Preguntas y respuestas con respecto al reciente estudio sobre la vacuna recombinante contra la hepatitis B y el riesgo de esclerosis múltiple (Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis), publicado por Hernán et al. en Neurology, 2004
¿Por qué nuevamente se plantea la cuestión de una posible asociación entre la vacunación contra la hepatitis B y la esclerosis múltiple?
Tras la reciente publicación de un nuevo estudio (Hernán et al., Neurology , 2004), que reaviva cuestiones tratadas hace diez años, se plantea nuevamente un posible efecto de la vacunación contra la hepatitis B en la aparición de esclerosis múltiple (EM).
¿En qué consiste este nuevo estudio?
Este estudio retrospectivo identifica a todos los casos de adultos enfermos de EM registrados en la base de datos para la investigación en medicina general (General Practice Research Database, GPRD) del Reino Unido y compara las vacunas recibidas por estos pacientes durante los años anteriores con las recibidas por un grupo de control de pacientes adultos que no presentan EM. De los 713 pacientes con diagnóstico presunto de EM, se eliminó a 275 porque su diagnóstico de EM era incorrecto o incierto, sus datos estaban incompletos, o su seguimiento se interrumpió por fallecimiento. Se analizaron las historias de los 438 pacientes restantes para determinar la fecha de los primeros síntomas de EM. Los autores se centraron a continuación en 163 pacientes cuyas historias registradas en la GPRD contenían los datos de seguimiento de al menos tres años antes de la fecha supuesta de sus primeros síntomas. Analizando estas 163 historias, los autores observaron que la mayoría de los pacientes (152 de los 163, el 93,3%) no habían sido vacunados contra la hepatitis B. No obstante, la pequeña proporción de pacientes que sí habían sido vacunados contra la hepatitis B (11 de 163, el 6,7%) era tres veces mayor (3,1, con un intervalo de confianza del 95% de 1,5 a 6,3) que la del grupo de control (39 de 1604, el 2,4%). Si esta observación pudiera generalizarse al conjunto de la población, indicaría que la vacunación contra la hepatitis B influye en la aparición de la EM.
¿En qué se diferencia este estudio de los anteriores?
Todos los estudios presentan particularidades que podrían dar lugar a resultados diferentes. Una particularidad del estudio de Hernán et al. es que utiliza las historias médicas elaboradas por médicos de cabecera, mientras que otros estudios determinaron las fechas de vacunación y la fecha de aparición de los síntomas de EM a partir de información proporcionada por los pacientes. Si algunas vacunaciones no se hubieran anotado en las historias de los médicos de cabecera, los resultados estarían distorsionados. Otra limitación es que en Inglaterra sólo se recomienda la vacunación contra la hepatitis B para determinados grupos de alto riesgo (profesionales de la salud, viajeros a regiones endémicas, pacientes con disfunción hepática o renal, prostitutas y toxicómanos), que podrían no ser representativos de las poblaciones incluidas en los otros estudios. Los autores tuvieron que eliminar un número substancial de historias médicas que estaban incompletas o eran confusas, por lo que las observaciones se basaron en un número muy pequeño de pacientes (sólo 11 que habían sido vacunados contra la hepatitis B). La existencia de errores en el estado o las fechas de vacunación o en las fechas de aparición de los síntomas en muy pocas historias bastaría para que el estudio de Hernán hubiera concluido, como los anteriores, que no existe correlación entre la vacunación contra la hepatitis B y la EM. Otra diferencia es que el estudio de Hernán contempla un período de riesgo más prolongado (tres años) que el sugerido por los datos de farmacovigilancia francesa.
¿Sugiere este estudio que la vacunación contra la hepatitis B podría acelerar la aparición de EM en determinados pacientes predispuestos?
No. Los resultados del estudio de Hernán no sugieren que la vacunación pueda acelerar la aparición de EM. En primer lugar, las edades promedio en el momento de la aparición del primer síntoma de EM de los sujetos vacunados contra la hepatitis B y de los no vacunados eran similares. En segundo lugar, la proporción de pacientes que enfermaron de EM en los 12 meses posteriores a la vacunación era similar a la del grupo de control (1,8% y 1,0%, respectivamente). La única diferencia evidente se produce en el período que va de los 12 a los 36 meses después de la vacunación. Por consiguiente, este estudio coincide con todos los demás estudios que no detectaron un aumento del riesgo de contraer EM en el año posterior a la vacunación contra la hepatitis B, según sugieren los datos de farmacovigilancia francesa.
¿Sugiere este estudio que la vacunación contra la hepatitis B podría ocasionar EM?
El estudio de Hernán presenta limitaciones que impiden que sus resultados puedan hacerse extensivos a la población general: se basa en el análisis de un número muy pequeño de pacientes vacunados (11) que presentan factores de riesgo de contraer hepatitis B. Las conclusiones del presente estudio no coinciden con las de muchos otros estudios y grupos de examen que concluyeron que no existe relación entre la EM y la vacunación contra la hepatitis B. Aunque algunos de los otros estudios pueden presentar deficiencias metodológicas, debemos enmarcar el estudio de Hernán en el contexto de los demás estudios negativos.
¿Coinciden los resultados de este estudio con los de los otros estudios?
