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Rapport sur la santé dans le monde

  OMS > Programmes et projets > Rapport sur la santé dans le monde > Rapport sur la santé dans le monde, 2001 – La santé mentale : Nouvelle conception, nouveaux espoirs
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Chapitre 3: Résolution des problèmes de santé mentale: Page précédente | 1,2,3,4

  Chapitre 3

Exemples d'efficacité

On peut classer en trois grandes catégories les interventions de prise en charge des troubles mentaux et du comportement, selon qu'il s'agit de prévention, de traitement ou de réadaptation. Ces trois catégories correspondent approximativement aux notions de prévention primaire, secondaire et tertiaire (Leavell & Clark, 1965).

Prévention (prévention primaire ou protection spécifique) : mesures applicables à une maladie ou groupe de maladies pour en bloquer les causes avant qu'elles n'agissent sur l'homme; en d'autres termes, pour empêcher la survenue de la maladie.

  • Prévention (prévention primaire ou protection spécifique) : mesures applicables à une maladie ou groupe de maladies pour en bloquer les causes avant qu'elles n'agissent sur l'homme; en d'autres termes, pour empêcher la survenue de la maladie.
  • Traitement (prévention secondaire) : mesures destinées à interrompre un processus morbide en cours pour prévenir de futures complications et séquelles, limiter les incapacités et éviter le décès.
  • Réadaptation (prévention tertiaire) : ensemble de mesures visant à permettre aux personnes handicapées de recouvrer leurs fonctions initiales ou d'utiliser au maximum les capacités qui leur restent; la réadaptation comprend à la fois des interventions individuelles et des actions sur l'environnement.

On trouvera ci-après à titre d'exemple une série d'interventions efficaces qui présentent de l'importance en santé publique. Pour certains troubles, l'intervention la plus efficace est l'action préventive, tandis que, pour d'autres, c'est le traitement ou la réadaptation.

Dépression

En dehors de quelques cas isolés, l'efficacité des interventions de prévention primaire de la dépression n'est pas prouvée. En revanche, certaines interventions telles que la mise en place de réseaux de soutien pour les groupes à risque, les actions axées sur un événement, l'aide aux familles et aux individus vulnérables ainsi qu'un dépistage et des moyens de traitement convenables des incapacités au niveau des soins de santé primaires paraissent plus efficaces (Paykel, 1994). Un certain nombre de programmes de dépistage, d'éducation et de traitement ont permis de réduire la dépression chez les mères et d'éviter ses effets néfastes sur leurs enfants. De tels programmes peuvent être assurés au niveau des soins primaires, par des infirmières visiteuses ou des agents de santé communautaires, par exemple. Leur usage n'est cependant pas généralisé, même dans les pays industrialisés (Cooper & Murray, 1998).

Les objectifs de la thérapie sont l'atténuation des symptômes, la prévention des rechutes et, finalement, la guérison complète. Le traitement de première intention pour la plupart des personnes dépressives consiste aujourd'hui à administrer des antidépresseurs, à faire suivre une psychothérapie ou à associer ces deux méthodes.

Les antidépresseurs sont efficaces pour toute la gamme des épisodes de dépression. En cas de dépression légère, le taux de réponse global est d'environ 70 % ; en cas de dépression grave, il est plus bas, mais supérieur à celui d'un placebo. Des études montrent que les antidépresseurs tricycliques de première génération sont aussi efficaces que les nouveaux médicaments et moins coûteux : dans de nombreux pays en développement, leur coût est d'environ US $2-3 par mois de traitement. Les nouveaux antidépresseurs sont des traitements efficaces pour les épisodes dépressifs sévères; ils ont moins d'effets indésirables et sont mieux acceptés par les patients, mais ne sont guère disponibles dans de nombreux pays en développement. Ils peuvent présenter un avantage dans les tranches d'âge supérieures.

La phase aiguë nécessite 6 à 8 semaines de traitement médicamenteux pendant lesquelles le malade est vu toutes les semaines ou tous les 15 jours ­ à des intervalles plus courts aux stades initiaux ­ pour le contrôle des symptômes et effets secondaires, l'ajustement des doses et un soutien.

Si ses résultats sont satisfaisants, la phase aiguë d'un traitement par les antidépresseurs ou d'une psychothérapie doit presque toujours être suivie d'au moins 6 mois de traitement d'entretien ininterrompu. Les patients sont alors examinés une ou deux fois par mois. Le premier objectif de cette nouvelle phase est de prévenir les rechutes et elle peut ramener le taux de rechute de 40-60 % à 10-20 %. Son objectif ultime est la rémission complète suivie d'une guérison. Il semblerait ­ mais les preuves dont on dispose sont encore minces ­ que les récidives soient moins fréquentes après une thérapie cognitivo-comportementale réussie qu'après un traitement aux antidépresseurs (voir le Tableau 3.2).

