Доклад ВОЗ 2009 г. — Глобальная борьба с туберкулезом

Эпидемиология, стратегия, финансирование

Основные вопросы

Цель и методы

1. Настоящий доклад является тринадцатым ежегодным докладом о глобальной борьбе с туберкулезом (ТБ), опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в серии, начатой в 1997 году. Его главная цель состоит в предоставлении всесторонней и обновленной оценки эпидемии ТБ и информации о прогрессе в борьбе с этой болезнью на глобальном, региональном и страновом уровнях в контексте глобальных задач, поставленных для достижения в 2015 году. Результаты основаны, главным образом, на данных, представленных в ВОЗ с помощью ее стандартной формы для сбора данных о ТБ в 2008 г., а также на данных, которые собирались ежегодно с 1996 по 2007 год. На 196 стран и территорий, представившие данные в 2008 г., приходится 99,6% предполагаемого числа случаев заболевания ТБ в мире и 99,7% населения всего мира.

Главные задачи борьбы с ТБ

2. Главные задачи борьбы с ТБ в мире заключаются в том, чтобы:

• число новых случаев заболевания ТБ сократилось к 2015 г. (Задача 6.с ЦТР),
• чтобы распространенность ТБ и смертность от этой болезни были уменьшены наполовину к 2015 г. по сравнению с их уровнями в 1990 г.,
• чтобы по крайней мере 70% случаев с положительным мазком выявлялись и лечились в рамках программ ДОТС и
• чтобы по крайней мере 85% случаев с положительным мазком излечивались.

Последние данные свидетельствуют о том, что

• заболеваемость с 2004 г. падает,
• коэффициенты распространенности и смертности будут уменьшены наполовину по крайней мере в трех из шести регионов ВОЗ к 2015 г. по сравнению с базовым уровнем 1990 г., но что эти задачи не будут выполнены для мира в целом,
• коэффициент выявления случаев заболевания достиг в 2007 г. 63% и
• коэффициент излечения в 2006 г. достиг 85%.

Эпидемиологическая нагрузка

3. Согласно оценкам, в 2007 г. во всем мире насчитывалось 9,27 миллиона случаев заболевания ТБ. Это представляет собой увеличение по сравнению с 9,24 миллиона случаев в 2006 г., 8,3 миллиона случаев в 2000 г. и 6,6 миллиона случаев в 1990 году. Большинство предполагаемых случаев в 2007 г. произошли в Азии (55%) и Африке (31%), с небольшой долей случаев в Регионе Восточного Средиземноморья (6%), Европейском регионе (5%) и Регионе стран Америки (3%). Пятью первыми странами по общему числу случаев заболевания в 2007 г. являются Индия (2,0 миллиона), Китай (1,3 миллиона), Индонезия (0,53 миллиона), Нигерия (0,46 миллиона) и Южная Африка (0,46 миллиона). Согласно оценкам, из 9,27 миллиона случаев заболевания 1,37 миллиона (15%) были ВИЧ-положительными; 79% из этих ВИЧ-положительных случаев были в Африканском регионе и 11% — в Регионе Юго-Восточной Азии.

4. Хотя общее число случаев заболевания ТБ в абсолютном выражении увеличивается в результате роста численности населения, число таких случаев на душу населения падает. Темпы этого снижения являются медленными, менее чем на 1% в год. Частота случаев заболевания в мире в 2004 г. достигла пика и составляла 142 случая на 100 000 человек. В 2007 г. эта цифра составляла приблизительно 139 случаев заболевания на 100 000 человек. Частота случаев заболевания падает в пяти из шести регионов ВОЗ (исключением является Европейский регион, в котором коэффициенты являются практически стабильными).

5. В 2007 г. насчитывалось приблизительно 13,7 миллионов случаев ТБ (206 на 100 000 человек), что является уменьшением по сравнению с 13,9 миллиона случаев (210 на 100 000 человек) в 2006 году.

