Tuberculosis (TB)

Control mundial de la tuberculosis 2008

RESULTADOS PRINCIPALES

La carga mundial de la tuberculosis

1. El número estimado de nuevos casos de tuberculosis en 2006 fue de 9,2 millones (139 por 100 000 habitantes), entre ellos 4,1 millones de nuevos casos bacilíferos (44% del total) y 0,7 millones de casos VIH-positivos (8% del total). El incremento respecto de los 9,1 millones de casos de 2005 se debe al crecimiento de la población. La India, China, Indonesia, Sudáfrica y Nigeria ocupan, por este orden, los cinco primeros puestos en cifras absolutas de casos. La Región de África es la de mayor tasa de incidencia (363 por 100 000 habitantes).

2. En 2006 se estima que hubo 14,4 millones de casos prevalentes de tuberculosis.

3. La cifra estimada de casos de tuberculosis multirresistente en 2006 fue de 0,5 millones de casos.

4. La cifra estimada de defunciones por tuberculosis en 2006 fue de 1,7 millones, incluidos 0,2 millones de personas infectadas por el VIH.

5. En 2007, 202 de 212 países y territorios comunicaron a la OMS datos de notificación de la tuberculosis correspondientes a 2006. Para ese año, se notificó un total de 5,1 millones de casos nuevos (de una cifra estimada de 9,2 millones de casos nuevos) en esos 202 países y territorios, de los cuales 2,5 millones (50%) eran nuevos casos bacilíferos. El 83% del total de casos correspondió a las Regiones de África, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental.

Metas y estrategias para el control de la tuberculosis

6. Las metas para el control mundial de la tuberculosis se han fijado en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La meta 6.C, incluida en el ODM 6, consiste en haber detenido y comenzado a reducir la incidencia para el año 2015. La Alianza Alto a la Tuberculosis ha fijado otras dos metas de impacto, que son reducir a la mitad respecto de los niveles de 1990 las tasas de prevalencia y de mortalidad antes de 2015. Las metas de resultados fijadas en primer lugar por la Asamblea Mundial de la Salud en 1991 son detectar al menos el 70% de los nuevos casos bacilíferos en los programas DOTS y tratar satisfactoriamente a al menos el 85% de los casos detectados. Las cinco metas han sido adoptadas por la Alianza Alto a la Tuberculosis y, en 2007, fueron reconocidas en una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud (WHA60.19).

7. La estrategia Alto a la Tuberculosis, lanzada por la OMS, en 2006, está diseñada para alcanzar las metas de impacto de 2015 así como las metas en materia de detección de casos y éxito terapéutico. El Plan Mundial, lanzado en enero de 2006, detalla la escala en la que deben aplicarse los seis componentes de la estrategia Alto a la Tuberculosis para alcanzar esas metas, así como los fondos necesarios, para cada año entre 2006 y 2015.

8. La estrategia Alto a la Tuberculosis consta de seis grandes componentes: i) expandir y mejorar el DOTS; ii) hacer frente a la tuberculosis acompañada del VIH, la tuberculosis multirresistente y otros problemas; iii) contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud; iv) involucrar a todo el personal de salud; v) dar mayor capacidad de acción a los pacientes y a las comunidades, y vi) favorecer y promover las investigaciones.

Ejecución de la estrategia Alto a la Tuberculosis

Expansión y mejora del DOTS

9. En 2006, el DOTS se estaba ejecutando en 184 países que albergaban el 99% de los casos de tuberculosis y el 93% de la población mundial. En ese año, los programas de DOTS notificaron un total de 4,9 millones de nuevos casos de tuberculosis (un 98% del total de 5,1 millones de casos nuevos notificados en todo el mundo), entre ellos 2,5 millones de nuevos casos bacilíferos (un 99% del total de nuevos casos bacilíferos notificados en todo el mundo). Entre 1995, cuando comenzaron los registros fiables, y 2006 los programas de DOTS notificaron un total de 31,8 millones de casos nuevos y recaídas y 15,5 millones de nuevos casos bacilíferos.

