Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин, 3–4 декабря 2003 г.
Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин (ГККБВ), или Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), был создан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1999 году с целью осуществлять оперативные, эффективные и независимые (от ВОЗ) научно обоснованные действия по проблемам безопасности вакцин, имеющим глобальное значение1. Комитет функционирует как консультативный орган ВОЗ по научным и клиническим вопросам.
На девятом совещании ГККБВ, которое состоялось в Женеве, Швейцария, 3-4 декабря 2003 года, были рассмотрены следующие вопросы, касающиеся безопасности иммунизации.2
Интраназальная гриппозная вакцина
Комитет рассмотрел вопросы безопасности гриппозной вакцины нового поколения, которая вводятся интраназально. Это живая вакцина, поэтому возникают опасения в отношении возможности выделения вакцинного вируса и потенциального риска его передачи от человека к человеку. В США средства массовой информации сообщили о выпуске более 5 миллионов доз вакцины, из которых к концу ноября 2003 года были использованы не более 400 тысяч доз. Для мониторинга за безопасностью этой вакцины был организован интенсивный эпидемиологический надзор. На заседании ГККБВ в июне 2004 года Комитет детально проанализирует данные о безопасности этой вакцины, собранные после ее лицензирования.
Гриппозные вакцины и неврологические осложнения
Комитет принял к сведению сделанное в октябре 2003 года заключение Комитета по безопасности иммунизации Института медицины США (United States Institute of Medicine), который проанализировал информацию о четырех случаях неврологических u1086 осложнений (синдром Гийена-Барре - СГБ; рассеянный склероз; неврит зрительного нерва; демиелинизирующее неврологическое заболевание), которые наблюдались у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев и были связаны с введением инактивированных гриппозных вакцин. Кроме одного случая, связанного с вакциной против гриппа свиней в 1976 году, члены этого Комитета высказали мнение о недостаточности имеющейся информация для того, чтобы принять или отвергнуть наличие причинной связи между введением гриппозной вакцины и развитием какого- либо из перечисленных неврологических синдромов. Руководящие органы здравоохранения США продолжают сохранять настороженность в отношение какой-либо возможной связи между неврологическими заболеваниями и гриппозной вакциной. Имеются планы провести научное исследование для уточнения, не было ли в 1976 году непреднамеренной контаминации вакцины против гриппа свиней бактериями Campylobacter jejuni, которые являются эндемичными для домашней птицы и с которыми теперь связывают развитие синдрома Гийена-Барре. Необходимо продолжить изучение возможной связи, а также предполагаемого механизма(ов), включая наличие наследственных или приобретенных заболеваний иммунной системы.
Иммунизация против гриппа женщин во время беременности
Комитет обсудил рекомендации по использованию инактивированной гриппозной вакцины у женщин во время беременности, особенно в течение первого триместра. Было подчеркнуто, что производители вакцин, а также национальные контролирующие органы, обычно высказываются против рутинного применения гриппозной вакцины во время беременности. Хотя данные об использовании гриппозной вакцины течение первого триместра беременности очень немногочисленны, в этом контексте уместно напомнить, что другие инактивированные вакцины (например, вакцина против столбняка) оказались безопасными. Специалистов беспокоит, что грипп во время беременности представляет значительно более u1074 высокий риск заболевания, госпитализации и даже летального исхода, сопоставимый с риском у пожилых людей в возрасте старше 65 лет. Риск влияния заболевания матери гриппом на плод остается постоянным в течение всей беременности.
Комитет пришел к выводу, что следует пересмотреть оценку соотношения между риском и благоприятными результатами вакцинации против гриппа во время беременности, на всех ее стадиях. При этом следует иметь в виду связанную с заболеванием гриппом высокую степень риска для матери и, следовательно, для плода и в то же время низкий (насколько это известно в настоящее время) потенциальный риск для матери и плода, связанный с введением инактивированной гриппозной вакцины. Конечно, эти рассуждения неприемлемы для ситуации с низкой степенью риска заболевания гриппом или когда речь идет о живых аттенуированных гриппозных вакцинах, которые в любом случае не следует использовать во время беременности.
