المبادرة العالمية للسلامة اللقاحات

اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات والتابعة لمنظمة الصحة العالمية: استجابة للورقة التي أعدها م. أ. هيرنان وآخرون في عدد مجلة طب الأعصاب الصادر في 14 أيلول/ سبتمبر 2004 بعنوان "لقاح التهاب الكبد باء المأشوب وخطر الإصابة بالتصلب المتعدد"

أيلول/ سبتمبر 2004

1- نظرت اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات والتابعة لمنظمة الصحة العالمية بعناية في المقالة التي نشرها م. أ. هيرنان وآخرون في عدد 14 أيلول/ سبتمبر 2004 من مجلة طب الأعصاب (2004؛ 63: 838- 42) بشأن خطر التصلب المتعدد المرتبط بلقاح التهاب الكبد "باء" المأشوب. والاستنتاجات المتوصل إليها تقوم على إحدى دراسات الحالة المقترنة بحالات ضابطة في إطار قاعدة بيانات بحوث الممارسة العامة في المملكة المتحدة. وقد سبق وعرض الدكتور هيرنان النتائج التي توصل إليها مع تفسيرها على اللجنة في اجتماعها الذي عُقد في كانون الأول/ ديسمبر 2003. وبناءً على البيانات والحجج التي ساقها الدكتور هيرنان وآخرون في مقالتهم لا تعتقد اللجنة أن الاستنتاجات تؤيد بشكل مقنع فرضية أن هناك صلة بين التمنيع بلقاح التهاب الكبد "باء" المأشوب وبين زيادة خطر الإصابة بالتصلب المتعدد.

2- وفيما يلي بيان الهواجس الرئيسية التي تنتاب اللجنة فيما يتعلق بورقة هيرنان:

  • تعتمد استنتاجات المؤلفين على نتائج ما مجموعه 11 حالة من حالات الإصابة بالتصلب المتعدد لدى المرضى البالغين الذين تم تطعيمهم ضد التهاب الكبد "باء". ويعد حجم العينة هذا أصغر من أن يتيح التفسير المحدد بشكل أو بآخر. وبالاستناد إلى هذه الحالات الإحدى عشرة قام هيرنان وزملاؤه بحساب نسبة أرجحيه مقدارها 3.1 (95٪، نطاق ثقة يتراوح بين 1.5 و6.3، وهو نطاق ثقة واسع) للإصابة بالتصلب المتعدد لدى المرضى الذين تم تطعيمهم ضد التهاب الكبد "باء"، وذلك قبل مرور ثلاث سنوات على تاريخ التطعيم، مقابل نسبتي أرجحية مقدارهما 1 و0.6، على التوالي، فيما يخص لقاحي الأنفلونزا والكزاز (التيتانوس). ولاحظت اللجنة أن هناك خطراً متأصلاً، وإن كان قليلاً، نتيجة سوء تصنيف حالة اللقاح، وأن الفروق الدنيا في البيانات المسجلة يمكن أن تجعل النتائج والاستنتاجات لا معنى لها.
  • كانت ممارسة التطعيم ضد التهاب الكبد "باء" في المملكة المتحدة إبان إجراء الدارسة تستهدف الأفراد الذين يتعرضون لخطر شديد. وقد أدرجوا العاملين في مجال الرعاية الصحية والعاملين في المختبرات ومن يسافرون إلى مناطق يتوطنها المرض ومن يعانون تلفاً في الكبد ومرضى الديال والعاهرات ومدمني المخدرات. ولا يمكن اعتبار هذه العينة عينة تمثل عامة السكان، وقد يكون الاختيار المنحرف تسبب في تحيز نتائج الدارسة. فعلى سبيل المثال يمكن أن يسترعي العاملون في مجال الرعاية الصحية، قبل غيرهم، انتباه أطبائهم للأعراض العصبية، وقد يكون تذكر الأعراض مختلفاً. وفي ظل هذه المجموعة المختارة لا يمكن استبعاد مصادر أخرى للانحياز (ويشير ر. ت. نيسميث و أ. ﻫ. كروس إلى أن هذه الحجة قد سيقت في الافتتاحية المصاحبة في مجلة طب الأعصاب والتي تشمل مقالة هيرنان، مجلة طب الأعصاب، 2004 (63):772-773.) وبوجه عام، ولأن تطعيم العاملين في مجال الرعاية الصحية في المملكة المتحدة يتم عادة في أقسام الصحة المهنية، فإن من المحتمل أن تكون المعلومات الواردة في قاعدة بيانات بحوث الممارسة العامة غير كاملة فيما يخص حالة التطعيم لدى هذه الفئة.
  • ومن أصل 713 حالة مصابة بالتصلب المتعدد تم اختيار 163 حالة، وفي النهاية تم استخدام 11 مريضاً مطعّماً فقط من أجل استقاء بيانات الأخطار الفعلية. بيد أن عملية الاختيار هذه مهما كانت درجة دقتها تنطوي على الكثير من المشكلات المنهجية وعلى خطر التحيز غير المقصود. ولا تولي المقالة اهتماماً كافياً للحالات التي استبعدت من التحليل. وعلاوة على هذا لم ترد أية نسبة للمخاطر لدى المجموعات السكانية.
  • ونظراً لأنة لم يتم تحديد أي صلة بين ظهور أعراض التصلب المتعدد وبين لقاحات أخرى في هذه الدراسة (لقاح الأنفلوانزا ولقاح الكزاز (التيتانوس)) فإن إيحاء المؤلفين بأن الصلة بين التصلب المتعدد وبين لقاح التهاب الكبد "باء" يمكن تفسيرها بمحتوى الألومنيوم أو الثيوميرسال في هذا اللقاح، يجب اعتباره أمراً لا يلقى أي تأييد من أية دراسات أخرى ولا حتى من أدلتهم ذاتها. (وتجدر الإشارة إلى أن استنتاجات المؤلفين بخصوص اللقاحات الأخرى تخضع لنفس النقد الخاص بصغر حجم عينة الدارسة المستخدمة في تحليل لقاح التهاب الكبد "باء").
  • ويتعلق تاريخ ظهور الأعراض الأولى، في هذه الدراسة، بآخر جرعة معطاة. ولا ترد أية معلومات عن العدد الإجمالي للجرعات ولا عن وقت إعطاء الجرعات السابقة، مما يحول دون إصدار أي حكم على أثر الاستجابة لأية جرعة معطاة. وقد تكون مقبولية الاستنتاجات من الناحية البيولوجية محل شك لأن ملاحظة أن الخطر لم يبد أكبر إلا بعد مرور أكثر من عام على آخر تمنيع. وهذا التأخير لا يدعم فرضية تُسبب لقاح التهاب الكبد "باء" في الإصابة، كما أنة لا يتوافق مع البيانات المستقاة من رصد الآثار الدوائية الضارة في فرنسا وهي التي سرّعت بإجراء هذه الدراسة.

