Initiative mondiale sur la sécurité des vaccins

Comité consultatif mondial sur la sécurité des vaccins de l'Organisation mondiale de la Santé: réponse à l'article de Hernán et al. intitulé "Vaccin Hépatite B recombinant et risque de sclérose en plaques" et publié le 14 septembre 2004 dans la revue Neurology

Septembre 2004

1. Le Comité Consultatif Mondial sur la Sécurité des Vaccins (GACVS) de l'Organisation Mondiale de la Santé a revu avec attention l'article de Hernán et al. intitulé "Vaccin hépatite B recombinant et risque de sclérose en plaques (SEP)" publié le 14 septembre 2004 dans la revue Neurology (2004;63:838-42). Les résultats sont basés sur une étude cas-témoins réalisée à l’aide du registre de médecins généralistes (GPRD) du Royaume-Uni. Le Dr. Hernán avait précédemment présenté ses résultats et leur interprétation au GACVS lors de la séance du Comité de décembre 2003. Sur la base des données et des arguments présentés par Hernán et al. dans leur article, le GACVS ne considère pas que les résultats fournissent des éléments convaincants en faveur de l'hypothèse que l'immunisation avec le vaccin recombinant contre l'hépatite B soit associée à un risque accru de sclérose en plaques.

2. Les principales réserves du comité par rapport à l'article de Hernán et al. sont les suivantes:

  • Les conclusions des auteurs dépendent de seulement 11 cas de SEP survenus chez des patients adultes vaccinés contre l'hépatite B. Une telle taille d'échantillon est trop petite pour pouvoir en tirer une interprétation définitive, dans un sens ou dans un autre. Sur la base de ces 11 cas, Hernan et ses collègues calculent un risque relatif de SEP de 3.1 (IC95% 1,5-6,3 - un large intervalle de confiance) chez les patients vaccinés avec l'hépatite B dans un délai de 3 ans avant la date de début des symptômes, comparé à un risque relatif de 1 et de 0.6, respectivement, pour les vaccins contre la grippe et le tétanos. Le comité a relevé le risque inévitable, aussi petit soit-il, d'erreur de classification du statut vaccinal et noté que des différences minimes dans les données enregistrées rendraient les résultats et les conclusions non significatifs.
  • La pratique de la vaccination contre l'hépatite B au Royaume-Uni pendant la période couverte par l'étude était orientée exclusivement vers les individus à risque élevé. Ceux-ci incluent les personnels de soin et les techniciens de laboratoire, les voyageurs en régions endémiques, les personnes atteintes de pathologies hépatiques, les dialysés, les prostituées et les toxicomanes. Ces sujets ne peuvent pas être considérés comme un groupe représentatif de la population générale, et une telle sélection pourrait avoir introduit un biais dans les résultats de l'étude. Par exemple, les professionnels de santé pourraient rapporter des symptômes neurologiques à la connaissance de leurs médecins plus rapidement que le reste de la population, ou leur mémorisation des symptômes pourrait être différente. D'autres sources potentielles de biais ne peuvent pas être exclues avec un groupe aussi sélectionné (cet argument a été énoncé dans l'éditorial d'accompagnement publié dans Neurology qui couvre l'article de Hernan ; RT Naismith et AH Cross. Neurology 2004;63:772-773). Par ailleurs, puisque la vaccination des professionnels de santé au Royaume-Uni a lieu habituellement dans des départements de santé professionnelle, il est probable que les données de vaccination de ce groupe de sujets soient incomplètes dans le registre GPRD.
  • Parmi les 713 cas initiaux de SEP, 163 ont été retenus, et seulement 11 cas vaccinés employés pour calculer les risques relatifs. Ce processus de sélection, aussi soigneux soit-il, entraîne des problèmes méthodologiques et des risques de biais non maîtrisé. L'article ne fournit pas suffisamment d'information sur les cas exclus de l'analyse. De plus aucun risque attribuable pour la population n'est fourni.
  • Puisque aucune association entre le début de symptômes de SEP n'a été mise en évidence pour d'autres vaccinations (grippe et tétanos), la suggestion des auteurs que l'association entre SEP et vaccination contre l'hépatite B pourrait être expliquée par l'aluminium ou le thiomersal doit être considérée non soutenue par les résultats des autres études et même par celle de Hernan et al. Il convient de préciser que les conclusions des auteurs concernant les autres vaccins souffrent de la même critique relative au petit échantillon qui s'applique à l'analyse des données du vaccin contre l'hépatite B.
  • La date des premiers symptômes a été reliée dans l'étude à la dernière dose de vaccin donnée. Il n'y a aucune information fournie sur le nombre total de doses reçues, ni la date à laquelle les doses précédentes ont été administrées, excluant la possibilité d’évaluer un éventuel effet dose-réponse. La plausibilité biologique des résultats est mise en cause par l'observation que le risque de SEP est seulement apparu comme plus élevé plus d'un an après la dernière vaccination. Ceci n'est en accord ni avec l'hypothèse d'un déclenchement des SEP par la vaccination contre l'hépatite B, ni avec les données françaises de pharmacovigilance qui ont suscité cette étude.