No. Ninguno de los numerosos estudios anteriores puso de manifiesto un aumento significativo del riesgo de EM tras la vacunación contra la hepatitis B. El estudio de Hernán debe, por consiguiente, contemplarse como una pieza que, inesperadamente, no encaja en el rompecabezas formado por un conjunto de datos que apoyan la seguridad de la vacunación contra la hepatitis B.
¿La diferencia entre este estudio y los anteriores puede deberse al diferente método utilizado?
Para determinar si los resultados inesperados de este estudio podrían explicarse por el método utilizado, el CDC aplicó el mismo método a una gran base de datos de pacientes estadounidenses (Vaccine Safety Datalink, VSD), utilizando bien los datos médicos o bien los datos proporcionados por los pacientes (De Stefano F, 20th International Conference on Pharmacoepidemiology, Burdeos, agosto de 2004). Sus observaciones confirman que las historias médicas con frecuencia sólo contienen parte de la información de la que disponen los pacientes, en particular acerca de las vacunaciones que han recibido. Este estudio estadounidense analizó y comparó las historias de 276 pacientes y 599 controles y no detectó ninguna correlación entre la vacunación contra la hepatitis B y la aparición de EM en ningún momento durante los cinco años posteriores a la vacunación. Estos datos refuerzan la sospecha de que existen factores de confusión en el estudio de Hernán, como la vacunación de sujetos de riesgo, el análisis de datos médicos que posiblemente no eran completos y el pequeño número de pacientes seleccionados.
¿Qué relación guardan los resultados de este estudio con los relativos a otras vacunas?
Siguiendo el mismo método que el empleado para la vacunación contra la hepatitis B, Hernán y sus colaboradores determinaron iguales proporciones de pacientes vacunados contra la gripe durante los tres años anteriores en el grupo de estudio (6,1%) y en el de control (6,0%). Este resultado coincide con los de otros estudios que han demostrado que la vacunación contra la gripe no influye en la aparición de EM. Los autores observaron que la proporción de pacientes vacunados contra el tétanos (11,7%) durante los tres años anteriores era significativamente menor que la del grupo de control (17,4%). No obstante, las limitaciones del estudio no permiten sugerir que la vacunación contra el tétanos pudiera tener un efecto protector contra la EM.
¿Si los resultados de este estudio fueran representativos, en qué hipótesis biológica se basarían?
Si los resultados de este estudio fueran representativos de la población general, sería necesario encontrar una hipótesis compatible con un aumento del riesgo de EM en el período de los 12 a los 36 meses después de la vacunación de pacientes adultos contra la hepatitis B. Este período no concuerda con la existencia de un efecto inespecífico, observado en las semanas posteriores a la vacunación, de las vacunas o de sus adyuvantes. Sería necesario, por consiguiente, imaginar una función causal del antígeno HBsAg, pero esto es improbable dado que no existe una asociación entre la infección con hepatitis B y la EM. El posible papel del aluminio y el tiomersal que contiene la vacuna contra la hepatitis B no es coherente con el hecho de que el mismo estudio no haya detectado efectos debidos a las vacunas contra el tétanos y contra la gripe. No existe, por consiguiente, actualmente, ninguna hipótesis biológica que pudiera explicar las observaciones del presente estudio.
¿Si los resultados de este estudio fueran generalizables, podría sospecharse de los adyuvantes o aditivos que contienen las vacunas contra la hepatitis B?
No. Si los resultados de este estudio fueran generalizables a la población general e indicaran un aumento del riesgo de EM en el período de los 12 a los 36 meses después de la vacunación, no podría deducirse que este riesgo se debe a la presencia de aluminio o tiomersal, dado que estos componentes están también presentes en las vacunas contra el tétanos y contra la gripe, las cuales no se han asociado con un aumento del riesgo de EM en el estudio de Hernán ni en ninguno de los anteriores.
¿Si los resultados de este estudio fueran representativos, cual sería el mayor riesgo posible para la población vacunada contra la hepatitis B?
Si los resultados de este estudio fueran representativos de la población general, debería esperarse que el riego de contraer EM en los tres años posteriores a la vacunación contra la hepatitis B en pacientes adultos se multiplicara por 3,1, aumentando, por ejemplo, de aproximadamente 1 de cada 100.000 pacientes a 3 de cada 100.000 pacientes. Pero las limitaciones de este estudio y los datos sobre seguridad de las vacunas existentes en todo el mundo indican que esto no es probable.
¿Los resultados de este estudio supondrán la modificación de las recomendaciones acerca de la vacunación contra la hepatitis B?
Ni los autores del estudio, ni el editorial que lo acompaña, cuestionan la importancia de la vacunación contra la hepatitis B. Los resultados preliminares de este estudio ya fueron presentados públicamente hace más de un año. Aunque es demasiado temprano para que todas las autoridades de salud hayan alcanzado una conclusión acerca de la cuestión, ninguna ha manifestado su intención de modificar sus recomendaciones relativas a la vacunación contra la hepatitis B, cuya importancia médica es mucho mayor que la de un riesgo teórico que no ha sido demostrado. Es fundamental destacar que, independientemente de los factores que hayan influido en los resultados obtenidos en el estudio de Hernán, éste se refiere únicamente a la vacunación de pacientes adultos con riesgo de contraer la hepatitis B. Las pruebas acumuladas durante los últimos 20 años apoyan la seguridad de la vacunación contra la hepatitis B en neonatos, lactantes, niños y adolescentes.