Хронические респираторные заболевания

Ведение хронических обструктивных болезней легких

Действенный план ведения ХОБЛ включает четыре направления: (1) оценку и мониторинг болезни; (2) сокращение факторов риска; (3) ведение стабильных ХОБЛ; (4) ведение обострений.

Целями эффективного ведения ХОБЛ являются:

  • предотвращение развития болезни;
  • облегчение симптомов;
  • повышение переносимости физических упражнений;
  • улучшение состояния здоровья;
  • профилактика и лечение осложнений;
  • профилактика и лечение обострений;
  • снижение смертности.

Эти цели должны достигаться с минимальными побочным действием лечения, что представляет особую проблему в случае больных ХОБЛ, у которых часто бывают сопутствующие заболевания. Степень достижимости этих целей варьируется в зависимости от конкретного пациента, и некоторые виды лечения принесут пользу более чем в одной области. При выборе плана лечения надлежит учитывать преимущества и риски для пациентаа, а также прямые и косвенные издержки для местного сообщества. Пациентов следует выявлять до наступления конечной стадии болезни, когда наступает значительная инвалидизация. Однако в отношении пользы от скрининга с помощью спирометрии всего населения или курильщиков все еще нет ясности. Важный аспект лечения этой болезни в системе общественного здравоохранения — внушить пациентам и врачам понимание того, что кашель, выделение мокроты и особенно одышка не являются малозначащими симптомами.

В случае ХОБЛ сократить лечение после достижения контроля над симптомами обычно невозможно. Дальнейшее ухудшение легочной функции обычно требует постепенного применения дополнительных видов лечения, как фармакологических, так и нефармакологических, с тем чтобы попытаться ограничить последствия этих изменений. Характерное для ХОБЛ резкое обострение проявлений и симптомов ухудшает качество жизни пациентов и состояние их здоровье. Для предотвращения дальнейшего обострения следует как можно быстрее применять надлежащее лечение и меры.

Направление 1: оценка и мониторинг болезни

  • Диагноз ХОБЛ ставится с учетом воздействия факторов риска в прошлом и ограничения воздушного потока, которое не является полностью обратимым, при наличии или отсутствии симптомов.
  • Пациенты с хроническим кашлем и выделением мокроты, которые подвергались воздействию факторов риска, должны тестироваться на ограничение воздушного потока, даже если у них не наблюдается диспноэ.
  • Золотым стандартом при диагностировании и оценке ХОБЛ является спирометрия, поскольку она является наиболее воспроизводимым, стандартизированным и объективным способом измерения ограничения воздушного потока. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)/форсированная вентиляционная способность менее 70% и прогнозируемый ОФВ1 после применения бронхорасширяющего средства, составляющий менее 80%, подтверждают наличие не полностью обратимого ограничения воздушного потока.
  • Работники здравоохранения, осуществляющие диагностирование и ведение пациентов с ХОБЛ, должны иметь доступ к спирометрии.
  • Следует предусматривать измерение парциального давления газа в артериальной крови у всех пациентов с прогнозируемым ОФВ1 менее 40% или клиническими симптомами, указывающими на дыхательную недостаточность или правожелудочковую сердечную недостаточность.

Направление 2: сокращение факторов риска

  • Важной целью, направленной на предотвращение возникновения и развития ХОБЛ, является сокращение суммарного воздействия на человека табачного дыма, производственной пыли и химикатов и загрязнителей воздуха в помещениях и атмосфере.
  • Прекращение курения является наиболее действенным и экономически эффективным отдельно взятым способом сократить риск возникновения ХОБЛ и пресечь ее прогрессирование. Краткосрочное лечение табачной зависимости обладает эффективностью, и каждому потребителю табачных изделий следует предлагать хотя бы это лечение на каждой медицинской консультации.
  • Особо эффективны три вида консультирования: практическое консультирование, социальная поддержка в качестве элемента лечения и социальная поддержка, обеспечиваемая вне рамок лечения.
  • Существует несколько эффективных фармакотерапий для лечения табачной зависимости, и, по крайней мере, один из этих препаратов следует применять в дополнение к консультированию при необходимости и отсутствии противопоказаний.
  • Прогрессирование многих профессиональных респираторных заболеваний можно сократить или контролировать с помощью разнообразных стратегий, нацеленных на сокращение бремени вдыхаемых частиц и газов.

Направление 3: ведение стабильных ХОБЛ

  • Общий подход к ведению стабильных ХОБЛ должен характеризоваться постепенным нарастанием лечения в зависимости от тяжести болезни.
  • Для пациентов с ХОБЛ санитарное просвещение может сыграть определенную роль, улучшая навыки, способность приспособиться к болезни и состояние здоровья. Оно эффективно в достижении некоторых целей, в том числе прекращения курения.
  • Установлено, что ни один из существующих препаратов от ХОБЛ не способен изменить долгосрочное снижение функции легких, характерное для этой болезни. Поэтому фармакотерапия при ХОБЛ используется для ослабления симптомов и осложнений.
  • Центральное место в симптоматическом ведении ХОБЛ занимают бронхорасширяющие препараты. Они прописываются по мере необходимости или на регулярной основе с целью предупреждения или ослабления симптомов.
  • Основными бронхорасширяющими лечебными средствами являются 2-агонисты, антихолинергические средства, теофилин и сочетание двух или более этих препаратов.
  • Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами следует предписывать только симптоматическим больным ХОБЛ с подтвержденной спирометрической реакцией на глюкокортикостероиды или пациентам с прогнозируемым ОФВ1 менее 50% и повторными обострениями, требующими лечения антибиотиками или пероральными глюкокортикостероидами.
  • Следует избегать длительного лечения системными глюкокортикостероидами по причине неблагоприятного коэффициента польза/риск.
  • Все пациенты с ХОБЛ получают пользу от программ обучения выполнению упражнений, добиваясь улучшений в плане как переносимости упражнений, так и проявлений диспноэ и усталости.
  • Установлено, что продолжительная кислородная терапия (более 15 часов в день) пациентов с хронической респираторной недостаточностью повышает выживание.

Направление 4: ведение обострений

  • Обострения респираторных симптомов, требующие медицинского вмешательства, являются важными клиническими событиями.
  • Наиболее распространенными причинами обострения являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха, однако причину примерно одной трети тяжелых обострений невозможно установить.
  • Эффективными средствами лечения тяжелых обострений ХОБЛ являются ингаляционные бронхорасширяющие средства (особенно ингаляционные 2-агонисты или антихолинергические средства), теофилин и системные, предпочтительно пероральные, глюкокортикостероиды.
  • Пациентам в периоды обострения ХОБЛ с клиническими признаками инфекции дыхательных путей (например, возросшего объема и изменения цвета мокроты или повышенной температурой) может быть полезно лечение антибиотиками.
  • При тяжелых обострениях неинвазивная вентиляция легких с повышенным давлением (НВПД) улучшает газы крови и PH, снижает больничную смертность, сокращает необходимость инвазивной механической вентиляции легких и интубации, а также продолжительность пребывания в больнице.
Отправить эту страницу