Глобальная борьба с туберкулезом в 2008 г.
Основные положения доклада ВОЗ
Глобальное бремя туберкулеза
1. В 2006 г., по оценкам, имели место 9,2 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом (139 на 100 000 человек населения), в том числе 4,1 миллиона новых случаев заболевания с положительным мазком (44% от общего числа) и 0,7 миллиона случаев заболевания ВИЧ-позитивных лиц (8% от общего числа). Это больше 9,1 миллиона случаев заболевания, имевших место в 2005 г., что связано с ростом населения. По абсолютному числу новых случаев заболевания первые пять мест занимают, соответственно, Индия, Китай, Индонезия, Южная Африка и Нигерия. Наиболее высокий показатель заболеваемости на душу населения зарегистрирован в Африканском регионе (363 случая на 100 000 человек населения).
2. В 2006 г. распространенность заболевания туберкулезом составила 14,4 миллиона случаев.
3. В 2006 г., по оценкам, имели место 0,5 миллиона случаев заболевания туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).
4. В 2006 г., по оценкам, от ТБ умерли 1,5 миллиона ВИЧ-отрицательных лиц и 0,2 миллиона ВИЧ-инфицированных лиц.
5. В 2007 г. уведомления о ТБ за 2006 г. направили в ВОЗ в общей сложности 202 страны и территории (из 212). За 2006 г. эти 202 страны и территории направили в общей сложности 5,1 миллиона уведомлений о новых случаях заболевания (из 9,2 миллиона новых случаев заболевания, имевших место согласно оценке), в том числе о 2,5 миллиона новых случаев заболевания с положительным мазком (50%). 83% от общего числа уведомлений о случаях заболевания пришлись на Африканский регион, Регионы Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана.
Целевые ориентиры и стратегии в борьбе с ТБ
6. Задачи в борьбе с ТБ были сформулированы в рамках Целей тысячелетия в области развития (ЦТР). Задача 6.С в составе 6-й ЦТР – к 2015 г. остановить и обратить вспять заболеваемость. Партнерство "Остановить туберкулез" сформулировало две дополнительные задачи по оказанию воздействия: сократить к 2015 г. вдвое показатели распространенности и смертности относительно их уровней в 1990 году. Задачи по достижению результатов, впервые поставленные Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1991 г., – выявлять в рамках ДОТС-программ, по крайней мере, 70% новых случаев заболевания с положительным мазком и успешно излечивать, по крайней мере, 85% выявленных больных. Все пять задач были приняты Партнерством "Остановить туберкулез" и в 2007 г. получили признание в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA 60.19).
7. Стратегия "Остановить туберкулез", принятая ВОЗ в 2006 г., предназначена достичь намеченные на 2015 г. задачи по оказанию воздействия, а также задачи по выявлению случаев заболевания и успешному излечению. В Глобальном плане, провозглашенном в январе 2006 г., детально определены масштабы надлежащей реализации шести элементов Стратегии "Остановить туберкулез", призванной решить указанные задачи, и необходимое финансирование для каждого из 2006-2015 годов.
8. Стратегия "Остановить туберкулез" насчитывает шесть основных элементов: (i) усиление и расширение ДОТС; (ii) решение проблем ТБ/ВИЧ, МЛУ-ТБ и других проблем; (iii) внесение вклада в укрепление систем здравоохранения; (iv) вовлечение всех провайдеров медицинской помощи; (v) расширение возможностей пациентов и общин; и (vi) создание условий для научных исследований и содействие их развитию.
Осуществление Стратегии "Остановить туберкулез"
Расширение и усиление ДОТС
9. В 2006 г. ДОТС осуществлялась 184 странами, на которые приходилось 99% всех выявленных случаев заболевания ТБ и 93% мирового населения. В 2006 г. программы ДОТС уведомили в общей сложности о 4,9 миллиона новых случаев заболевания ТБ (98% от общего числа в 5,1 миллиона новых случаев, уведомления о которых были сделаны во всем мире), в том числе о 2,5 миллиона новых случаев заболевания с положительным мазком (99% от общего числа случаев, заявленных во всем мире). С 1995 (когда началось надежное ведение отчетности) по 2006 год программы ДОТС уведомили в общей сложности о 31,8 миллиона новых случаев и рецидивов туберкулеза и 15,5 миллиона новых случаев с положительным мазком.