Hacer frente a la tuberculosis acompañada de VIH, la tuberculosis multirresistente y otros problemas

10. Se ha avanzado considerablemente en la realización de pruebas de detección del VIH entre pacientes de tuberculosis, así como en la administración de tratamiento preventivo con cotrimoxazol y tratamiento antirretroviral (TAR) a los pacientes de tuberculosis VIH positivos.

11. En 2006 casi 700 000 pacientes se sometieron a las pruebas de detección del VIH en todos los países notificantes, frente a los 470 000 de 2005 y los 22 000 de 2002. La cifra de 2006 equivale al 12% de los casos de tuberculosis notificados en todo el mundo, y al 22% de los casos notificados en la Región de África. En los 11 países africanos con más del 50% de los casos de tuberculosis VIH-positivos del mundo y que notificaron datos todos los años comprendidos entre 2002 y 2006, el porcentaje de casos notificados que fueron sometidos a pruebas de detección se cuadruplicó, del 8% al 35%. Rwanda (76%), Malawi (64%) y Kenya (60%) alcanzaron las tasas más altas de realización de pruebas de detección y con ello se situaron por delante de la meta del 51% fijada en el Plan Mundial para la Región de África.

12. El número de pacientes de tuberculosis VIH-positivos a los que se administró profilaxis tratados con cotrimoxazol se elevó a 147 000 en 2006, lo que equivale al 78% de los pacientes tuberculosos con VIH que se detectaron gracias a las pruebas, y es 2,5 veces mayor que los 58 000 pacientes tratados con cotrimoxazol en 2005. La cifra de los que empezaron la profilaxis con cotrimoxazol no llega a los 0,5 millones indicados en el Plan Mundial para 2006; podría aumentar si más países emularan las elevadas tasas de realización de pruebas de detección de países como Rwanda, Malawi y Kenya.

13. El número de pacientes de tuberculosis VIH-positivos participantes en el TAR fue de 67 000 en 2006, más del doble de los 29 000 notificados en 2005 y siete veces los 9800 notificados en 2004, aunque no se llegó a la meta de 220 000 indicada en el Plan Mundial para 2006. La proporción de pacientes de tuberculosis con diagnóstico positivo de VIH inscritos en el TAR fue del 41% frente a la meta del 44% del Plan Mundial para 2006. Como con la profilaxis con cotrimoxazol, una de las razones de que las cifras no alcancen las previstas en el Plan Mundial es que las tasas de realización de pruebas de detección del VIH aún no son lo bastante altas.

14. La ejecución de intervenciones para reducir la carga de la tuberculosis entre las personas VIH positivas estuvo muy por debajo de lo previsto en el Plan Mundial para 2006. La meta del Plan Mundial para 2006 consistía en someter a 11 millones de personas VIH positivas a pruebas de detección de la tuberculosis; la cifra real comunicada fue de 314 211. Sólo 27 000 VIH-positivos sin tuberculosis activa comenzaron a recibir tratamiento preventivo intermitente (el 0,1% de los 33 millones de personas que se estima están infectadas por el VIH), casi todos ellos en Botswana.

15. En 2006 se notificó un total de 23 353 casos de tuberculosis multirresistente, de los cuales algo más de la mitad se encontraban en la Región de Europa. De esos casos notificados, sólo se sabe con seguridad que han comenzado un tratamiento que cumple las directrices de la OMS los 2032 casos notificados por proyectos y programas aprobados por el Comité Luz Verde.

16. La cifra total de casos de tuberculosis multirresistente que los países prevén que comenzarán el tratamiento en 2007 y 2008 es de unos 50 000 en ambos años. Las proyecciones para 2008 son muy inferiores a la meta de 98 000 fijada en el Plan Mundial de Respuesta ante la Tuberculosis Multirresistente y Extremadamente Resistente. El mayor retraso se observa en las Regiones de Europa, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental, y dentro de esas regiones en China y la India. Se necesita proceder a una importante expansión de servicios que cumplan las normas establecidas en las directrices de la OMS.

