المبادرة العالمية للسلامة اللقاحات

اجتماع اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات والتابعة لمنظمة الصحة العالمية، جنيف، 2-3 كانون الأول/ ديسمبر 2004

اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات هي هيئة استشارية إكلينيكية وعلمية مؤلفة من خبراء وتابعة لمنظمة الصحة العالمية، أنشئت لتعالج بصورة مستقلة وبدقة علمية القضايا المتعلقة بمأمونية اللقاحات التي قد تكون ذات أهمية بالنسبة للعالم كله. وقد عقدت اللجنة اجتماعها الحادي عشر في جنيف من 2 إلى 3 كانون الأول/ ديسمبر 2004. ونظرت اللجنة في القضايا التالية المتعلقة بمأمونية اللقاحات والسياسات العامة في هذا المجال، وذلك بين قضايا أخرى.

مأمونية المواد المساعدة

نظرت اللجنة في مأمونية المواد المساعدة المستخدمة في اللقاحات. وهذا الموضوع لم يحظ بالكثير من الاهتمام حتى الآن إلا أنه أصبح متزايد الأهمية مع ما يتم إحرازه اليوم من تقدم في مجال استحداث وصنع اللقاحات. وتقوم منظمة الصحة العالمية بإنشاء موقع على شبكة الإنترنت بهدف إتاحة جميع المعلومات المتوفرة عن الاختبارات قبل السريرية و السريرية المتعلقة بمأمونية المواد المساعدة المستخدمة في اللقاحات. ومع استحداث لقاحات ضد الملاريا، وفيروس الأيدز، وفيروس الورم الحليمي البشري، والتهاب الكبد البائي وغيرها من اللقاحات الحديثة المعقدة، أصبحت قضية مأمونية المواد المساعدة من القضايا الأساسية. وستحتاج البلدان النامية أكثر فأكثر في المستقبل إلى ترصد مأمونية المواد المساعدة المستخدمة في اللقاحات بعد تسجيل اللقاحات. ولا ينطبق هذا الأمر على اللقاحات الجديدة فحسب، بل على اللقاحات المتوفرة بالفعل والمستخدمة في استطبابات جديدة أيضاً. وستشارك اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات في تخطيط عملية ترصد المأمونية هذه.

الثيومرسال: دراسات سلوكية عصبية على نماذج حيوانية

نظرت اللجنة في ما إذا كان يمكن استخدام نماذج حيوانية لتحسين فهم الصلة التي قد تكون موجودة بين مادة الثيومرسال (الحاوية على إثيل الزئبق) والاضطرابات السلوكية العصبية لدى رضّع وأطفال وبالغين تم إعطاؤهم لقاحات تحتوي على مادة الثيومرسال. فقد لوحظ، في الباثولوجيا العصبية الذاتوية، وهي اضطراب سلوكي عصبي حظي بالكثير من الاهتمام على المستوى العام، أن السمات المميزة لازدياد وزن الدماغ، وللحجم الكلي للدماغ، ولحجم المادة السنجابية القشرية، ولكثافة الخلايا العصبونية في الجهاز الحوفي، مع تناقص عدد خلايا بوركنجي في المخيخ، وانعدام الدباق، هي سمات لا تنسجم مع مفعول عامل سام خارجي. ولا يوجد في الذاتوية (الانطواء على الذات) دليل على تنكس عصبي، وهو سمة مرضية يمكن توقعها إذا كان سبب المرض سمّياً.

ويتضح من عرض قدمه أحد الخبراء أمام اللجنة ومن عدة منشورات: (1) أنه لا يوجد نموذج حيواني محدد يحاكي بشكل دقيق الانطواء على الذات عند الإنسان، وإن كانت توجد بالفعل نماذج حيوانية لقصور الأداء الاجتماعي؛ (2) أن قابلية التعرض لاضطرابات سلوكية عصبية، في النماذج المتوفرة، هي ذات أصل وراثي؛ (3) أن هناك بيانات اختبارية تحمل على الاعتقاد بوجود صلة بين عوز المناعة الذاتية والاستعداد للإصابة بالانطواء على الذات (رغم أن هذا الأمر يبقى تخمينياً)؛ و(4) أن الفئران التي ولدتها أمهات موبوءات بفيروس الأنفلونزا البشري ظهرت عليها باثولوجيا عصبية شبيهة بالباثولوجيا الموصوفة فيما يتصل بالانطواء على الذات.

