services plus perfectionnés, techniquement plus difficiles et plus spécialisés que ceux que l’on trouve dans les établissements de soins de santé primaires, mais pas aussi spécialisés que dans les hôpitaux de recours. Ces services couvrent les diagnostics, les traitements, les soins, les conseils et la réadaptation. Ces hôpitaux peuvent aussi fournir des informations sanitaires, des formations, ainsi qu’un appui administratif et logistique aux programmes de soins de santé primaires et communautaires. Ils concentrent en un seul endroit des qualifications et des ressources pour la prestation d’interventions destinées à des états pathologiques rares ou difficiles à traiter. Ils sont dépositaires des connaissances et des moyens diagnostiques pour évaluer s’il faut adresser les patients à un établissement encore plus spécialisé.

Hôpitaux de recours - Ces établissements dispensent des interventions cliniques complexes aux patients envoyés par les communautés, les services de soins de santé primaires ou les hôpitaux de district. Ils doivent fournir un appui sous de multiples formes : conseils sur les patients à leur adresser, soins appropriés après la sortie des patients de leurs services et prise en chargedes affections chroniques sur le long terme. Ils peuvent également assurer un appui gestionnaire et administratif important pour les autres établissements et servent de voies d’accès aux médicaments et aux fournitures médicales, aux analyses de laboratoire, aux achats en général, à la collecte des données provenant des systèmes d’information et de la surveillance épidémiologique. Ils sont également un moyen de diffusion des technologies en formant le nouveau personnel et en assurant la formation professionnelle continue pour les personnels des différents établissements.

On trouvera ci-contre des liens pour le téléchargement de documents à l'appui des Interventions essentielles. Ces documents peuvent être utilisés pour faciliter la communication et la promotion. Si vous désirez obtenir la présentation originale en powerpoint ou des fichiers en haute résolution, veuillez adresser une demande en ce sens à pmnch@who.int.

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