Решение проблем ТБ/ВИЧ, МЛУ-ТБ и других проблем
10. Достигнут существенный прогресс в тестировании туберкулезных пациентов на ВИЧ и в обеспечении ВИЧ-позитивным больным туберкулезом профилактической терапии с использованием ко-тримоксозола и антиретровирусной терапии.
11. В 2006 г. во всех представляющих отчетность странах на ВИЧ были протестированы почти 700 000 больных ТБ против 470 000 в 2005 г. и 22 000 в 2002 году. Число лиц, протестированных в 2006 г., эквивалентно 12% уведомлений о случаях туберкулеза во всем мире и 22% таких уведомлений в Африканском регионе. Среди 11 африканских стран, на которые приходится более 50% случаев заболевания туберкулезом в мире ВИЧ-позитивных лиц и которые представили отчетность за каждый из 2002-2006 гг., процент уведомлений о протестированных случаях заболевания туберкулезом возрос в четыре раза с 8% до 35%. Руанда (76%), Малави (64%) и Кения (60%) добились самых высоких показателей тестирования, которые также опережают целевой ориентир в 51%, установленный в Глобальном плане для Африканского региона.
12. Число ВИЧ-позитивных, больных туберкулезом, прошедших профилактическую терапию с использованием ко-тримоксозола, достигло в 2006 г. 147 000, что эквивалентно 78% ВИЧ-позитивных больных туберкулезом, выявленных в результате тестирования, и в 2,5 раза превышает 58 000 пациентов, прошедших такое лечение в 2005 году. Число лиц, начавших профилактическую терапию с использованием ко тримоксозола, меньше 0,5 миллиона, указанных в Глобальном плане на 2006 г.; эти цифры могли бы возрасти, если бы больше стран следовало примеру таких стран, как Руанда, Малави и Кения с их высокими показателями тестирования.
13. Число ВИЧ-позитивных, больных туберкулезом, охваченных антиретровирусной терапией, составило в 2006 г. 67 000 человек, что более чем вдвое превышает 29 000 пациентов, заявленных за 2005 г., и в семь раз превышает 9 800 пациентов, заявленных в 2004 году, однако это меньше целевого ориентира в 220 000, установленного на 2006 год в Глобальном плане. Доля диагностированных ВИЧ позитивных больных туберкулезом, получающих антиретровирусную терапию, составила 41% против 44%-ного целевого показателя на 2006 г., установленного в Глобальном плане; как и в случае с профилактической терапией с использованием ко тримоксозола, причина отставания показателей от Глобального плана заключается в том, что показатели тестирования на ВИЧ пока недостаточно высоки.
14. Осуществление мероприятий с целью сокращения бремени ТБ среди ВИЧ-позитивных лиц значительно отставало от целевых ориентиров, установленных в Глобальном плане в 2006 году. Согласно целевому ориентиру Глобального плана на 2006 г., предусматривалось подвергнуть скринингу на ТБ 11 миллионов ВИЧ-позитивных лиц; фактическая заявленная цифра составила 314 211 человек. Только 27 000 ВИЧ позитивных лиц без активного туберкулеза начали профилактический прием изониазида (0,1% от 33 миллионов людей, которые, по оценкам, инфицированы ВИЧ), почти все из которых проживают в Ботсване.
15. В 2006 г. общее число уведомлений о случаях заболевания МЛУ-туберкулезом составило 23 353, из которых немногим более половины пришлись на Европейский регион. Из числа этих заявленных случаев лишь 2032 пациента, указанные в рамках проектов и программ, утвержденных Комитетом "Зеленого света" (КЗС), проходят лечение, удовлетворяющее стандартам, установленным в методических указаниях ВОЗ.
16. Общее число больных МЛУ-туберкулезом, которые, согласно прогнозам стран, начнут лечение в 2007 и 2008 гг., составляет примерно 50 000 человек за оба года. Прогнозы на 2008 г. значительно ниже целевого ориентира в 98 000 человек, установленного в Глобальном плане реагирования на МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ. Наибольшее отставание имеет место в Европейском регионе, Регионе Юго-Восточной Азии и в Регионе Западной части Тихого океана, а внутри этих регионов – особенно в Китае и Индии. Необходимо значительно расширить услуги, отвечающие стандартам, установленным в методических указаниях ВОЗ.