Fortalecimiento de los sistemas de salud: involucrar a todo el personal de salud

17. Actualmente, la ejecución de los componentes 3 a 6 de la estrategia Alto a la Tuberculosis no se comprende tan bien como la de los componentes 1 y 2, pues los datos disponibles son más limitados.

18. En la esfera del fortalecimiento de los sistemas de salud (componente 3), el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis están plenamente integrados en los servicios de salud generales en la mayoría de los países. La relación con el sector sanitario en general o con los marcos de planificación del desarrollo es variable, pero el alineamiento con los enfoques sectoriales fue comparativamente bueno entre los países informantes. El enfoque práctico de la salud pulmonar se está ensayando o ampliando a escala nacional en 15 países y figura en los planes de 72 países. Muchos países carecen de planes integrales de desarrollo de recursos humanos o de una evaluación reciente de las necesidades de dotación de personal.

19. Entre los 22 países con alta carga de morbilidad, que colectivamente albergan el 80% de los casos de tuberculosis en el mundo, 14 están expandiendo los enfoques de asociación publicoprivada o entre entidades públicas para hacer participar a todo el abanico de proveedores de atención de salud en la lucha contra la tuberculosis, y siete han utilizado las normas internacionales de tratamiento de la tuberculosis para facilitar ese proceso. Sin embargo, la contribución de distintos proveedores a la detección, el envío y el tratamiento de casos seguirá estando poco clara hasta que se difundan más ampliamente los formularios de notificación y registro recomendados por la OMS.

Dar más capacidad de acción a los pacientes y las comunidades; permitir y promover las investigaciones

20. Se han realizado encuestas sobre conocimientos, actitudes y prácticas en 13 de los 22 países con alta carga de morbilidad para ayudar con el diseño de las actividades de promoción, comunicación y movilización social. Esas actividades, no obstante, aún resultan bastante nuevas en algunos países, que necesitan mucha más orientación y apoyo técnico. Veinte de los 22 países con alta carga de morbilidad han informado de la participación de las comunidades en la atención de la tuberculosis. Cuarenta y nueve países informaron de investigaciones operacionales (parte del componente 6).

Financiación de la lucha contra la tuberculosis

21. Los presupuestos totales de los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis en los países con alta carga de morbilidad se elevan a US$ 1800 millones en 2008, frente a US$ 500 millones en 2002, aunque permanecen casi al mismo nivel que los presupuestos de 2007; los presupuestos de los programas nacionales de los 90 países con el 91% de los casos mundiales de tuberculosis que comunicaron datos completos suman US$ 2300 millones en 2008. Los presupuestos son típicamente equivalentes a unos US$ 100 US$ 300 por paciente tratado.

22. El DOTS representa la parte más importante de los presupuestos de los programas antituberculosos nacionales en casi todos los países. Los presupuestos para el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis multirresistente han crecido de manera muy llamativa en la Federación de Rusia (US$ 267 millones) y Sudáfrica (US$ 239 millones); tomados conjuntamente, los presupuestos de esos dos países representan el 93% de los presupuestos para combatir la tuberculosis multirresistente comunicados por los países con alta carga de morbilidad.

23. Salvo raras excepciones, los presupuestos de los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis no incluyen los costos asociados al uso de recursos del sistema de salud general, como personal e infraestructura para combatir la enfermedad. Cuando esos costos se suman a los presupuestos de los programas, se estima que el costo total de la lucha contra la tuberculosis en los países con alta carga de morbilidad alcanzará los US$ 2300 millones en 2008 (desde US$ 600 millones en 2002), y US$ 3100 millones en los 90 países que presentan informes. Los costos por paciente tratado suelen ser de US$ 100 US$ 400.