6. По оценке, в 2007 г. произошло 1,3 миллиона случаев смерти среди ВИЧ-отрицательных случаев заболевания ТБ (20 на 100 000 человек). Еще 456 000 случаев смерти произошли среди ВИЧ-положительных случаев заболевания ТБ; согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), такие случаи смерти классифицируются как случаи смерти от ВИЧ. Эти 456 000 случаев смерти среди ВИЧ-положительных случаев заболевания ТБ составляют 33% всех ВИЧ-положительных случаев заболевания ТБ и 23% предполагаемых 2 миллионов случаев смерти от ВИЧ в 2007 году.

7. Коэффициенты распространенности и смертности падают в мире и во всех шести регионах ВОЗ. Регион стран Америки, а также регионы Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии выполняют график выполнения задач, поставленных партнерством "Остановить туберкулез" в отношении сокращения коэффициентов распространенности и смертности к 2015 г. на 50% по сравнению с базовым уровнем 1990 года. Регион Западной части Тихого океана также выполняет график сокращения распространенности наполовину к 2015 г., но задача в отношении смертности, возможно, не будет выполнена, хотя и незначительно. В Африканском и Европейском регионах целевые задания не будут выполнены ни в отношении распространенности, ни в отношении смертности. Разрыв в этих двух регионах между коэффициентами распространенности и смертности в 2007 г. и задачами делает вряд ли возможным сокращение наполовину к 2015 г. коэффициентов распространенности и смертности уровня 1990 г. для мира в целом.

8. Оценочные данные о численности ВИЧ-положительных случаев ТБ и случаев смерти в 2007 г. приблизительно удвоились по сравнению с данными, опубликованными ВОЗ в предыдущие годы. Это не означает, что число ВИЧ-положительных случаев ТБ и случаев смерти от ТБ среди ВИЧ-положительных людей в период между 2006 г. и 2007 г. удвоилось. Новые данные, полученные в 2008 г., в частности от инициированного провайдерами тестирования на ВИЧ в Африканском регионе, были использованы для (i) оценки числа случаев заболевания и смерти в 2007 г. и (ii) пересмотра предыдущих оценок числа случаев заболевания и смерти, произошедших в предыдущие годы. По оценкам, число ВИЧ-положительных случаев ТБ и число случаев смерти достигли пика в 2005 г. и составили 1,39 миллиона (15% всех случаев заболевания) и 480 000.

9. Самые последние оценки числа ВИЧ-положительных случаев заболевания ТБ и смерти, как правило, основаны на оценках распространенности ВИЧ среди всего населения, опубликованных Объединенной программой Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу, или ЮНЭЙДС. Новые данные, полученные в 2008 г., представляли собой прямые измерения доли случаев ТБ с коинфекцией ВИЧ в 64 странах (увеличение по сравнению с 15 странами в 2007 г.). Эти 64 прямые измерения свидетельствуют о том, что вероятность развития ТБ у ВИЧ-положительных людей приблизительно в 20 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных, в странах с генерализованной эпидемией ВИЧ (по сравнению с предыдущей оценкой, составлявшей шесть) и в 26-37 раз выше в странах, в которых распространенность ВИЧ является более низкой (по сравнению с предыдущей оценкой в 30). Эти более высокие оценки использовались для определения числа ВИЧ-положительных случаев ТБ в странах, для которых отсутствовали прямые измерения.

10. В 2007 г. насчитывалось приблизительно 0,5 миллиона случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ-МЛУ). На 27 стран (из которых 15 — в Европейском регионе) приходится 85% таких случаев. Пятью странами с наибольшим числом случаев ТБ-МЛУ являются Индия (131 000), Китай (112 000), Российская Федерация (43 000), Южная Африка (16 000) и Бангладеш (15 000). К концу 2008 г. 55 стран и территорий сообщили по крайней мере об одном случае ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ТБ-ШЛУ).

11. Глобальная целевая группа ВОЗ по измерению воздействия ТБ составила рекомендации в отношении того, как измерять прогресс в сокращении заболеваемости, распространенности ТБ и смертности от ТБ (трех основных показателей воздействия). Они включают систематический анализ национальных и субнациональных данных об уведомлении в сочетании с улучшенными системами эпиднадзора для измерения заболеваемости, обследования распространенности заболевания ТБ в период между 2008 г. и 2015 г. в 21 стране мира, на которые обращается особое внимание, а также укрепление систем учета естественного движения населения для измерения смертности от ТБ среди других причин смерти. Выполнение рекомендаций Целевой группы необходимо для улучшения измерения прогресса в выполнении глобальных заданий, поставленных на 2015 г., а также для измерения прогресса в борьбе против ТБ в последующие годы.

