Affections respiratoires chroniques

Prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Une prise en charge efficace de la BPCO comprend quatre volets:

  • évaluer et suivre la maladie;
  • diminuer les facteurs de risque;
  • prendre en charge les patients souffrant d’une BPCO à l’état stable;
  • traiter les exacerbations.

Les objectifs d'une prise en charge efficace de la BPCO sont les suivants:

  • prévenir la progression de la maladie;
  • soulager les symptômes;
  • améliorer la tolérance à l'effort;
  • améliorer l’état de santé;
  • prévenir et traiter les complications;
  • prévenir et traiter les exacerbations;
  • diminuer la mortalité.

Ces objectifs doivent être atteints avec un traitement qui entraîne le minimum d’effets indésirables, un enjeu de taille chez les patients souffrant d’une maladie telle que la BPCO où les comorbidités sont fréquentes. Le degré de réalisation de ces objectifs varie selon les individus, et certains traitements produiront des effets bénéfiques dans plusieurs domaines.

Au moment de choisir un plan de traitement, il faut prendre en compte les bénéfices et les risques pour l’individu, ainsi que les coûts, directs et indirects, pour la communauté. Les patients doivent être recensés avant la phase finale de la maladie, lorsque leur incapacité est déjà importante. Cependant, les avantages du dépistage par spirométrie au sein de la population générale ou chez les fumeurs restent incertains.

Apprendre aux patients et aux médecins à reconnaître que la toux, la production d’expectorations, et surtout l’essoufflement, ne sont pas des symptômes anodins, est un aspect essentiel des services de santé publique pour la prise en charge de la BPCO à tous les stades de la maladie.

Il n’est normalement pas possible dans la BPCO d’alléger le traitement une fois que les symptômes ont été maîtrisés. La moindre détérioration de la fonction pulmonaire nécessite généralement l’introduction progressive d’autres thérapeutiques, pharmacologiques ou non, pour essayer de limiter l'impact de ces changements. Les exacerbations aiguës des signes et des symptômes, une caractéristique de la BPCO, dégradent la qualité de vie des patients et altèrent leur état de santé. Un traitement et des mesures appropriés pour prévenir de nouvelles exacerbations doivent être mis en œuvre aussi rapidement que possible.

Volet 1: Évaluer et suivre la maladie

  • Le diagnostic de BPCO est évoqué devant des antécédents d’exposition aux facteurs de risque, et la présence d’une limitation des débits respiratoires qui n’est pas complètement réversible, avec ou sans présence de symptômes.
  • Les patients qui présentent une toux chronique avec production d’expectorations, et qui en plus ont des antécédents d’exposition à des facteurs de risque, doivent subir un test de limitation des débits aériens, même s’ils ne présentent pas de dyspnée.
  • Pour le diagnostic et l’évaluation de la BPCO, la spirométrie est l’examen de référence car elle permet de mesurer les débits respiratoires de la manière la plus reproductible, normalisée et objective qui soit. Un rapport VEMS/CVF < 70% et un VEMS après administration d’un bronchodilatateur < 80% de la valeur prédite confirme la présence d’une limitation des débits qui n’est pas complètement réversible.
  • Les agents de santé qui sont engagés dans le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de BPCO doivent avoir accès à la spirométrie.
  • Il faut pratiquer une gazométrie artérielle chez tout patient présentant un VEMS < 40% de la valeur prédite ou des signes cliniques évocateurs d’une insuffisance respiratoire ou d’une insuffisance cardiaque droite.