ولاحظت اللجنة الاستشارية العالمية المعنية بمأمونية اللقاحات أن نتائج واستنتاجات ورقة هيرنان تُخالف نتائج واستنتاجات عدد من الورقات الأخرى، ألا وهي آشيريو (2001)1، ودو ستيفانو (2003)2، وتوز (2002)3، وستوركينبووم (1999)4، وكونترافو (2001)5، وزيب (1999)6، وسادوفنيك (2000)7. وعلى الرغم من أن كلاً من هذه الورقات له مشكلاته المنهجية الخاصة فمن الجدير بالذكر أن الاستنتاجات العامة لكل منها متسقة في اختلافها مع استنتاجات ورقة هيرنان. وقد وفرت أيضاً البيانات المتراكمة على الصعيد العالمي على مدى السنوات العشرين الماضية قرائن تدعم مأمونية التمنيع ضد التهاب الكبد "باء" لدى الرضّع والبالغين. وعلى الرغم من ذلك فمن المهم إخضاع المسائل التي طرحها هيرنان وزملاؤه للاختبار، وستواصل اللجنة مراقبة هذه القضايا عن كثب. وحتى الآن أفادت اللجنة المنظمة بأن القرائن والحجج التي ساقها هيرنان وآخرون لا تكفي لتأييد فرضية وجود صلة بين لقاح التهاب الكبد "باء" وبين الإصابة بالتصلب المتعدد، ولا تبرر وقف أو تعديل برامج التمنيع بلقاح التهاب الكبد "باء". وقد أثبت ذلك اللقاح فائدته الكبيرة للصحة العمومية في جميع أنحاء العالم.

 


1 ASCHERIO A, ZHANG SM, HERNÁN MA, OLEK MJ, COPLAN PM, BRODOVICZ K, WALKER AM. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. New Eng J Med 2001;344:327-32.

2 DE STEFANO F, VACCINE SAFETY DATALINK TEAM. Vaccinations and Hepatitis B vaccine central nervous system demyelinating disease in adults. Arch Neurol 2003;60:504-9.

3 TOUZE E, FOURRIER A, RUE-FENOUCHE C, RONDE-OUSTAU V, et al. Hepatitis B vaccination and first central nervous system demyelinating event: a case-control study. Neuroepidemiology 2002;21:180-6.

4 STURKENBOOM M, ABENHAIM L , WOLFSON C, ROULLET E, HEINZLEF O, GOUT O. Vaccinations, demyelination and multiple sclerosis study (VDAMS): a population -based study in the UK. Pharmacoepidemiol Drug Safety 1999;8:S170-S171.

5 CONFAVREUX C, SUISSA S, SADDIER P, BOURDES V, VUKUSIC S for the vaccines in multiple sclerosis study group. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. New Eng J Med 2001; 344: 319-26.

6 ZIPP F, WEIL JG, EINHAUPL KM. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nature Med 1999;5:964-5.

7 SADOVNICK AD, SCHEIFELE DW School-based hepatitis B vaccination programme ad adolescent multiple sclerosis Lancet 2000;355:549-50.

شارك