Le GACVS a relevé que les résultats et les conclusions de l'article de Hernán et al. sont en désaccord avec ceux d'un certain nombre d'autres auteurs; à savoir Ascherio (2001)1, De Stefano (2003)2, Touze (2002)3, Sturkenbom (1999)4, Confavreux (2001)5, Zipp (1999)6, Sadovnick (2000)7. Tout en considérant que chacune de ces études a ses propres problèmes méthodologiques, il est remarquable que la conclusion générale de chacune soit systématiquement différente de celle de Hernán. Les données accumulées à travers le monde pendant les 20 dernières années ont également mis en évidence la sécurité de la vaccination contre l'hépatite B chez les nourrissons et les adolescents. Néanmoins, il est important que les questions soulevées par Hernán et ses collègues soient considérées et le GACVS continuera à suivre cette question. A ce jour, le conseil du GACVS à l'OMS est que les données et les arguments présentés par Hernán et al. sont insuffisants pour soutenir l’hypothèse d’une association entre vaccination contre l’hépatite B et SEP, et ne justifient pas l’interruption ou la modification des programmes de vaccination contre l'hépatite B. Le bénéfice de santé publique de ces programmes à travers le monde n’est plus à démontrer.

 


1 ASCHERIO A, ZHANG SM, HERNÁN MA, OLEK MJ, COPLAN PM, BRODOVICZ K, WALKER AM. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. New Eng J Med 2001;344:327-32.

2 DE STEFANO F, VACCINE SAFETY DATALINK TEAM. Vaccinations and Hepatitis B vaccine central nervous system demyelinating disease in adults. Arch Neurol 2003;60:504-9.

3 TOUZE E, FOURRIER A, RUE-FENOUCHE C, RONDE-OUSTAU V, et al. Hepatitis B vaccination and first central nervous system demyelinating event: a case-control study. Neuroepidemiology 2002;21:180-6.

4 STURKENBOOM M, ABENHAIM L , WOLFSON C, ROULLET E, HEINZLEF O, GOUT O. Vaccinations, demyelination and multiple sclerosis study (VDAMS): a population -based study in the UK. Pharmacoepidemiol Drug Safety 1999;8:S170-S171.

5 CONFAVREUX C, SUISSA S, SADDIER P, BOURDES V, VUKUSIC S for the vaccines in multiple sclerosis study group. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. New Eng J Med 2001; 344: 319-26.

6 ZIPP F, WEIL JG, EINHAUPL KM. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nature Med 1999;5:964-5.

7 SADOVNICK AD, SCHEIFELE DW School-based hepatitis B vaccination programme ad adolescent multiple sclerosis Lancet 2000;355:549-50.

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