24. En cuanto a los 22 países con alta carga de morbilidad, los presupuestos de los programas nacionales de lucha y nuestras estimaciones de los costos totales de las actividades de control de la tuberculosis previstas para 2008 son muy parecidos a los de 2007 en todos los países salvo cinco (Brasil, Etiopía, Mozambique, Nigeria y República Unida de Tanzanía). Este estancamiento resulta preocupante, pues sugiere que la desaceleración en la detección de casos que tuvo lugar entre 2005 y 2006 podría prolongarse en 2008.

25. En 2008, los fondos destinados a la lucha contra la tuberculosis han crecido hasta US$ 2000 millones en los países con alta carga de morbilidad y US$ 2700 millones en los 90 países informantes. El aumento de fondos procede principalmente de fuentes nacionales en el Brasil, China, la Federación de Rusia y Sudáfrica, y de donaciones del Fondo Mundial en otros países. En todos los países con alta carga de morbilidad, los gobiernos sufragarán en 2008 el 73% de los costos totales de la lucha antituberculosa y las donaciones cubrirán el 13% (incluidos US$ 200 millones del Fondo Mundial). Los déficits de financiación comunicados para 2008 alcanzan un total de US$ 328 millones entre los países con alta carga de morbilidad (14% de los costos totales) y US$ 385 millones en los 90 países informantes (13% de los costos totales). Sólo cinco países con alta carga de morbilidad informaron de que no tenían déficit de financiación en 2008 (Bangladesh, Etiopía, India, Indonesia y Sudáfrica).

26. Los déficits de financiación comunicados por los países serían mayores si los planes y las evaluaciones de las necesidades de fondos en los países concordaran plenamente con el Plan Mundial. En 2008, la diferencia entre el total de fondos disponibles comunicado por los países y las necesidades totales de financiación expuestas en el Plan Mundial es de US$ 800 millones en los países con alta carga de morbilidad y US$ 900 millones en los 90 países informantes. La discrepancia se debe sobre todo a los presupuestos más elevados para la tuberculosis multirresistente (Asia Sudoriental y Pacífico Occidental), actividades colaborativas contra la tuberculosis y el VIH (África y Asia Sudoriental) y actividades de promoción, comunicación y movilización social (todas las regiones) en el Plan Mundial.

27. Varios países tienen planes y presupuestos bien alineados con el Plan Mundial. Muchos países de África han emprendido, y en algunos casos terminado, la elaboración de planes y presupuestos a plazo medio utilizando un instrumento de la OMS diseñado para apoyar la formulación de planes y presupuestos de acuerdo con las metas establecidas en el Plan Mundial. La terminación de estos trabajos y su expansión a otros países son ahora cruciales y deben constituir la base de esfuerzos mayores para movilizar los recursos necesarios tanto de procedencia interna como de donantes.

Progresos realizados hacia las metas en materia de resultados

28. La tasa de detección de nuevos casos bacilíferos en los programas de DOTS se estima en un 61% a escala mundial en 2006 (es decir, los 2,5 millones de casos notificados divididos por los 4,1 millones de casos estimados), lo que representa un ligero aumento con respecto a 2005 pero no llega a la meta del 70%. La Región del Pacífico Occidental (77%) y 77 países alcanzaron la meta del 70%; la Región de las Américas (69%) y la Región de Asia Sudoriental (67%) se acercaron a ella. Las Regiones del Mediterráneo Oriental (52%), Europa (52%) y África (46%) estuvieron mucho más lejos de la meta. La Región de Europa podría alcanzar la meta aumentando tanto la cobertura de la población con DOTS como el uso de microscopia de frotis.

29. Es posible que la tasa estimada de detección de casos en la Región de África en 2006 sea inferior a la real, dada la dificultad de separar el efecto de la mejora en los resultados de los programas del efecto de la epidemia de VIH en las notificaciones. Los trabajos analíticos como los realizados recientemente en Kenya y las nuevas encuestas de prevalencia de la enfermedad previstas en varios países africanos ayudarán a mejorar las estimaciones actuales.