Неспецифические последствия иммунизации детей
Комитет получил серию опубликованных и неопубликованных результатов эпидемиологических исследований о неспецифических и, в некоторых случаях, побочных реакциях на введение вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка (КДС), а также коревой и вакцины БЦЖ, оказывающих влияние на заболеваемость и смертность детей в развивающихся странах. Этот вопрос уже обсуждался и анализировался на заседаниях Комитета.3 Небольшой группе экспертов, большинство из которых не будут членами ГККБВ, чтобы гарантировать независимость от ранее высказанных мнений, будет предложено проанализировать новейшую информацию, уделив при этом основное внимание потенциальным побочным и неспецифическим реакциям при использовании КДС для иммунизации детей. Этот анализ должен быть проведен в начале 2004 года, а его результаты будут представлены на заседании ГККБВ в июне 2004 года. Результаты этого анализа будут учтены при проведении более широкого исследования с клинической и теоретической оценкой как возможного влияния иммунизации маленького ребенка на его иммунную систему, так и отрицательного характера этого влияния в некоторых обстоятельствах.
Вопросы безопасности при осуществлении ликвидации полиомиелита
Комитет рассмотрел вопросы безопасности, связанные с осуществлением Глобальной программы ликвидации полиомиелита. Была представлена детальная информация о мероприятиях, проводимых в рамках этой программы в 6 странах, в трех из которых существуют 5 гиперэндемичных штатов. Комитет отметил, что недавно были зарегистрированы 7 случаев полиомиелита, вызванных полиовирусами 2-го типа (штаммом «MEF-1»), причиной чего, возможно, была контаминация серии полиомиелитной вакцины после завершения всех процессов ее производства.
Комитет получил информацию от сотрудников Глобальной программы ликвидации полиомиелита о решении прекратить использование живой полиомиелитной вакцины после сертификации ликвидации полиомиелита, что обусловлено возможными побочными реакциями при длительном применении вакцины. Комитет отметил наличие четырех критических элементов в работе после прекращения циркуляции диких полиовирусов в глобальном масштабе: окончательный выбор стратегии прекращения использования оральной полиомиелитной вакцины после сертификации; выработка рекомендаций для отдельных стран по использованию в дальнейшем инактивированной полиомиелитной вакцины; создание необходимой лабораторной сети для проведения эпидемиологического надзора; «сохранение» опытной и компетентной инфраструктуры и персонала программы ликвидации полиомиелита, интегрированных в рутинные медицинские службы.
Международная референс-лаборатория для штаммов вируса паротита
Эпидемический паротит и асептический менингит были описаны как осложнения вакцинации против эпидемического паротита при использовании вакцин, изготовленных из штаммов Урабе, Ленинград-Загреб и Ленинград-3, но не наблюдались при вакцинации штаммом Джерил-Линн.4 В настоящее время, когда все штаммы вируса эпидемического паротита могут быть охарактеризованы с помощью полимеразной цепной реакции и метода секвенирования, становится возможным на основании научных данных ответить на многие ранее нерешенные вопросы в отношение безопасности вакцин. В их числе – характеристика молекулярных детерминант вирусной аттенуации и точных генетических детерминант вирулентности, безопасность вакцин, состоящих из чистых и смешанных популяций вируса с различной антигенностью, определение стадии, на которой в вирусе происходят точечные мутации (при пассажах или во время репликации в организме человека или в обеих этих стадиях), а также наличие вирусных субвариантов в различных вакцинах. Необходимо провести дополнительное исследование гипотезы о том, что точечные мутации в определенных локализациях участка вирусного генома, ответственного за такие белки как гемагглютинин и нейраминидаза, могут быть связаны с развитием поствакцинальных асептических менингитов. Такие сведения улучшат современные представления о генетических и молекулярных характеристиках штаммов, используемых для производства вакцин против эпидемического паротита. Более того, дальнейшие исследования могут помочь охарактеризовать профили безопасности и иммуногенности паротитных вакцин. Если с помощью методов молекулярной вирусологии можно будет дифференцировать дикие и вакцинные штаммы вируса эпидемического паротита, это поможет улучшить контроль качества как существующих, так и будущих вакцин. Комитет рекомендовал Всемирной организации здравоохранения создать международную референс-лабораторию для изучения штаммов вируса эпидемического паротита, выделенных от вакцинированных.