Укрепление системы здравоохранения; вовлечение всех провайдеров медицинской помощи
17. В настоящее время осуществление элементов 3-6 Стратегии "Остановить туберкулез" понимается не так хорошо, как осуществление элементов 1 и 2, поскольку имеющиеся данные являются более ограниченными.
18. В большинстве стран в рамках укрепления системы здравоохранения (элемент 3) диагноз и лечение ТБ полностью интегрированы в общие медицинские службы. Связи с общим сектором здравоохранения или механизмами планирования развития варьируются, однако среди направляющих информацию стран координация с общесекторальными подходами осуществляется на относительно качественном уровне. Практический подход к обеспечению здоровья легких осуществляется на экспериментальной основе или расширяется в национальных масштабах 15 странами и включен в планы 73 стран. Многие страны не имеют комплексных планов развития кадровых ресурсов или недавно составленной оценки потребностей в укомплектовании кадров.
19. Среди 22 стран с высоким бременем заболевания, на которые в совокупности приходится 80% случаев заболевания ТБ во всем мире, 14 расширяют применение подходов частно-государственного и государственно-государственного комбинирования с целью вовлечения в борьбу с туберкулезом всего спектра провайдеров медицинской помощи, и семь стран используют международные стандарты оказания медицинской помощи при туберкулезе с целью облегчения этого процесса. Однако до тех пор, пока рекомендуемые ВОЗ формы для ведения учета и представления информации не получат более широкого внедрения, будет сохраняться неясность в отношении размеров вклада различных провайдеров в выявление больных, направление их к специалистам и их лечение.
Расширение возможностей пациентов и общин; создание условий для научных исследований и содействие их развитию
20. В 13 из 22 стран с высоким бременем болезни проводятся обследования знаний, подходов и практики в помощь разработчикам мероприятий по информационно-разъяснительной работе, коммуникационной деятельности и социальной мобилизации (ИРРКДСМ). Однако ИРРКДСМ все еще являются для многих стран новой сферой деятельности, и необходим значительно больший объем методических указаний и технической поддержки. Об участии общин в оказании медицинской помощи туберкулезным больным сообщили 20 из 22 стран с высоким бременем. О проведении операционных исследований (часть элемента 6) сообщили 49 стран.
Финансирование борьбы с туберкулезом
21. В 2008 г. суммарные бюджеты национальных противотуберкулезных программ (НПП) в странах с высоким бременем составили 1,8 млрд. долл. США, что превышает 0,5 млрд. долл. США, израсходованного в 2002 г., однако почти равняется бюджету 2007 г.; бюджеты НПП в 90 странах, на которые приходится 91% случаев заболевания в мире ТБ и которые представили полные данные, составит в 2008 г. 2,3 млрд. долл. США. Эти бюджеты, как правило, эквивалентны примерно 100 300 долл. США на одного пациента, прошедшего курс лечения.
22. Почти во всех странах на ДОТС приходится самая крупная отдельно взятая доля бюджетов НПП. Бюджеты диагностирования и лечения МЛУ-ТБ поразительно выросли в Российской Федерации (267 млн. долл. США) и в Южной Африке (239 млн. долл. США), и на эти две страны приходится 93% бюджетных расходов на МЛУ-ТБ, указываемые странами с тяжелым бременем болезни.
23. За немногим исключением, бюджеты НПП не включают затрат, связанных с использованием ресурсов общей системы здравоохранения, например персонала и инфраструктуры борьбы с ТБ. Если приплюсовать эти издержки к бюджетам НПП, то, по нашей оценке, суммарные затраты на борьбу с ТБ достигнут в 2008 г. 2,3 млрд. долл. США (против 0,6 млрд. долл. США в 2002 г.) в странах с высоким бременем болезни и 3,1 млрд. долл. США в 90 странах, представляющих информацию. Затраты на одного пациента, прошедшего курс лечения, как правило, составляют 100 400 долл. США.