30. La tasa de éxito terapéutico de los programas DOTS fue del 84,7% en 2005, prácticamente la meta del 85%. Se trata de la tasa más elevada desde que comenzaron las observaciones fiables, a pesar del aumento del tamaño de la cohorte evaluada a 2,4 millones de pacientes en 2005. Las tasas de éxito terapéutico fueron particularmente bajas en las Regiones de Europa (71%), África (76%) y las Américas (78%). Las Regiones de Asia Sudoriental y del Pacífico Occidental y 58 países alcanzaron la meta del 85%; la Región del Mediterráneo Oriental se acercó a ella (83%).

31. De acuerdo con los datos y las estimaciones actuales, la Región del Pacífico Occidental llegó tanto a la meta de detección de casos (70%) en 2006 como a la meta de éxito terapéutico (85%) en 2005, al igual que otros 32 países, incluidos cinco países con alta carga de morbilidad: China, Indonesia, Myanmar, Filipinas y Viet Nam.

32. El avance en la detección de casos se desaceleró en todo el mundo entre 2005 y 2006, se estancó en China y la India, y no llegó a la cifra del 65% fijada en el Plan Mundial para 2006. La Región de África, China y la India colectivamente albergan al 69% de los casos no detectados.

Avance hacia las metas de impacto

33. A escala mundial, la incidencia de la tuberculosis por 100 000 habitantes está disminuyendo lentamente (–0,6% entre 2005 y 2006), tras haber alcanzado un máximo en torno a 2003. En 2006, la incidencia era aproximadamente estable en la Región de Europa y disminuía lentamente en todas las demás regiones de la OMS (desde el 0,5% entre 2005 y 2006 en la Región de Asia Sudoriental hasta el 3,2% entre 2005 y 2006 en la Región de las Américas). La meta 6.C del ODM 6, detener e invertir la incidencia de la tuberculosis, se conseguirá bastante antes de la meta fijada para 2015 si se mantiene la tendencia mundial.

34. Las tasas de prevalencia y de mortalidad están disminuyendo, y más deprisa que la incidencia de la tuberculosis. A escala mundial, las tasas de prevalencia cayeron en un 2,8% entre 2005 y 2006, hasta 219 por 100 000 habitantes (en comparación con la meta de 147 por 100 000 habitantes en 2015). Las tasas de mortalidad se redujeron en un 2,6% entre 2005 y 2006, hasta 25 por 100 000 habitantes (en comparación con la meta de 14 por 100 000 habitantes en 2015). Estas estimaciones y metas incluyen casos y muertes en personas VIH-positivas.

35. Si se mantienen las tendencias de las tasas de prevalencia y de mortalidad de los últimos cinco años, las metas de la Alianza Alto a la Tuberculosis de reducir a la mitad esas tasas antes de 2015 en relación con las cifras de 1990 podrían conseguirse en las Regiones de Asia Sudoriental, el Pacífico Occidental y el Mediterráneo Oriental, así como en la Región de las Américas. No es probable, sin embargo, que se alcancen las metas a escala mundial, dado que las Regiones de África y Europa se encuentran alejadas de ellas. Por ejemplo, en la Región de África se estima una tasa de mortalidad de 83 por 100 000 habitantes en 2006, frente a la meta de 21 prevista para la región.

36. Mientras que los programas DOTS están reduciendo las tasas de mortalidad y de prevalencia, un nuevo análisis ecológico sugiere que aún no han ejercido un efecto importante en la transmisión de la tuberculosis ni en las tendencias de su incidencia en todo el mundo. Si esto es así, el reto consiste en demostrar que el diagnóstico de la tuberculosis activa puede hacerse con antelación suficiente, y que las tasas de éxito terapéutico pueden ser lo bastante altas como para tener un impacto considerable en la incidencia a una escala geográfica importante. Cuanto mayor sea el impacto del control de la tuberculosis en la incidencia, más probabilidad habrá de que las tasas de prevalencia y de mortalidad sean reducidas a la mitad antes del plazo de 2015 fijado en el ODM.

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