Безопасность вакцины против желтой лихорадки
В США и других странах были описаны случаи поражений внутренних органов («висцеротропных заболеваний») после иммунизации против желтой лихорадки; имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что они были обусловлены вакцинными вирусами, а не реверсией вакцинного штамма в дикий. В отличие от висцеротропных осложнений вакцинации против желтой лихорадки, зарегистрированные в США неврологические заболевания не приводили к летальным исходам. Клиническими проявлениями неврологических заболеваний были синдром Гийена-Барре (как считают, следствие аутоиммунных нарушений), энцефалопатии (в результате активного проникновения вируса в центральную нервную систему) или острый демиелинизирующий энцефаломиелит (как следствие или активного проникновения вируса в центральную нервную систему или вследствие реакции иммунной системы на вирус). Все зарегистрированные до настоящего времени случаи висцеротропных заболеваний наблюдались в процессе первичной вакцинации и развивались через 2-5 дней после введения вакцины. Пока что не удалось установить, является ли это следствием персистенции предшествовавшего иммунитета во время ревакцинации или низкими показателями ревакцинации в изучаемой популяции. Частота развития висцеротропных поражений варьировала в различных населенных пунктах. В частности, в Бразилии эти осложнения наблюдались реже, чем в США. Комитет пришел к заключению о важности изучения возможной связи этих различий в риске развития висцеротропных поражений с естественно циркулирующими вирусами желтой лихорадки на эндемичных территориях.
Степень риска развития висцеротропных поражений коррелирует с возрастом вакцинированных людей; в частности, риск значительно выше у индивидуумов старше 65 лет, впервые получающих вакцину, чем у более молодых людей (хотя и у молодых людей этот риск полностью не исключен). Данные, полученные недавно в США, также подтверждают более высокий риск развития неврологических поражений при вакцинации людей более старшего возраста. Необходимы более точные способы u1086 оценки риска, выявлению индивидуумов с повышенной степенью риска и определению факторов, предрасполагающих к риску развития обоих типов серьезных осложнений после иммунизации против желтой лихорадки. При изучении таких рисков необходимо уделять больше внимания выявлению соответствующих «влияющих» факторов, таких как возраст вакцинируемых людей или «чувствительность» существующей системы эпидемиологического надзора, для оценки степени риска исходя из имеющейся в настоящее время информации. Особо следует контролировать то, чтобы вакцину против желтой лихорадки получали только те путешественники, у кого действительно имеется вероятность встречи с возбудителем. Более того, следует особое внимание уделить тому, чтобы осуществление плановой вакцинации против желтой лихорадки не было нарушено из-за риска осложнений, которые имеют гораздо меньшее значение в случаях, когда речь идет о целевых группах населения в эндемичных странах.
Важным и пока что не решенной проблемой остается вопрос о безопасности и эффективности вакцины против желтой лихорадки у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Необходимо установить, влияет ли ВИЧ-позитивный статус реципиента вакцины на частоту сероконверсии, каков риск проникновения вакцинного вируса в нервную систему и развития энцефалопатии, на какой стадии ВИЧ-инфекции вакцинация против желтой лихорадки уже противопоказана, а также есть ли различия в частоте возникновения легких и серьезных побочных реакций у ВИЧ-инфицированных людей.