24. В 22 странах с высоким бременем болезни бюджеты НПП и наши стоимостные оценки суммарных затрат на мероприятия по борьбе с ТБ, запланированные на 2008 год, крайне схожи с такими бюджетами и оценками за 2007 г. во всех странах, кроме пяти (Бразилии, Эфиопии, Мозамбика, Нигерии и Объединенной Республики Танзании). Такая стагнация вызывает обеспокоенность, поскольку из нее следует, что замедление выявления случаев заболевания, имевшее место между 2005 и 2006 годами, может продолжиться и в 2008 году.
25. В 2008 г. финансирование борьбы с ТБ возрастет до 2,0 млрд. долл. США в странах с высоким бременем болезни и до 2,7 млрд. долл. США в 90 странах, представляющих информацию. В Бразилии, Китае, Российской Федерации и Южной Африке возросшее финансирование поступает главным образом из внутренних источников, в других странах – из грантов Глобального фонда. В 2008 г. в странах с высоким бременем болезни общие затраты на борьбу с ТБ будут покрыты правительствами на 73% и из грантов на 13% (куда входят 200 млн. долл. США из Глобального фонда). Заявленные дефициты финансирования на 2008 г. составят 328 млн. долл. США среди стран с высоким бременем болезни (14% от общих издержек) и 385 млн. долл. США среди 90 стран, предоставляющих информацию (13% от общих издержек). Лишь пять стран с высоким бременем болезни сообщили об отсутствии дефицита финансирования на 2008 г. (Бангладеш, Эфиопия, Индия, Индонезия и Южная Африка).
26. Указанные странами дефициты финансирования были бы еще больше, если бы страновые планы и оценки потребностей в финансировании соответствовали в полной мере Глобальному плану. В 2008 г. разрыв между общим имеющимся финансированием, заявленным странами, и общими потребностями в финансировании, сформулированными в Глобальном плане, составит 0,8 млрд. долл. США в странах с высоким бременем болезни и 0,9 млрд. долл. США во всех 90 странах, предоставляющих информацию. Это расхождение связано главным образом с более крупными бюджетами на МЛУ-ТБ (Регионы Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана), совместными мероприятиями в отношении ТБ/ВИЧ (Африканский регион и Регион Юго-Восточной Азии) и информационно-разъяснительной работой, коммуникационной деятельностью и социальной мобилизацией (все регионы), что предусмотрено Глобальным планом.
27. В нескольких странах планы и бюджеты хорошо скоординированы с Глобальным планом. Многие страны Африки начали и в некоторых случаях завершили разработку среднесрочных планов и бюджетов, используя документ ВОЗ, разработанный в поддержку планирования и составления бюджетов в соответствии с целевыми ориентирами, установленными в Глобальном плане. Завершение этой работы и ее развертывание в других странах имеют сегодня важное значение и должны стать основой расширения усилий по мобилизации необходимых ресурсов из внутренних и донорских источников.
Прогресс в достижении целевых ориентиров в отношении результатов
28. В 2006 г. глобальный показатель выявления новых пациентов с положительным мазком в рамках ДОТС-программ оценивался в 61% (то есть, как частное от деления 2,5 миллиона заявленных случаев заболевания на 4,1 миллиона оцениваемых случаев заболевания), что несколько больше показателя 2005 г., однако все еще меньше 70% ного целевого ориентира. Этот 70%-ный целевой ориентир был достигнут Регионом Западной части Тихого океана (77%) и 77 странами; Регион стран Америки (69%) и Регион стран Юго-Восточной Азии (67%) к нему приблизились. Регион Восточного Средиземноморья (52%), Европейский регион (52%) и Африканский регион (46%) находятся значительно дальше от этого ориентира. Европейский регион мог бы достичь этот ориентир путем расширения как охвата контингента ДОТС, так и использования микроскопии мазка.
29. Оценочный показатель выявления случаев заболевания в Африканском регионе в 2006 году, возможно, занижен, учитывая, что отделить последствия улучшения реализации программ от последствий эпидемии ВИЧ для направления уведомлений затруднительно. Аналитическая работа того типа, которая недавно проводилась в Кении, и новые обследования распространенности болезни, которые запланированы в нескольких странах Африки, облегчат повышение качества текущих оценок.
