Туберкулез (ТБ)

Лекарственно-устойчивый туберкулез

Часто задаваемые вопросы

Январь 2012 г.

Как ВОЗ определяет недавно зарегистрированные случаи лекарственно-устойчивого туберкулеза в Индии?

ВОЗ определяет эти случаи заболевания в Индии как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), являющийся тяжелой формой лекарственно-устойчивого ТБ. Другие термины, используемые в последних сообщениях или научных журналах, не были определены глобальными экспертами по ТБ.

Почему используются другие термины?

В 2006 году стали появляться первые сообщения о туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), еще более тяжелой форме лекарственно-устойчивого ТБ, чем ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). [1,2].

МЛУ-ТБ определяется как ТБ с устойчивостью к изониазиду и рифампицину, а также с устойчивостью или без устойчивости к другим препаратам первой линии (ППЛ). ШЛУ-ТБ определяется как ТБ с устойчивостью, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к какому-либо фторхинолону и к какому-либо из трех инъекционных препаратов второй линии (амикацину, капреомицину и канамицину).

На протяжении года после первых сообщений о ШЛУ-ТБ в Европе регистрировались отдельные случаи с устойчивостью ко всем противотуберкулезным препаратам первой линии (ППЛ) и противотуберкулезным препаратам второй линии (ПВЛ), которые были протестированы. [3,4,5] В 2009 году в Иране была зарегистрирована когорта из 15 пациентов с устойчивостью ко всем протестированным противотуберкулезным препаратам.[6]

Термины «ТБ с чрезвычайно широкой лекарственной устойчивостью» (ЧШЛУ-ТБ) и «ТБ с абсолютной лекарственной устойчивостью» (АЛУ-ТБ) были даны соответствующими авторами, сообщающими об этой группе пациентов. Недавно в Индии были описаны еще 4 пациента с ТБ с «абсолютной лекарственной устойчивостью» [7], а затем в СМИ последовали сообщения еще о 8 таких случаях.[8]

Почему эти термины еще не признаны ВОЗ?

Такие термины, как «абсолютная лекарственная устойчивость», четко не определены в отношении туберкулеза. В общих чертах концепция «абсолютной лекарственной устойчивости» понятна, но на практике проводить тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) в лабораторных условиях бывает технически сложно, а использование результатов остается ограниченным. Обычно проводимое ТЛЧ, позволяющее определить МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, тщательно изучено, и достигнут консенсус в отношении надлежащих методов, критических уровней лекарственной концентрации, определяющих устойчивость, а также надежности и воспроизводимости тестирования.[9]

Данные о воспроизводимости и надежности ТЛЧ в отношении остальных ПВЛ либо гораздо более ограничены, либо не установлены, или же отсутствует методология тестирования. И, самое важное, на данный момент не установлено надлежащей корреляции между результатами ТЛЧ и клинической реакцией на лечение. Так, штамм ТБ с лабораторными результатами ТЛЧ, свидетельствующими об устойчивости, у пациента может оказаться чувствительным к этим лекарствам. Поэтому без принятого на международном уровне и стандартизированного теста на лекарственную чувствительность прогностическая значимость лабораторной устойчивости к лекарствам остается неясной, и в настоящее время ВОЗ не рекомендует руководствоваться в лечении этими результатами. [10]

И, наконец, в настоящее время разрабатываются новые лекарства, и пока еще нет сообщений об их эффективности по отношению к этим штаммам с «абсолютной лекарственной устойчивостью». По этим причинам такой термин, как туберкулез с «абсолютной лекарственной устойчивостью», пока еще не признается ВОЗ. На данный момент, в соответствии с определениями ВОЗ, эти случаи определяются как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).

Насколько свободно распространяется МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ или АЛУ-ТБ?

ТБ бациллы с разными уровнями устойчивости распространяются таким же путем и с таким же риском инфицирования, как и штаммы, полностью чувствительные к лекарствам.

Каковы рекомендации ВОЗ в отношении МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ?

Появление пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ подчеркивает важность обеспечения того, чтобы все лечение туберкулеза как в государственном, так и в частном секторе соответствовало международным стандартам [11] для предотвращения возникновения лекарственной устойчивости. Кроме того, почти все страны должны обеспечить надлежащее диагностирование и лечение случаев МЛУ-ТБ. [11,12] Необходимо обеспечивать строгое выполнение национальных нормативно-правовых положений в отношении качества и отпуска противотуберкулезных препаратов, особенно препаратов второй линии.

Для этого в большинстве стран необходимо одновременно наращивать масштабы оказания услуг в области диагностирования и лечения лекарственно-устойчивого ТБ и обеспечивать надлежащие и бесперебойные поставки ПВЛ гарантированного качества для лечения МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ с тем, чтобы удовлетворять возрастающий спрос.