Tableau 3.2 Dépression : efficacité de différentes interventions


Intervention % de rémission après 3 à 8 mois
Placebo 27
Tricycliques 48-52
Psychothérapie (cognitive ou face-à-face) 48-60
Sources :
Mynors-Wallis L et al. (1996) Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-262.
Schulberg HC et al. (1996) Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 58: 112-118.

La phase dite « pharmacothérapie d'entretien » vise à prévenir la réapparition de troubles de l'humeur; elle est généralement recommandée pour les personnes ayant eu trois épisodes dépressifs ou davantage, une dépression chronique ou dont les symptômes persistent. Cette phase peut durer des années et nécessite en général des visites mensuelles ou trimestrielles.

Certaines personnes préfèrent la psychothérapie ou le conseil à la chimiothérapie pour le traitement de la dépression. Vingt années de recherche montrent que plusieurs formes de psychothérapie limitée dans le temps sont aussi efficaces que les médicaments pour le traitement des dépressions légères à modérées. Parmi ces thérapies spécifiques de la dépression figurent la thérapie cognitivo-comportementale et l'entretien en face à face ; l'accent y est mis sur une collaboration active et sur l'éducation du patient. Un certain nombre d'études réalisées en Afghanistan, aux Etats-Unis d'Amérique, en Inde, au Pakistan, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, à Sri Lanka et en Suède révèlent qu'il est possible de former des médecins généralistes à ce type de traitement et que celui-ci est d'un bon rapport coût/efficacité (Sriram et al., 1990 ; Mubbashar, 1999 ; Mohit et al., 1999 ; Tansella & Thornicroft, 1999 ; Ward et al., 2000 ; Bower et al., 2000).

Même dans les pays industrialisés, seule une minorité de personnes atteintes de dépression cherche à se faire soigner ou accède à un traitement. Une partie de l'explication réside dans les symptômes eux-mêmes. L'autodépréciation, un sentiment de culpabilité excessif et l'absence de motivation dissuadent l'intéressé de rechercher un traitement dont il est d'ailleurs peu probable qu'il puisse apprécier les avantages potentiels. En outre, les difficultés financières et la peur d'une réprobation sociale ont aussi un effet dissuasif. En dehors de l'intéressé, les prestateurs de soins peuvent eux aussi ne pas reconnaître les symptômes et ne pas se conformer aux meilleures pratiques recommandées, parce qu'ils n'ont ni le temps ni les moyens d'offrir un traitement fondé sur des bases factuelles au niveau des soins primaires.

Dépendance alcoolique

La prévention de la dépendance alcoolique doit être considérée dans le contexte général de la prévention et de l'atténuation des problèmes liés à l'alcool au sein de la population (accidents, traumatismes, suicides, violence, etc.), qui font l'objet du chapitre 4. Il existe un lien entre les valeurs culturelles et religieuses et une faible consommation d'alcool.

Le traitement a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité liées à l'alcool et de limiter les autres problèmes socio-économiques associés à une consommation chronique et excessive d'alcool.

Un dépistage et un traitement précoces de l'alcoolomanie, les interventions psychologiques, le traitement des effets nocifs de l'alcool (y compris le syndrome de manque et autres conséquences médicales), l'enseignement de nouveaux moyens de faire face aux situations comportant un risque de consommation et de rechute, l'éducation de la famille et la réadaptation sont les principales stratégies qui se sont révélées efficaces dans le traitement des problèmes liés à l'alcool et de la dépendance alcoolique.

La recherche épidémiologique montre que la plupart des problèmes surviennent chez des personnes qui ne sont pas fortement dépendantes, par exemple chez des individus qui prennent le volant ou ont des comportements à risque alors qu'ils sont en état d'ébriété, ou qui boivent régulièrement de façon excessive mais continuent à exercer leur profession ou à aller à l'école tout en entretenant des relations normales et en menant une vie relativement stable. Parmi les patients qui se rendent dans des dispensaires de soins de santé primaires et qui boivent de façon excessive, seuls 25 % souffrent de dépendance alcoolique.