Применение вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных людей
Комитет рассмотрел имеющиеся данные о положительных результатах и рисках иммунизации вакциной БЦЖ детей, проживающих в регионах с высокой превалентностью туберкулеза в сочетании (или без такого сочетания) с высокой превалентностью ВИЧ-инфекции. Имеется небольшое количество популяционных исследований об эффективности иммунизации вакциной БЦЖ в предупреждении u1090 тяжелых форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей. Учитывая высокую превалентность ВИЧ-инфекции и туберкулеза в некоторых странах, а также осуществляемую в настоящее время разработку новых туберкулезных вакцин, часть из которых основана на использовании штамма БЦЖ, ГККБВ рекомендовал не делать каких-либо изменений в рекомендациях по иммунизации детей в странах с высокой превалентностью туберкулеза. Рекомендовано также провести популяционные исследования для определения эффективности и безопасности вакцины БЦЖ и аналогичных вакцин у ВИЧ- отрицательных и ВИЧ-положительных детей в странах с высокой эндемичностью туберкулеза. Комитет поддержал недавнюю инициативу ВОЗ, направленную на дополнительное изучение штаммов БЦЖ, что поможет осуществить систематическую дифференцировку вакцин БЦЖ с точки зрения их безопасности и эффективности.
Безопасность вакцинации против оспы
Ранее Комитет уже рассматривал вопрос о безопасности вакцинации против оспы.4 Комитету были представлены новые данные по вопросу о безопасности вакцинации против оспы, основанные на результатах иммунизации 38759 человек, проведенной в США с января 2003 года и охватившей 65% медицинских работников и по крайней мере одного медицинского работника в 45% американских больниц. Кроме того, имеются данные о 160 беременных женщинах, которые имели контакт с оспенной вакциной во время или незадолго до наступления беременности, что было подтверждено соответствующими тестами. У людей, иммунизированных против оспы, наблюдались такие побочные реакции как миоперикардиты и кардиомиопатии; частота каждой из этих побочных реакций была выше, нежели это могло быть в результате случайного совпадения.
Переход от краснушной вакцины к тривакцине против кори, паротита и краснухи
Внимание Комитета было привлечено к проблеме отсутствия моновалентной краснушной вакцины в ряде стран и к необходимости введения комбинированной u1074 вакцины, содержащей краснушный компонент, серонегативным женщинам после родов. ГККБВ не располагает какой-либо информацией об опасностях, связанных с вакцинами, содержащими краснушный компонент, которые препятствовали бы в таких обстоятельствах внедрению таких вакцин вместо моновалентной вакцины против краснухи.
Вакцины, содержащие гидроксид алюминия, и макрофагальный миозит
Комитет проанализировал результаты исследования, проведенного во Франции методом «случай-контроль» и пришел к выводу, согласующемуся с ранее сделанными заявлениями 5 о том, что персистенция макрофагов, содержащих гидроксид алюминия, в месте предшествовавшего введения вакцины не связана с какими-либо специфическими клиническими симптомами или заболеваниями.
Выводы по другим аспектам безопасности вакцин, которые регулярно обсуждаются на заседаниях Комитета, и прежде всего по проблеме взаимосвязи вакцины против гепатита В и множественного склероза, а также вакцины против гепатита В и лейкоза, можно найти в интернете на сайте Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин, созданного секретариатом ВОЗ и открытого для всех заинтересованных лиц (адрес сайта в интеренете - http://www.who.int/vaccine_safety/ru)
1см. «Weekly Epidemiological Record», 1999, №41, с.337-340.
2 Для участия в совещании ГККБВ были дополнительно приглашены эксперты, которые представили доклады и участвовали в дискуссиях по вопросам безопасности иммунизации против гриппа во время беременности, а также по безопасности вакцин против эпидемического паротита, туберкулеза, желтой лихорадки и натуральной оспы.
3см. «Weekly Epidemiological Record», 2002, №47, с.389-394 и 2003, №32, с.282-284.
4 см. «Weekly Epidemiological Record», 2003, №32, с.282-284.
5 см. «Weekly Epidemiological Record», 1999, №41, с. 338-341 и 2003, №32, с.282-284