В связи с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ возникает много сложных вопросов в отношении ведения пациентов, например, о том, следует ли изолировать пациентов, о необходимости ухода в лечебных учреждениях, паллиативной помощи или помощи в конце жизни и о благотворительном использовании новых лекарств. Для получения дополнительной информации читателю предлагается обратиться к Руководящим принципам ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. [10]

Существуют ли варианты лечения для пациентов с ШЛУ-ТБ?

Варианты лечения ШЛУ-ТБ существуют, хотя их число весьма ограничено. Но эти варианты лечения не были изучены в больших когортах. Для лечения таких случаев необходимо приобретать дополнительные лекарства из группы веществ, которые, как известно, оказывают некоторое воздействие на туберкулез, но не рекомендуются на регулярной основе для лечения МЛУ-ТБ. [10] Они включают клофазимин, линезолид, амоксициллин/клавуланат, тиоацетазон, ипименем/циластатин, кларитромицин и изониазид в больших дозах. Однако их эффективность не гарантируется, а некоторые из этих соединений имеют высокую токсичность и стоимость. Потенциальные покупатели должны знать, что международный доступ к некоторым из этих веществ в настоящее время ограничен.

Будут ли новые разрабатываемые лекарства в скором времени доступны для лечения ШЛУ-ТБ?

В настоящее время разрабатывается ряд новых лекарственных средств, принадлежащих новым классам противомикобактериальных агентов, но до тех пор, пока не будет доказана их эффективность в ходе проведения надлежащих клинических испытаний, ВОЗ не может рекомендовать их регулярное использование. В частности, ВОЗ настоятельно не рекомендует добавлять какой-либо один новый препарат к неэффективной схеме лечения. ВОЗ рассмотрела вопросы использования экспериментальных лекарственных средств за рамками клинических испытаний в целях благотворительного использования.[10]

Какие стратегии лежат в основе рекомендаций ВОЗ в отношении лекарственной устойчивости?

Рекомендуемая ВОЗ Стратегия «Остановить ТБ» обеспечивает основы для эффективного крупномасштабного лечения и контроля как лекарственно-чувствительной, так и лекарственно-устойчивой болезни. [13] Глобальный план «Остановить ТБ» на 2011-2015 годы, разработанный Партнерством «Остановить ТБ», включая ВОЗ, оценивает потребности в финансировании для достижения уровней осуществления, необходимых для выполнения поставленных глобальных задач. [14] Выявлены критические пробелы в имеющихся на сегодняшний день потенциалах многих стран для лечения и контроля МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ и применяемых ими подходах, а также сформулированы меры политики, необходимые для их заполнения. [15]

Знают ли страны о необходимости ответных мер на лекарственно-устойчивый ТБ? Какие меры они принимают?

В 2009 г. Пекинский призыв к действиям [17] и Резолюция 62.15 Всемирной ассамблеи здравоохранения [17], одобренная 193 государствами-членами, стали решительным шагом на пути укрепления приверженности стран, а также планирования в области лечения и контроля МЛУ-ТБ. Однако установленные временные рамки в области планирования, финансирования и осуществления не были соблюдены.

В 2010 г. лишь 20 из 36 стран с тяжелым бременем ТБ и МЛУ-ТБ имели, по меньшей мере, одну лабораторию, способную осуществлять культивирование ТБ и ТЛЧ из расчета на 5 миллионов человек. Значительная часть Африки и Индийский субконтинент по-прежнему крайне не достаточно охвачены этими службами. Согласно сообщениям, в глобальных масштабах в 2010 г. лишь 4% новых и 6% ранее получавших лечение пациентов с ТБ были протестированы на чувствительность к изониазиду и рифампицину, тогда как намеченные в Глобальном плане показатели должны составлять 20% или более и 100%, соответственно.

Число зарегистрированных случаев МЛУ-ТБ составило лишь 18% от предположительного числа таких случаев среди пациентов с ТБ, зарегистрированных в 2010 году. И лишь примерно в одной четверти из этих случаев пациенты получали лечение в соответствии с рекомендуемыми международными руководящими принципами. По неопубликованным данным, собранным ВОЗ, немногим более половины пациентов с МЛУ-ТБ из последних когорт успешно завершили лечение, а среди пациентов с ШЛУ-ТБ число смертельных исходов превышает число случаев успешного лечения. Показатели неудачи и неэффективности лечения также высоки.

Имеются ли в странах достаточные финансовые ресурсы для принятия мер в отношении МЛУ-ТБ?

По данным Глобального доклада ВОЗ по ТБ 2011 года, в 2011 г. на МЛУ-ТБ было выделено 0,7 миллиарда долларов США, что на 0,2 миллиарда долларов США меньше необходимой суммы, рассчитанной в Глобальном плане «Остановить ТБ». [18] По сообщениям, 0,5 миллиарда долларов США (71%) из выделенных финансовых средств пришлось на три страны со средне-высоким уровнем дохода: Казахстан, Российскую Федерацию и Южную Африку.