Les personnes qui consomment des quantités excessives d'alcool sans être alcoolodépendantes peuvent faire l'objet de brèves interventions consistant en diverses activités. Ces interventions sont peu intenses et de courte durée ; elles comportent généralement 3 à 5 séances au maximum de conseil et d'éducation d'une durée de 5 à 60 minutes. Elles sont destinées à prévenir l'apparition de problèmes liés à l'alcool. Leur contenu varie, mais la plupart sont instructives et motivantes, et conçues en fonction du comportement spécifique du buveur. Elles se servent des renseignements issus du dépistage et privilégient l'éducation, le développement des compétences, les encouragements et les conseils pratiques plutôt qu'une analyse psychologique approfondie ou un traitement prolongé (Gomel et al., 1995).

Pour le traitement précoce des problèmes liés à l'alcool, l'efficacité de ces brèves interventions pratiquées par des professionnels des services de santé primaires est attestée par de nombreuses études (OMS, 1996 ; Wilk et al., 1997). Elles permettent de réduire la consommation d'alcool dans une proportion atteignant 30 % pendant 6 à 12 mois ou davantage. Les études en question montrent aussi que ces interventions sont d'un bon rapport coût/efficacité (Gomel et al., 1995).

Pour les personnes souffrant d'une dépendance alcoolique plus sévère, il existe des formules de traitement ambulatoire et en institution qui se sont révélées efficaces, les premières étant sensiblement moins coûteuses que les secondes. Plusieurs traitements psychologiques ont donné des résultats tout aussi satisfaisants, notamment le traitement cognitivo-comportemental, les entretiens de motivation et les démarches en 12 étapes associées à un traitement psychiatrique. Des méthodes de soutien communautaire comme celles d'Alcooliques Anonymes pendant et après le traitement psychiatrique donnent toujours de meilleurs résultats que ce traitement seul. Le traitement ou simplement l'implication du conjoint et de membres de la famille présentent des avantages, à la fois pour le lancement et la poursuite de la thérapie anti-alcoolique.

La désintoxication (traitement du sevrage alcoolique) au sein de la communauté est souvent préférable, sauf dans les cas suivants : dépendance sévère, antécédents de delirium tremens ou de crises de sevrage, environnement familial défavorable et échec d'une désintoxication précédente (Edwards et al., 1997). Les soins en institution demeurent la méthode de choix pour les patients présentant une comorbidité médicale ou psychiatrique grave. Les interventions psychosociales pratiquées par un personnel auxiliaire et par la famille jouent aussi un rôle important dans le processus de guérison, notamment lorsque la dépendance alcoolique s'accompagne d'autres problèmes.

Rien ne prouve l'efficacité d'un traitement coercitif, et il est peu probable qu'un tel traitement (décidé par une autorité administrative, une cour de justice ou toute autre instance) soit bénéfique (Heather, 1995).

Les médicaments ne peuvent pas remplacer les traitements psychologiques chez les alcoolodépendants, mais quelques-uns se sont révélés efficaces, à titre d'appoint, pour réduire les taux de rechute (NIDA, 2000).

Pharmacodépendance

La prévention de la pharmacodépendance doit être considérée dans le contexte général de la prévention et de l'atténuation des problèmes liés à la drogue au sein de la population, qui font l'objet du chapitre 4.

La thérapie vise à réduire la morbidité et la mortalité dues ou associées à l'usage de substances psychoactives jusqu'au moment où le patient parvient à se passer de drogues. Elle comprend un diagnostic précoce, la détermination et la prise en charge du risque de maladies infectieuses et autres problèmes médicaux et sociaux, une pharmacothérapie de stabilisation et de soutien (pour la dépendance aux opiacés), le conseil et, enfin, l'accès aux divers services et moyens d'intégration sociale.

Les pharmacodépendants ont souvent des besoins complexes : ils sont exposés au VIH et autres organismes pathogènes transmis par le sang, à une comorbidité physique et mentale, aux problèmes posés par la consommation de plusieurs substances psychoactives, à la délinquance et à des problèmes de relations personnelles, d'emploi et de logement. Cette diversité nécessite une corrélation entre les professionnels de la santé, les services sociaux, les organisations bénévoles et le système judiciaire.

Le partage des soins et l'intégration des services sont des exemples de bonnes pratiques pour le traitement des pharmacodépendants. Les médecins généralistes peuvent identifier et traiter des épisodes aigus d'intoxication et de manque, donner de brefs conseils, vacciner, faire le dépistage du VIH et pratiquer des frottis cervicaux, donner des conseils de planification familiale et orienter le malade vers un service spécialisé.

Le conseil et autres thérapies comportementales sont des composantes essentielles d'un traitement efficace de la dépendance, car ils peuvent favoriser la motivation, les facultés d'adaptation, l'aptitude à résoudre les problèmes et la solution des difficultés relationnelles. Dans le cas particulier de la dépendance aux opiacés, les pharmacothérapies de substitution sont des compléments efficaces du conseil. Etant donné que la majorité des pharmacodépendants sont aussi des fumeurs, ils doivent recevoir des conseils sur le sevrage tabagique et bénéficier de thérapies de remplacement de la nicotine. Des groupes d'entraide peuvent aussi compléter et prolonger l'efficacité du traitement administré par les professionnels de la santé.

