Iniciativa global sobre la seguridad de las vacunas

Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la Organización Mundial de la Salud: Respuesta al artículo de M.A. Hernán y colaboradores, titulado Recombinant Hepatitis B Vaccine and the Risk of Multiple Sclerosis (La vacuna recombinante contra la hepatitis B y el riesgo de esclerosis múltiple), publicado el 14 de septiembre de 2004 en Neurology

Septiembre de 2004

1. El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) de la Organización Mundial de la Salud ha estudiado con atención el artículo publicado por M.A. Hernán y colaboradores el 14 de septiembre de 2004 en Neurology (2004:63:838-42) sobre el riesgo de esclerosis múltiple (EM) asociado a la vacuna recombinante contra la hepatitis B. Los resultados se basan en un estudio de casos y testigos realizado en el Reino Unido con datos extraídos de la base de datos para la investigación en medicina general (General Practice Research Database, GPRD). Previamente, el Dr. Hernán había presentado sus resultados y su interpretación de los mismos al GACVS en la reunión de diciembre de 2003 del Comité. Basándose en los datos y los argumentos proporcionados por Hernán et al. en su artículo, el GACVS considera que los resultados no demuestran de forma convincente la hipótesis de que la vacunación con la vacuna recombinante contra la hepatitis B está asociada a un aumento del riesgo de esclerosis múltiple.

2. Las principales dudas del comité con respecto al artículo de Hernán son las siguientes:

  • Las conclusiones de los autores se basan en los datos de un total de 11 casos de adultos enfermos de EM vacunados contra la hepatitis B. Esta muestra es demasiado pequeña para sacar una conclusión incuestionable, en uno u otro sentido. Basándose en estos 11 casos, Hernán y sus colaboradores calculan una razón de posibilidades de EM en pacientes vacunados contra la hepatitis B en los 3 años anteriores a la fecha de referencia de 3,1 (con un intervalo de confianza del 95% bastante holgado: 1,5-6,3), mientras que las razones de posibilidades para las vacunas contra la gripe y el tétanos son 1 y 0,6, respectivamente. El Comité señaló que existe un riesgo inherente, por pequeño que sea, de una clasificación errónea del estado de vacunación y que mínimas diferencias en los datos registrados harían que los resultados, y las correspondientes conclusiones, no fueran significativos.
  • En el momento del estudio, en el Reino Unido la vacunación contra la hepatitis B se centraba en las personas con riesgo alto, como los trabajadores de atención de salud y de laboratorio, los viajeros a regiones endémicas, las personas con hepatopatías, los pacientes en diálisis, las prostitutas y los toxicómanos. Estos grupos no pueden considerarse una muestra representativa de la población general, y el sesgo de selección puede haber sesgado los resultados del estudio. Por ejemplo, los trabajadores de atención de salud podrían informar de síntomas neurológicos a los médicos que los atienden antes que otros pacientes, o su recuerdo de los síntomas podría ser diferente. Con un grupo tan seleccionado, no pueden excluirse otras posibles fuentes de sesgo. (Este argumento se plantea en el editorial de la revista Neurology que comenta el artículo de Hernán; R.T. Naismith y A.H. Cross. Neurology, 2004(63): 772-773.) En general, dado que la vacunación de los trabajadores sanitarios en el Reino Unido se realiza habitualmente en departamentos de salud ocupacional, es probable que la información acerca del estado de vacunación de este grupo que contiene la GPRD esté incompleta.
  • De los 713 casos originales de EM, se seleccionaron 163 y, en último término, los cálculos efectivos sobre el peligro se basaron en los datos de sólo 11 pacientes vacunados. Este proceso de selección, por muy cuidadoso que haya sido, presenta numerosos problemas metodológicos y existe la posibilidad de un sesgo inadvertido. En el artículo no se describen suficientemente los casos que se excluyeron del análisis. Además, no se indica el riesgo atribuible para la población general.
  • La sugerencia de los autores de que la asociación de la EM con la vacunación contra la hepatitis B puede explicarse por el contenido de aluminio o tiomersal de las vacunas no puede considerarse respaldada por otros estudios, y ni siquiera por sus propios datos, dado que el estudio no detectó la existencia de asociaciones entre la aparición de EM y otras vacunaciones (contra la gripe y el tétanos). (Debe señalarse que las conclusiones de los autores acerca de las otras vacunas presentan el mismo problema de tamaño pequeño de muestra de estudio descrito para el análisis de la vacunación contra la hepatitis B.)
  • En el estudio, la fecha de los primeros síntomas se relacionó con la última dosis administrada, pero no se informa del número total de dosis ni de cuándo se administraron las dosis anteriores, lo que impide juzgar la existencia de un efecto de dosis y respuesta. La observación de que el riesgo no aumentó, al parecer, hasta más de un año después de la última vacunación pondría en tela de juicio la verosimilitud biológica de los resultados. Este retraso no respalda la hipótesis de que la vacunación contra la hepatitis B sea un factor desencadenante y no concuerda con los datos de farmacovigilancia franceses que impulsaron la realización del estudio.

El GACVS ha observado que los resultados y las conclusiones del artículo de Hernán no coinciden con los de varios otros, como son: Ascherio (2001)1, De Stefano (2003)2, Touze (2002)3, Sturkenboom (1999)4, Confraveux (2001)5, Zipp (1999)6 y Sadovnick (2000)7. Aunque cada uno de estos artículos presenta problemas metodológicos propios, cabe señalar que todos ellos alcanzan la conclusiones generales diferentes a las de Hernán. Además, se han acumulado en todo el mundo durante los últimos 20 años datos que respaldan la seguridad de la vacunación contra la hepatitis B en lactantes y adolescentes. No obstante, es conveniente comprobar las cuestiones planteadas por Hernán y sus colaboradores y el GACVS mantendrá su labor de seguimiento de estas cuestiones. Por el momento, el GACVS ha informado a la OMS de que las pruebas y argumentos presentados por Hernán et al son insuficientes para respaldar la hipótesis de una relación entre la vacunación contra la hepatitis B y la EM, y no justifican la interrupción o modificación de los programas de vacunación contra la hepatitis B. Se ha comprobado que estos programas producen un efecto muy beneficioso para la salud pública en todo el mundo.

 


1 ASCHERIO A, ZHANG SM, HERNÁN MA, OLEK MJ, COPLAN PM, BRODOVICZ K, WALKER AM. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. New Eng J Med 2001;344:327-32.

2 DE STEFANO F, VACCINE SAFETY DATALINK TEAM. Vaccinations and Hepatitis B vaccine central nervous system demyelinating disease in adults. Arch Neurol 2003;60:504-9.

3 TOUZE E, FOURRIER A, RUE-FENOUCHE C, RONDE-OUSTAU V, et al. Hepatitis B vaccination and first central nervous system demyelinating event: a case-control study. Neuroepidemiology 2002;21:180-6.

4 STURKENBOOM M, ABENHAIM L , WOLFSON C, ROULLET E, HEINZLEF O, GOUT O. Vaccinations, demyelination and multiple sclerosis study (VDAMS): a population -based study in the UK. Pharmacoepidemiol Drug Safety 1999;8:S170-S171.

5 CONFAVREUX C, SUISSA S, SADDIER P, BOURDES V, VUKUSIC S for the vaccines in multiple sclerosis study group. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. New Eng J Med 2001; 344: 319-26.

6 ZIPP F, WEIL JG, EINHAUPL KM. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nature Med 1999;5:964-5.

7 SADOVNICK AD, SCHEIFELE DW School-based hepatitis B vaccination programme ad adolescent multiple sclerosis Lancet 2000;355:549-50.

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