30. В 2005 г. показатель эффективности лечения в рамках программ ДОТС составил 84,6% – незначительно меньше 85%-ного целевого ориентира. Это наивысший показатель со времени начала надежного мониторинга, несмотря на увеличение размеров когорты, составившей в 2005 г., по оценкам, 2,4 миллиона пациентов. Показатели эффективности лечения были наиболее низкими в Европейском регионе (71%), Африканском регионе (76%) и Регионе стран Америки (78%). Регионы Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана и 58 стран достигли 85%-ного целевого ориентира; Регион Восточного Средиземноморья близко подошел к нему (83%).
31. Судя по текущим данным и оценкам, Регион Западной части Тихого океана достиг (в 2006 г.) 70%-ного целевого ориентира в отношении выявления случаев заболевания и 85%-ного целевого ориентира эффективности лечения (в 2005 г.), равно как и 32 отдельные страны, включая пять стран с высоким бременем болезни: Китай, Индонезия, Мьянма, Филиппины и Вьетнам.
32. Между 2005 и 2006 годами прогресс в выявлении случаев заболевания замедлился во всем мире, прекратился в Китае и Индии и отстал от 65%-ного целевого показателя на 2006 г., установленного в Глобальном плане. На вместе взятые Африканский регион, Китай и Индию приходятся 69% невыявленных случаев заболевания.
Прогресс в направлении достижения целевых показателей по оказанию воздействия
33. На глобальном уровне показатель заболеваемости туберкулезом на 100 000 человек населения медленно снижается (минус 0,6% между 2005 и 2006 годами) после того, как он достиг максимального значения примерно в 2003 году. К 2006 г. заболеваемость туберкулезом на душу населения была примерно стабильной в Европейском регионе и медленно снижалась во всех других регионах ВОЗ (в диапазоне от 0,5% между 2005 и 2006 годами в Регионе Юго-Восточной Азии до 3,2% между 2005 и 2006 годами в Регионе стран Америки). В случае сохранения глобальной тенденции сформулированная в рамках 6-й Цели тысячелетия задача 6.C – остановить и обратить вспять заболеваемость туберкулезом – будет достигнута задолго до целевой даты – 2015 года.
34. Показатели распространенности и смертности на душу населения снижаются, причем более быстрыми темпами, чем заболеваемость туберкулезом. В мировом масштабе, между 2005 и 2006 годами показатели распространенности снизились на 2,8% до 219 на 100 000 человек населения (против целевого ориентира на 2015 г., составляющего 147 на 100 000 человек населения). Показатели смертности снизились между 2005 и 2006 годами на 2,6% до 25 человек на 100 000 человек населения (против целевого ориентира на 2015 г., составляющего 14 на 100 000 человек населения). Эти оценки и целевые ориентиры включают случаи заболевания и смерти среди ВИЧ-позитивных лиц.
35. В случае сохранения тенденций последних пяти лет, характеризующих показатели распространенности и смертности, целевые показатели Партнерства "Остановить туберкулез", заключающиеся в сокращении к 2015 г. вдвое показателей распространенности и смертности в сравнении с уровнями 1990 г., могут быть достигнуты в регионах Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Восточного Средиземноморья, а также в Регионе стран Америки. Однако маловероятно, что эти целевые ориентиры будут достигнуты во всем мире, поскольку Африканский и Европейский регионы сильно отстают от целевых ориентиров. Например, в 2006 году в Африканском регионе смертность оценивалась в 83 на 100 000 человек населения в сравнении с целевым ориентиром для этого региона в 21.
36. Хотя программы ДОТС ведут к снижению показателей смертности и распространенности, из нового экологического анализа следует, что они пока не оказали серьезного влияния на передачу ТБ и тенденции заболеваемости туберкулезом во всем мире. Если это справедливо, то задача состоит в том, чтобы показать, что активную форму туберкулеза можно диагностировать достаточно рано и что показатели эффективности лечения могут быть достаточно высокими, чтобы оказать существенное воздействие на заболеваемость в широких географических масштабах. Чем значительнее воздействие борьбы с ТБ на заболеваемость, тем выше вероятность того, что показатели распространенности и смертности будут сокращены вдвое к 2015 г. – крайнему сроку, установленному в Целях тысячелетия в области развития.