La désintoxication médicale n'est que le premier stade du traitement de la dépendance et ne peut à elle seule modifier une consommation prolongée de drogue. Il faut prévoir une thérapie de longue durée et traiter également toute comorbidité psychiatrique pour réduire les taux de rechute. La plupart des patients ont besoin d'un traitement de 3 mois au minimum pour faire des progrès notables.

L'injection de drogues illicites pose un problème particulier en santé publique. L'utilisation commune du matériel d'injection est en effet associée à la transmission d'organismes pathogènes véhiculés par le sang (notamment le VIH et les virus de l'hépatite B et C) et elle est responsable de la propagation du VIH dans de nombreux pays, partout où l'injection de drogues est une pratique répandue.

Les consommateurs de drogues par voie intraveineuse qui ne se font pas soigner risquent six fois plus d'être infectés par le VIH que ceux qui suivent un traitement régulier. Dès lors, les services de traitement devraient assurer le dépistage du VIH/SIDA, de l'hépatite B et C, de la tuberculose et d'autres maladies infectieuses et, chaque fois que cela est possible, traiter les maladies qu'ils détectent et offrir des services de conseil pour aider les patients à renoncer aux pratiques d'injection dangereuses.

Le traitement de la pharmacodépendance est d'un bon rapport coût/efficacité pour réduire l'usage des drogues (40 à 60 %) et atténuer ses conséquences sanitaires et sociales, comme l'infection à VIH et la délinquance. D'une efficacité comparable à celle du traitement d'autres maladies chroniques comme le diabète, l'hypertension et l'asthme (NIDA, 2000), il s'est avéré moins coûteux que d'autres formules comme le non-traitement des pharmacodépendants ou leur incarcération. C'est ainsi qu'aux Etats-Unis d'Amérique, le coût moyen d'une année complète de traitement de soutien par la méthadone s'élève à environ US $4700 par patient, alors qu'une année d'emprisonnement coûte environ US $18 400 par détenu.

Schizophrénie

Actuellement, la prévention primaire de la schizophrénie est impossible. Les chercheurs s'attachent cependant depuis peu à mettre au point des techniques permettant de déceler les personnes exposées à un risque de schizophrénie au tout début de la maladie, ou même avant la survenue des symptômes. Un dépistage précoce permettrait d'intervenir plus tôt pour réduire le risque d'évolution chronique ou de séquelles graves. L'efficacité des programmes de dépistage ou d'intervention précoces doit être évaluée dans le cadre de suivis de longue durée (McGorry, 2000).

Le traitement de la schizophrénie comprend trois volets : premièrement, un traitement médicamenteux pour atténuer les symptômes et prévenir les rechutes; deuxièmement, des interventions éducatives et psychosociales qui aident les patients et leur famille à faire face à la maladie et à ses complications et qui contribuent aussi à prévenir les rechutes; troisièmement, la réadaptation qui aide le patient à se réinsérer dans la communauté et à recouvrer ses capacités d'apprentissage ou ses aptitudes professionnelles. Le réel problème que pose le traitement des schizophrènes est la nécessité d'organiser des services allant, sans interruption, du dépistage précoce à un traitement régulier pour s'achever par la réadaptation.

Les soins ont pour objet de dépister la maladie dès que possible, de traiter les symptômes, de développer les capacités des patients et de leur famille, d'assurer la pérennité des améliorations, de prévenir les rechutes et de réintégrer les malades dans la communauté pour leur permettre de mener une vie normale. Il est clair que le traitement réduit la durée de la maladie et sa chronicité, et prévient les rechutes.

Deux groupes de médicaments sont actuellement utilisés pour le traitement de la schizophrénie : les antipsychotiques standard, précédemment appelés neuroleptiques, et les antipsychotiques nouveaux ou neuroleptiques de deuxième génération dits « atypiques ». Les premiers sont en usage depuis une cinquantaine d'années et se sont révélés utiles pour atténuer, et parfois éliminer, certains symptômes de la schizophrénie tels que les troubles du cours de la pensée, les hallucinations et les idées délirantes. Ils peuvent aussi agir sur des symptômes associés (agitation, impulsivité et agressivité). Un tel résultat peut s'observer au bout de quelques jours ou quelques semaines chez environ 70 % des patients. S'ils sont pris régulièrement, ces médicaments peuvent aussi réduire de moitié le risque de rechute. Les médicaments actuellement disponibles semblent moins efficaces pour le traitement de symptômes tels que l'apathie, le retrait social et la pauvreté des idées. Les médicaments de première génération sont bon marché et, dans les pays en développement, leur coût ne dépasse pas US $5 par mois de traitement. Certains peuvent être administrés par injection à action prolongée à des intervalles de 1 à 4 semaines.