واستعرضت اللجنة كذلك النتائج المنشورة في المؤلفات العلمية التي تحلل الأثر الباثولوجي العصبي المحتمل لإثيل الزئبق في سلالات مختلفة من الفئران. وعلى الرغم من أن إحدى سلالات الفئران الحساسة بشكل خاص لأمراض المناعة الذاتية قد أظهرت بعض التغيرات العصبية والسلوكية بعد إعطائها مادة الثيومرسال، فقد خُلص إلى أن الصورة العامة المعروضة في الدراسة لا تحاكي الانطواء على الذات عند الإنسان.

وحددت اللجنة سبيلين للمضي قدماً فيدراسة مأمونية الثيومرسال: دراسات وبائية لآثار إثيل الزئبق، ودراسات لحركيات العقاقير لدى الرضّع والأطفال. غير أنه لا يعرف الشيء الكثير عن وجود أية قابلية خاصة للتسمم بالثيومرسال لدى الرضّع الذين يقل وزنهم عن 5‚2 كغ والرضع الذين يعانون سوء التغذية. ويستمر إجراء دراسات وبائية بهذا الصدد. ويتم إيلاء اهتمام خاص للطريقة التي يمكن بها معالجة مسألة وجود استعداد للتسمم بمادة الثيومرسال لدى الرضع الذين يقل وزنهم عن 5‚2 كغ والرضع الذين يعانون سوء التغذية.

مأمونية الحامض الريبي النووي الخلوي المتبقي في اللقاحات

هناك خطران اثنان قد ينجمان عن الحامض الريبي النووي الخلوي المتبقي في اللقاحات نتيجة لعملية الإنتاج وهما: (1) انتقال فيروسات كامنة وغيرها من العوامل؛ و(2) اندماج الحامض الريبي النووي الخلوي في المادة الجينية للمضيف. وهاتان مسألتان نظريتان تتعلقان بالمأمونية ويتعين أخذهما في الاعتبار في القرارات العلمية التي تدعم تسجيل اللقاحات المنتجة في ركائز خلوية جديدة. وقد لاحظت اللجنة أن منظمة الصحة العالمية ستقوم بإنشاء فريق عمل للنظر في المواصفات الدولية المتعلقة بكمية دى ان ايه (الحامض الريبي النووي الخلوي المنزوع الأوكسجين) المتبقية في اللقاحات المنتجة من ركائز خلوية جديدة. وقد وافقت اللجنة على أن تكون جهة مرجعية بشأن قضايا المأمونية التي سيبحثها فريق العمل هذا.