Финансирование, необходимое для достижения цели по обеспечению к 2015 г. всеобщего доступа к медицинской помощи при МЛУ-ТБ, возрастает с 0,9 миллиарда долларов США в 2011 г. до 2 миллиардов долларов США в 2015 году; основная часть этих финансовых средств необходима в странах со средним доходом. Таким образом, для обеспечения надлежащего диагностирования и лечения в странах с тяжелым бременем МЛУ-ТБ необходимо значительно увеличить финансирование.

Какие особые меры будет принимать ВОЗ на глобальном уровне в отношении АЛУ-ТБ?

Для содействия обсуждению и для обеспечения последовательного эпиднадзора, прежде всего, необходим консенсус между ВОЗ и партнерами в отношении того, есть ли необходимость в новом определении, и, если такое определение необходимо, то какой термин и какое определение должны использоваться в отношении таких пациентов с учетом технологических ограничений ТЛЧ, все еще существующих в 2011 году.

Если ТБ с «абсолютной лекарственной устойчивостью» определяет подгруппу ШЛУ-ТБ с особенностями, отличными от других случаев ШЛУ-ТБ, особенно в том, что касается исхода таких случаев заболевания, то может быть необходимым определение, признаваемое на международном уровне. Это следует рассматривать как призыв к национальным ТБ программам и исследовательским группам обеспечить доступ к данным об исходах всех высоко-резистентных случаев заболевания.

В марте 2012 года ВОЗ организует Совещание Группы экспертов для оценки дополнительных данных о точности ТЛЧ, полученных за период с 2008 года. В рамках этого совещания будет проведена консультация по возможным определениям ТБ с «абсолютной лекарственной устойчивостью». В марте ВОЗ также провела Совещание еще одной Группы экспертов для оценки последних фактических данных о новом методе молекулярного зондирования для выявления ШЛУ-ТБ.

За дополнительной информацией обращайтесь:

Monica Dias
Департамент «Остановить ТБ»
ВОЗ/Женева
Эл. почта: diash@who.int

Источники

1.Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs worldwide. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: 301-305.
2.World Health Organization (WHO). Extensively drug-resistant tuberculosis (XDR.TB): recommendations for prevention and control. Weekly Epidemiol Record 2006; 81: 430-432.
3.GB Migliori, R Loddenkemper, F Blasi and MC Raviglione. 125 years after Robert Koch’s discovery of the tubercle bacillus: the new XDR-TB threat. Is “science” enough to tackle the epidemic? Eur Respir J 2007; 29: 423-427.
4.Migliori GB, De Iaco G, Besozzi G, Centis R, Cirillo DM. First tuberculosis cases in Italy resistant to all tested drugs. Euro Surveil. 2007; 12(20): pii=3194.
5.Migliori GB, Ortmann J, Girardi E et al. Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and Germany. Emerging Infectious Diseases, 2007;13: 780-782.
6.Velayati AA, Masjedi MR, Farnia P, et al. Emergence of new forms of totally drug-resistant tuberculosis bacilli: super extensively drug-resistant tuberculosis of totally drug-resistant strain in Iran. Chest 2009; 136: 420-425.
7.Zarir F Udwadia, Rohot A Amale, Kanchan K Ajbani, Camilla Rodrigues. Correspondence: Totally Drug-Resistant Tuberculosis in India. Clin Infect Dis, published online December 21, 2011 doi:10.1093/cid/cir889
8.Times of India. New deadlier form of TB hits India. Jan 7, 2012.
9.World Health Organization. Policy guidance on drug susceptibility testing (DST) of second-line anti-tuberculosis drugs. WHO/HTM/TB/2008.392
10.WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency Update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva, Switzerland: WHO, 2008.
11.The Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards of Care. 2006. http://www.who.int/tb/publications/2006/istc_report_shortversion.pdf (accessed 12 January 2012)
12.WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2011 Update. WHO/HTM/TB/2011.6. Geneva, Switzerland: WHO, 2011.
13.Raviglione MC, Uplekar MW. WHO’s new Stop TB Strategy. Lancet 2006; 367: 952-5.
14.Stop TB Partnership. The Global Plan to Stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2010 (WHO/HTM/STB/2010.2).
15.Nathanson E, Nunn P, Uplekar MW, Floyd K, Jaramillo E, Lönnroth K, Weil D, and Raviglione M. MDR Tuberculosis — Critical Steps for Prevention and Control. N Engl J Med 2010; 363: 1050-8.
16.WHO. A ministerial meeting of high M/XDR-TB burden countries. WHO/HTM/TB/2009.415. Geneva, Switzerland: WHO, 2009. (Accessed 12 January 2012)
17.WHO. 62nd World Health Assembly. Prevention and control of multidrug-resistant tuberculosis and extensively drug-resistant tuberculosis. WHA62.15. 8th plenary meeting, May 22, 2009. A62/VR/8. http://www.who.int/tb/features_archive/wha62_15_tb_resolution/en/index.html. (Accessed 12 January 2012)
18.WHO. Global Tuberculosis Control 2011. WHO/HTM/TB/2011.16. Geneva, Switzerland: WHO, 2011.

Отправить эту страницу