Осуществление стратегии "Остановить туберкулез"

12. Стратегия "Остановить туберкулез" является рекомендованным ВОЗ подходом к уменьшению бремени ТБ в соответствии с глобальными задачами. Шестью основными компонентами этой стратегии являются: расширение и укрепление высококачественных программ ДОТС; борьба с ТБ/ВИЧ, ТБ-МЛУ и удовлетворение потребностей бедных и уязвимых групп населения; содействие укреплению систем здравоохранения на основе первичной медико-санитарной помощи; привлечение всех участников оказания помощи; расширение полномочий людей с ТБ и общин посредством партнерств; и создание условий для проведения исследований и содействие исследованиям. Глобальный план "Остановить туберкулез", принятый одноименным партнерством, устанавливает сроки и последовательность, в которой мероприятия, включенные в cтратегию "Остановить туберкулез", должны осуществляться, чтобы выполнить задания, поставленные на 2015 год.

13. В 2007 г. программы ДОТС сообщили о 5,5 миллионах случаев ТБ (99% всех уведомлений). Они включают 2,6 миллиона случаев с положительны мазком. Показатель выявления новых случаев с положительным мазком в рамках ДОТС (то есть процент предположительных случаев заболевания, о которых поступили сообщения и которые прошли лечение в программах ДОТС) составил 63%, то есть несколько увеличился по сравнению с 62% в 2006 г., но по-прежнему отстает на 7% от целевого задания в ≥70%, поставленного Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВАЗ) в 1991 г. первоначально на 2000 г. и затем на 2005 год. Это задание было выполнено в 74 странах и в двух регионах — Регионе стран Америки (73%) и Регионе Западной части Тихого океана (77%). Регион Юго-Восточной Азии почти выполнил это задание (69%). Показатель выявления случаев заболевания ТБ составил 60% в Регионе Восточного Средиземноморья, 51% в Европейском регионе и 47% в Африканском регионе.

14. Во всем мире показатель успешности лечения новых случаев с положительным мазком в рамках программ ДОТС в 2006 г. достиг целевого задания в 85%, впервые поставленного ВАЗ в 1991 году. Три региона — Восточного Средиземноморья (86%), Западной части Тихого океана (92%) и Юго-Восточной Азии (87%) — выполнили целевое задание, так же как и 59 стран. Показатель успешности лечения составил 75% в Африканском регионе и в Регионе стран Америки и 70% в Европейском регионе.

15. В 2006–2007 гг. Регион Западной части Тихого океана и 36 стран выполнили как задание по выявлению не менее 70% новых случаев, так и задание по достижению показателя успешности лечения новых случаев с положительным мазком не менее в 85%. Регион Юго-Восточной Азии близок к достижению обоих заданий. Кения стала первой страной Африки, расположенной к югу от Сахары, которая выполнила оба целевых задания.

16. Значительный прогресс произошел в осуществлении таких мероприятий, как тестирование больных ТБ на ВИЧ и предоставление ВИЧ-положительным больным ТБ профилактической терапии котримоксазолом (ПТК) и антиретровирусной терапии (АРТ). В 2007 г. во всем мире 1 миллион больных ТБ (16% случаев, о которых поступили уведомления) знали о своем статусе в отношении ВИЧ. Наибольший прогресс в тестировании на ВИЧ достигнут в Африканском регионе, где в 2007 г. 0,5 миллиона больных ТБ (37% случаев, о которых поступили уведомления) знали о своем статусе в отношении ВИЧ. Из 250 000 ВИЧ-положительных больных ТБ 0,2 миллиона прошли ПТК и 0,1 миллиона начали АРТ. В обоих случаях цифры были выше, чем представленные в ВОЗ в предыдущие годы.