الاعتلال الدماغي الاسفنجي القابل للانتقال

فيما يتعلق بمأمونية اللقاحات حظيت الآثار التي تترتب على ظهور أنواع معينة من الاعتلال الدماغي الاسفنجي القابل للانتقال باهتمام اللجنة منذ عدة سنوات. فبعض المنتجات الحيوانية، كالجيلاتين مثلاً، تستخدم كسواغ في بعض اللقاحات. ورغم أن من الواضح أن الخطر الرئيسي لتعرض الإنسان لأنواع الاعتلال الدماغي الاسفنجي القابل للإنتقال، مثل الاعتلال الدماغي الاسفنجي البقري (مرض جنون البقر) يأتي من مصادر غذائية، وأن الخطر من اللقاحات يبقى نظرياً، فقد جمعت منظمة الصحة العالمية مبادئ توجيهية تنظيمية احترازية. وهذه المبادئ التوجيهية تحدد فئات إنتانية الأنسجة وتبين بإيجاز استراتيجيات إدارة المخاطر، لا بشأن اللقاحات فحسب بل بشأن منتجات الدم والمنتجات الصيدلانية أيضاً. ولاحظت اللجنة عدة تطورات. فمن التطورات المشجعة: 1) أن عدد الوفيات السنوية الناجمة عن الشكل الجديد من مرض كروتزفلد جاكوب في المملكة المتحدة، وهو البلد الذي ينوء بالعبء الأكبر من الحالات المعروفة من هذا المرض في العالم، آخذ في الهبوط؛ 2) أن إتاحة المواد المخبرية المرجعية الخاصة بمنظمة الصحة العالمية مكنت من تبيان حساسية متزايدة في أساليب الاكتشاف التشخيصية المختبرية، ولكن من الواضح أنه لايزال يتعين إنجاز الكثير من الأمور في هذا المضمار؛ و3) أنه تتوفر بيانات تبين أن عمليات تصنيع الجيلاتين تقلل بمقدار عدة لوغاريتمات الشحنة المُعدية لمادة PrPTSE المضافة إلى المادة الابتدائية. ومن ناحية أخرى، أُبلغت اللجنة: 1) بأن انتقال الشكل الجديد من مرض كروتزفلد جاكوب عن طريق نقل الدم قد يكون ممكناً؛ 2) بأن القابلية للعدوى بهذا المرض لا تقتصر على الأنماط الجينية PRNP المتماثلة الزيجية للميثيونين؛ 3) بأن الأشخاص الذين لديهم أنماط جينية PRNP متغايرة الزيجية، والذين يشكلون غالبية السكان، قد يكونون حاملين صامتين إكلينيكياً للشكل الجديد من مرض كروتزفلد جاكوب؛ و4) بأن هناك بيانات حديثة تدل على أنه تم اكتشاف انتقال مادة PrPTSE في الأنسجة العضلية لبعض الحيوانات وأنه أثيرت مسألة انتشار الاعتلال الدماغي الاسفنجي القابل للانتقال عن طريق الحيوانات المجترة الصغيرة بعد إثبات وجود مادة PrPTSE في عنزة. وفي ضوء هذه التطورات، توجد حاجة إلى تحديث الأجزاء ذات الصلة من الوثيقة الإرشادية لمنظمة الصحة العالمية ولكن لا توجد حاجة، في هذه المرحلة، إلى تحديث التدابير المتصلة باللقاحات. وأشارت اللجنة إلى أن نظم الترصد تتسم بأهمية حاسمة في البلدان النامية وفي أي مكان يوجد فيه بلا أي شك مرض جنون البقر ولكنه لم يكتشف ولم يبلغ عنه. وستتابع اللجنة إصدار موجز عن مراقبة الأوضاع.

الخطر المحتمل للقاحات المنتجة باستخدام الخمائر

هناك احتمال نظري لأن تتلوث اللقاحات بمستضدات الخمائر وأن يؤدي ذلك إلى حدوث تماثل بين ببتيدات (هضميدات) الخمائر وبروتينات الميالين (النخاعين) البشرية. وقد يتـم تفعيـل الخلايـا التائية (T cells)، مما يؤدي إلى حدوث تفاعل متصالب مع بروتينات الميالين. وقد قيل في الماضي إن هذا الأمر قد يُحدث تفاعلية لدى المرضى المصابين بالتصلب المتعدد. ولكن، يلاحظ في اللقاح ضد التهاب الكبد البائي مثلا، أن أقل من 1٪ من محتوى اللقاح من البروتين يأتي من الخمائر ولا يوجد أي استمناع (توليد مناعة) يمكن كشفه. وتعتقد اللجنة أنه ينبغي النظر إلى مسألة التماثل بحذر لأنه لا توجد سوى أمثلة قليلة على أي تماثل حقيقي في الأمراض البشرية، ولأنه تلزم مقادير كبيرة من الخمائر والمواد المساعدة لكي يحدث أي تفاعل، ولأن الدراسات المتعلقة برابط مستضدات الكريات البيض البشرية ليست واضحة الدلالة. والبشر معرضون في العالم للخمائر الموجودة في البيئة، ولكل إنسان أجسام مضادة ضد الخمائر. وما لم توجد إشارة محددة، فإنه لا لزوم في الوقت الحاضر للاهتمام بهذا الشاغل النظري. وإن البيانات التي تدعو إلى الاعتقاد بأنه يحدث تنبيه مناعي بتحريض من الخمائر كنتيجة لتلوث اللقاح هي بيانات غير مقنعة.