Volet 2: Diminuer les facteurs de risque

  • La réduction de l’exposition individuelle à la fumée du tabac, aux poussières et produits chimiques en milieu professionnel, et aux polluants domestiques et atmosphériques, est un objectif important pour éviter l’apparition et la progression de la BPCO.
  • Le sevrage tabagique (arrêt du tabac) est le moyen le plus efficace et le plus économique pour réduire le risque de développer une BPCO et pour stopper sa progression. Pour cela, un traitement court de la dépendance tabagique peut être efficace, et tous les consommateurs de tabac devraient se voir proposer au moins ce type de traitement à chaque consultation auprès d'un prestataire de soins de santé.
  • Trois types d’actions de conseil sont particulièrement efficaces: les conseils pratiques, le soutien social dans le cadre thérapeutique, et l’aide sociale mise en place hors du cadre thérapeutique.
  • Il existe plusieurs pharmacothérapies efficaces contre la dépendance tabagique, et il serait bon d’ajouter l'une au moins de ces thérapies médicamenteuses aux actions de conseil, si nécessaire et en l'absence de contre-indications.
  • La progression de nombreux troubles respiratoires dus à une exposition professionnelle pourra être ralentie ou maîtrisée grâce à un ensemble de stratégies visant à réduire la charge des particules et des gaz inhalés.

Volet 3: Prendre en charge les patients souffrant d’une BPCO à l’état stable

  • La stratégie de prise en charge d’une BPCO stable doit être globale et caractérisée par un alourdissement progressif du traitement, en fonction de la sévérité de la maladie.
  • Pour les patients atteints de BPCO, l’éducation thérapeutique peut s’avérer utile pour leur faire acquérir des compétences leur permettant de comprendre et de gérer la maladie, de s’adapter à ce qui leur arrive, et d’améliorer leur état de santé. Elle est efficace pour atteindre certains objectifs, notamment l’arrêt du tabac.
  • Il n’existe à ce jour aucun traitement capable de modifier le cours de la maladie, caractérisée par le lent déclin de la fonction pulmonaire. Par conséquent, on a recours à la pharmacothérapie chez les patients atteints de BPCO pour diminuer les symptômes et les complications.
  • Les médicaments bronchodilatateurs joue un rôle essentiel dans le traitement symptomatique de la BPCO. Ils sont administrés à la demande ou régulièrement afin de prévenir ou de diminuer les symptômes.
  • Les principaux traitements par bronchodilatateurs sont les bêta-2-agonistes, les anticholinergiques, la théophylline, et les associations contenant au moins un de ces médicaments.
  • Le traitement régulier par des glucocorticostéroïdes inhalés doit être réservé aux cas de BPCO symptomatiques présentant une réponse spirométrique aux glucocorticostéroïdes dûment étayée, ou est recommandé en cas de VEMS < 50% de la valeur prédite et face à des exacerbations répétées nécessitant une antibiothérapie ou des glucocorticostéroïdes oraux.
  • Le traitement au long cours par corticothérapie systémique doit être évité en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable.
  • Tous les patients atteints de BPCO retirent de nombreux bienfaits des programmes de réentraînement à l’effort, qui améliorent à la fois la tolérance à l’effort et les symptômes de dyspnée et de fatigue.
  • Il a été prouvé que l’administration prolongée d’oxygène (> 15 heures par jour) aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique augmente la survie.

Volet 4: Traiter les exacerbations

  • Les exacerbations des symptômes respiratoires exigeant une intervention médicale sont des manifestations cliniques importantes dans la BPCO.
  • Les causes les plus fréquentes d’une exacerbation sont les infections de l’arbre trachéo-bronchique et la pollution de l’air, mais environ un tiers des exacerbations sévères restent inexpliquées.
  • Les bronchodilatateurs inhalés (en particulier les bêta-2-agonistes ou les anticholinergiques inhalés), la théophylline, et la corticothérapie systémique, de préférence orale, sont efficaces pour traiter les exacerbations aiguës de BPCO.
  • Devant des exacerbations de BPCO, une antibiothérapie peut être recommandée chez les patients présentant des signes cliniques d’infection respiratoire (par ex., une augmentation du volume et une modification de la couleur des expectorations, ou de la fièvre).
  • La ventilation non invasive (VNI) en pression positive, en cas d’exacerbations aiguës, améliore les gaz du sang et le pH, réduit la mortalité hospitalière, diminue la fréquence du recours à la ventilation mécanique invasive et à l’intubation trachéale, et diminue le temps de séjour à l’hôpital.
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