17. Несмотря на прогресс, достигнутый в расширении совместных мероприятий в отношении ТБ/ВИЧ, прогресс в тестировании на ВИЧ опережает прогресс в предоставлении ПТК и АРТ. Число ВИЧ-положительных больных ТБ, получивших ПТК и АРТ, является небольшим по сравнению с 0,3 миллиона больных ТБ с известным ВИЧ-положительным статусом и еще меньшим по сравнению с предполагаемым числом в 1,4 миллиона ВИЧ-положительных случаев ТБ (многие из которых не выявлены в программах ДОТС, учитывая, что показатель выявления случаев составляет 47%). Необходимо расширить выявление случаев заболевания в программах ДОТС и совместные мероприятия в отношении ТБ/ВИЧ, для того чтобы (i) гораздо больше людей знали о своем ВИЧ-статусе и (ii) ВИЧ-положительные люди, больные и не больные ТБ, имели доступ к надлежащему и своевременному лечению и помощи.

18. В 2007 г. ВОЗ получила уведомления о несколько менее 300 000 случаев ТБ-МЛУ в мире, главным образом от Европейских стран и Южной Африки. Это представляет 8,5% предполагаемого общего числа в мире больных ТБ-МЛУ с положительным мазком. Из всех случаев, о которых были получены уведомления, 3681 начали лечение в проектах или программах, одобренных Комитетом "зеленого света" (КЗС) и, следовательно, о них известно, что они получают лечение в соответствии с международными руководящими принципами. Это эквивалентно 1% от предполагаемого общего числа в мире ТБ-МЛУ с положительным мазком. Ожидается, что количество больных, начавших лечение в рамках одобренных КЗС проектов и программ в 2009 г., увеличится приблизительно до 14 000, что составит 4% от предполагаемого общего числа в мире случаев заболевания ТБ-МЛУ с положительным мазком. Для выполнения целевых заданий, установленных в Глобальном плане, необходимо быстро расширить диагностику и лечение ТБ-МЛУ, особенно в трех странах, на которые приходится 57% таких случаев в мире, — в Китае, Индии и Российской Федерации.

19. В большинстве стран службы диагностики и лечения ТБ включены в первичную медико-санитарную помощь.

20. Национальные планы по борьбе с ТБ приведены в соответствие с национальными стратегиями в области здравоохранения более чем в половине из 22 стран с высоким бременем болезни (СВБ). В большинство НПБТБ включены также другие министерства, ассоциации и учреждения к разработке их планов. При возобновленном акценте на укрепление систем здравоохранения появилась прочная основа для более тесного сотрудничества в решении основных проблем в таких областях, как устойчивое финансирование, развитие кадровых ресурсов, борьба с инфекциями и информационные системы здравоохранения.

21. Вклад государственно-частного сочетания (ГЧС) инициатив в выявление и лечение случаев ТБ в большинстве стран трудно определить количественно, но такие страны, как Пакистан и Филиппины (в которых на государственно-частные партнерства приходится 19% и 8% всех уведомлений, соответственно) иллюстрируют их потенциал для содействия увеличению случаев выявления. Вклад общин в диагностику и лечение ТБ также трудно определить. Многие страны предлагают предоставить им руководство и поддержку для разработки, осуществления и оценки деятельности по пропаганде, коммуникациям и социальной мобилизации (ДПКСМ).

Финансирование

22. В общей сложности в 2009 г. для борьбы с ТБ имелось 3,0 млрд. долл. США в 94 странах, которые представили данные и на которые приходится 93% случаев ТБ в мире: из этой общей суммы 87% финансируется правительствами (в том числе с помощью ссуд), 9% — из грантов Глобального фонда и 4% — донорами, помимо Глобального фонда. Большая часть имеющегося финансирования находится в Европейском регионе (1,4 млрд. долл. США, главным образом в Российской Федерации), затем — в Африканском регионе (0,6 млрд. долл. США) и в Регионе Западной части Тихого океана (0,3 млрд. долл. США). Нехватка финансирования, выявленная этими 94 странами, в 2009 г. составит 1,2 млрд. долл. США.

23. Для полного осуществления страновых планов в этих 94 странах в 2009 г. необходимо 4,2 млрд. долл. США, главным образом для ДОТС (3 млрд. долл. США, или 72%). Другими крупными компонентами являются ТБ-МЛУ (0,5 млрд. долл. США, или 12%; 76% всех случаев ТБ-МЛУ приходится на Российскую Федерацию и Южную Африку), совместные мероприятия в отношении ТБ/ВИЧ (120 млн. долл. США, или 3%) и ДПКСМ (100 млн. долл. США, или 2%). Остальные 11% включают ГЧС, обследования распространенности заболевания ТБ, оказание помощи больным ТБ в общине и другие разнообразные виды деятельности.