مأمونية اللقاحات السداسية التكافؤ

أعطي ترخيص للقاحين توليفيين سداسيي التكافؤ ضد الخناق والكزاز والسعال الديكي اللاخلوي والمستدمية النزلية من النوع "ب" وشلل الأطفال والتهاب الكبد البائي (DTaP-Hib-IPV-HBV) وأدخل هذان اللقاحان إلى أوروبا في عام 2000. وقد ساهما في زيادة تطعيم الرضّع ضد التهاب الكبد البائي زيادة كبيرة في النمسا وألمانيا وإيطاليا وسويسرا. وفي أواخر عام 2000، أدى وصف مجموعة 3 حالات وفاة فجائية غير مفسرة ومرتبطة ارتباطاً زمنياً وثيقاً بإعطاء لقاح سداسي التكافؤ في جنوب ألمانيا، إلى نشوء شعور بالقلق. ودعت السلطات الألمانية والأوروبية المعنية بالترخيص إلى عقد عدة اجتماعات خبراء لاستعراض البيانات المتوفرة بشأن جميع ما أحصي من حالات الوفاة الفجائية غير المفسرة التي حدثت في أعقاب التمنيع بواحد من اللقاحين السداسيي التكافؤ المتوفرين. وأجري تحليل استعادي، باستخدام البيانات المتاحة من مصادر مختلفة، لمقارنة "الحالات المتوقعة" و "الحالات الملاحظة" من الوفيات الفجائية غير المفسرة التي حدثت في أعقاب التمنيع بلقاح سداسي التكافؤ خلال فترة 3 سنوات. وخلص هذا التحليل إلى أنه لا يوجد ارتباط بين حالات الوفاة الفجائية غير المفسرة والتطعيم باللقاح السداسي التكافؤ في السنة الأولى من الحياة. إلا أن الحالات الثلاث من الوفاة الفجائية غير المفسرة التي لوحظت خلال 48 ساعة بعد إعطاء جرعة معزٍزة من أحد اللقاحين السداسيي التكافؤ زادت عن عدد الحالات المتوقعة (وقدرها صفر إلى واحد) لكل 000 700 طفل أعطي جرعة معززة خلال فترة الثلاث سنوات التي خضعت للتحليل. وبالتالي، خلصت اللجنة العلمية (لجنة منتجات الأدوية غير المسجلة الملكية التابعة للوكالة الأوروبية للأدوية)، في كانون الأول/ ديسمبر 2003، إلى أن هذه العلاقة الزمنية ربما تشكل إشارة تضع هذا اللقاح السداسي التكافؤ موضع شك، بالرغم من عدم كفاية مصادر البيانات والطرق المستخدمة في حساب الأعداد المتوقعة. ولم تستطع لجنة الوكالة العثور على سبب بيولوجي معقول لمثل هذا الارتباط وأوصت بإجراء المزيد من الدراسات للبت في وجود أو عدم وجود خطر.

وقُدم إلى اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات تحليل استعادي يقارن حالات الوفاة الفجائية غير المفسرة "الملاحظة" و"المتوقعة" المرتبطة بالتمنيع بلقاح سداسي التكافؤ علاوة على معلومات إضافية. واستناداً إلى مجموع البيانات المتاحة، خلصت اللجنة إلى أنه لا يوجد دليل يدعم وجود علاقة سببية بين إعطاء اللقاحات السداسية التكافؤ والموت الفجائي غير المفسر. ورداً على الإشارة المحتملة الملاحظة في السنة الثانية من الحياة، شجعت اللجنة على إجراء دراسات تستهدف توفير أدلة أقوى على وجود أو عدم وجود ارتباط. وأُبلغت اللجنة بأنه يجرى حالياً في إيطاليا تحليل استعادي للارتباط الممكن بين أية وفيات تحدث خلال السنتين الأوليين من الحياة، والتطعيم، وستستعرض اللجنة نتائج الدراسة في اجتماعها القادم في منتصف عام 2005.