24. В 22 СВБ, в которых происходит 80% случаев ТБ в мире, в 2009 г. имелось в целом 2,2 млрд. долл. США, что представляет собой небольшое увеличение на 27 млн. долл. США по сравнению с 2008 г., но существенно больше 1,2 млрд. долл. США, которые были израсходованы на борьбу с ТБ в 2002 г. (когда ВОЗ начала финансовый мониторинг борьбы с ТБ). Большая часть увеличения финансовых средств после 2002 г. произошла за счет внутреннего финансирования в Бразилии, Китае и Российской Федерации, а также внешнего финансирования из Глобального фонда. СВБ сообщили об общей нехватке финансирования в 2009 г. в размере 0,5–0,7 млрд. долл. США (указание диапазона свидетельствует о неопределенности в отношении уровня финансирования правительствами провинций в Южной Африке).

25. Для полного осуществления страновых планов в 22 СВБ в 2009 г. необходимо 2,9 млрд. долл. США, главным образом для ДОТС (2 млрд. долл. США, или 69%). Другими крупными компонентами являются ТБ-МЛУ (0,4 млрд. долл. США, или 14%; 88% этой общей суммы приходится на Российскую Федерацию и Южную Африку), ТБ/ВИЧ (90 млн. долл. США, или 3%) и ДПКСМ (70 млн. долл. США, или 2%). Остальные 12% включают ГЧС, обследования распространенности заболевания ТБ, оказание помощи больным ТБ в общине и другие разнообразные виды деятельности.

26. Из общей суммы в 2,2 млрд. долл. США, имеющейся в 2009 г. в 22 СВБ, 88% поступили от правительств СВБ, 8% (169 млн. долл. США) от Глобального фонда и 4% (94 млн. долл. США) — в результате выделения грантов из других источников, помимо Глобального фонда. Если исключить Российскую Федерацию и Южную Африку, то распределение источников финансирования будет иным: вклад правительств в имеющиеся финансовые средства уменьшится до 70%, вклад Глобального фонда увеличится до 19%, а на гранты из источников, помимо Глобального фонда, будет приходиться 11%.

27. Разрыв между имеющимся финансированием, данные о котором сообщили 22 СВБ в 2009 г., и потребностями в финансировании для этих стран, согласно Глобальному плану, в 2009 г. составляет 0,8 млрд. долл. США. Разрыв между имеющимся финансированием, данные о котором сообщили 94 страны с 93% случаев в мире в 2009 г., и потребностями в финансировании для этих стран, согласно Глобальному плану, в 2009 г. составляет 1,6 млрд. долл. США. Большинство дополнительных финансовых средств, согласно Глобальному плану, необходимы для диагностики и лечения ТБ-МЛУ в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана (главным образом в Индии и Китае), а также для ДОТС и совместных мероприятий в отношении ТБ/ВИЧ в Африке.

28. Глобальное бремя ТБ медленно снижается, и по крайней мере три из шести регионов ВОЗ соблюдают график достижения глобальных целевых заданий в отношении сокращения числа случаев заболевания и смерти, установленных на 2015 год. Однако, несмотря на увеличение числа больных ТБ, имеющих доступ к высококачественному противотуберкулезному лечению и к соответствующим мерам, таким как АРТ, приблизительно 37% случаев заболевания ТБ не лечатся в рамках программ ДОТС, до 96% случаев заболевания ТБ-МЛУ не диагностируются и не лечатся в соответствии с международными руководящими принципами, большинство ВИЧ-положительных больных ТБ не знают своего статуса в отношении ВИЧ, и большинство больных ТБ, знающих о своем статусе в отношении ВИЧ, не имеют доступа к АРТ. Для ускорения прогресса в глобальной борьбе против ТБ необходимо уменьшить эти цифры с помощью разнообразных мер и подходов, включенных в стратегию "Остановить туберкулез".