الحمى الصفراء

سبق أن تناولت اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات مأمونية اللقاحات المضادة للحمى الصفراء، مع الإشارة بوجه خاص إلى أشكال المرض الموجهة للأحشاء وغيرها من الظواهر الضائرة الخطيرة. . وتم منذ عام 1996 حتى اليوم، الإبلاغ عالمياً عن 23 حالة مؤكدة أو محتملة من أشكال المرض الموجهة للأحشاء في أعقاب استخدام اللقاح 17D المضاد للحمى الصفراء. وفي المجموع، كانت 14 حالة (61٪) من الحالات الـ 23 قاتلة. وأُبلغ عن جميع الحالات بعد أول تطعيم بلقاح الحمى الصفراء. والتقديرات التي أجريت مؤخراً بشأن ما يرتبط بلقاح الحمى الصفراء من مخاطر الإصابة بشكل من هذا المرض موجه للأحشاء، تتوافق مع التقديرات السابقة التي أجريت في الولايات المتحدة، وهي تتراوح بين 0.04 و3 لكل مليون جرعة من اللقاح. وتم التعرف على خطر أكبر لدى الأشخاص الذين يزد عمرهم عن 60 سنة. ويعتبر مرض الغدة السعترية (غدة التوتة) عامل خطر مستقلاً محتملاً؛ وهناك 4 حالات (17٪) من الحالات الـ 23 المعروفة كانت لها سوابق تمثلت في مرض الغدة السعترية. غير أنه لا يُعرف الشيء الكثير عن عوامل الاختطار الإضافية الخاصة بأشكال هذا المرض الموجهة للأحشاء، وذلك بسبب قلة وقوعها. وتكرر اللجنة أنه ينبغي الحرص بوجه خاص على ألا يُعطى هذا اللقاح إلا للمسافرين المعرضين فعلاً للحمى الصفراء. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي لمقدمي اللقاح أن يوازنوا بعناية بين مخاطر وفوائد تطعيم المسافرين المسنين به وأن يستفسروا على الدوام عما إذا كانت هناك سوابق إصابة باضطراب في الغدة السعترية، بصرف النظر عن سن الشخص. وإذا ما أُبلغ عن وجود مثل هذه السوابق، ينبغي النظر في تدابير وقاية بديلة.

شبكة مأمونية اللقاحات

أُطلق "مشروع شبكة مأمونية اللقاحات" في شهر آب/ أغسطس 2003 للتصدي للمعلومات غير المتوازنة والمضللة التي تنشر على الإنترنت فيما يتعلق بمأمونية اللقاحات. وفي إطار هذا المشروع، بحثت اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات عن مجموعة معايير تحدد الممارسات الجيدة في المجال الإعلامي لمواقع الإنترنت التي تتناول مأمونية اللقاحات، وأقرت تلك المعايير http://www.who.int/vaccine_safety/good_vs_sites/en/.. وقامت منظمة الصحة العالمية، منذ وضع المعايير المذكورة، بتقييم عدد من مواقع الإنترنت التي تقدم معلومات عن مأمونية اللقاحات لمعرفة ما إذا كانت تفي بمعياري "المصداقية" و"المضمون". وأدرجت قائمة المواقع التي تفي بهذين المعيارين في موقع منظمة الصحة العالمية الخاص بمأمونية التمنيع http://www.who.int/immunization_safety/safety_quality/approved_vaccine_safety_websites/en/. والمسألة ذات الأولوية التي سيعنى بها المشروع خلال الأشهر المقبلة هي توسيع الشبكة لتشمل طائفة واسعة من المواقع التي لا تستخدم الإنكليزية وغيرها من المواقع الموجودة في جميع أرجاء العالم.

طريقة عمل اللجنة

نشرت طريقة عمل اللجنة ونطاق عملها وقراراتها وتوصياتها وأعمالها الأخيرة في العدد الأخير من "المجلة الأمريكية للصحة العمومية" (American Journal of Public Health)، تشرين الثاني/ نوفمبر 2004، المجلد 94، 1926-1931.


1 انظر "السجل الوبائي الأسبوعي"، العدد رقم 41، 1999، الصفحات 337-338 (من النص الإنكليزي).

2 دعت اللجنة خبراء إضافيين لتقديم القرائن وللمشاركة في المناقشات المتعلقة بالثيومرسال، ومأمونية الحامض الريبي النووي الخلوي المتبقي في اللقاحات، وأنواع الاعتلال الدماغي الأسفنجي القابل للانتقال، والخطر المحتمل للقاحات المنتجة اعتماداً على الخمائر، ومأمونية اللقاحات السداسية التكافؤ.

3 انظر السجل الوبائي الأسبوعي، العدد رقم 3، 2004، الصفحات 16-20 (من النص الانكليزي).

شارك