Les antipsychotiques peuvent aider les patients à tirer profit de thérapies psychosociales. Les plus récents risquent moins de produire des effets secondaires, tout en améliorant certains symptômes. Il ne semble pas que ces médicaments soient sensiblement plus efficaces que les anciens, mais ils présentent des différences dans leurs effets secondaires les plus fréquents.

La durée moyenne du traitement est de 3 à 6 mois. Un traitement d'entretien doit être suivi pendant au moins un an après un premier épisode de la maladie, pendant 2 à 5 ans après un deuxième épisode et plus longtemps encore pour les patients ayant subi plus de deux épisodes. Dans les pays en développement, la réaction au traitement est meilleure, les doses de médicaments sont plus faibles et la durée du traitement est moindre. Tout au long du traitement, le soutien des familles est important. Certaines études montrent qu'en associant un traitement médicamenteux régulier à une éducation et à un soutien des familles, on peut ramener le taux de rechute de 50 % à moins de 10 % (voir le Tableau 3.3) (Leff & Gamble, 1995 ; Dixon et al., 2000 ; Pharaoh et al., 2000).

Tableau 3.3 Schizophrénie : efficacité de différentes interventions


Intervention % de rechute après 1 an
Placebo 55
Chlorpromazine 20-25
Chlorpromazine + intervention familiale 2-23
Sources :
Dixon LB, Lehman AF (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): 631-643.
Dixon LB et al. (1995). Conventional antipsychotic medications for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): 567-577.

La réadaptation psychosociale des schizophrènes englobe diverses mesures qui vont de l'amélioration de la sociabilité et de la capacité de tisser des liens au soutien de la famille. Parmi les conditions essentielles figurent le renforcement du pouvoir d'action des consommateurs ainsi que la lutte contre les préjugés et la discrimination par l'information de l'opinion publique et par l'adoption d'une législation appropriée. Le respect des droits de l'homme est le principe fondamental de cette stratégie.

Actuellement, rares sont les schizophrènes qui doivent être hospitalisés pendant longtemps ; lorsqu'une hospitalisation est nécessaire, sa durée moyenne n'est que de 2 à 4 semaines, contre plusieurs années avant l'adoption des thérapies modernes. Une réadaptation dans des centres de soins ambulatoires, des ateliers protégés et des foyers permet de mieux guérir les patients ayant une maladie de longue durée ou des incapacités résiduelles telles que la lenteur, l'absence de motivation et le retrait social.

Epilepsie

Parmi les mesures efficaces pour prévenir l'épilepsie figurent des soins prénatals et post-natals appropriés, de bonnes conditions d'accouchement, le traitement de la fièvre chez l'enfant, la lutte contre les maladies parasitaires et infectieuses, et la prévention des lésions cérébrales, notamment par le contrôle de la tension artérielle et par le port de ceintures et de casques de sécurité.

Le traitement a pour objet de prévenir les crises pendant au moins 2 ans et de réinsérer le patient dans son milieu éducatif et communautaire. Un diagnostic précoce et la prise régulière de médicaments d'entretien sont essentiels pour un résultat satisfaisant.

L'épilepsie est presque toujours traitée au moyen de médicaments antiépileptiques. De récentes études conduites à la fois dans des pays développés et en développement montrent que jusqu'à 70 % de cas nouvellement diagnostiqués chez l'enfant et l'adulte peuvent être traités avec succès à l'aide d'antiépileptiques qui, s'ils sont pris régulièrement, stoppent les crises (voir le Tableau 3.4). Après 2 à 5 ans d'un traitement réussi (fin des crises épileptiques), on peut l'interrompre dans 60 à 70 % des cas. Dans les autres cas, le traitement médicamenteux doit être maintenu à vie, mais, dans la mesure où ils prennent tous leurs médicaments, de nombreux patients peuvent espérer ne plus subir de crises et, chez les autres, la fréquence ou la sévérité de ces crises peut considérablement s'abaisser. Lorsque l'épilepsie résiste au traitement, une neurochirurgie peut donner de bons résultats. Un soutien psychologique et social est également utile (ILAE/IBE/OMS, 2000).

Tableau 3.4 Epilepsie : efficacité de différentes interventions


Intervention % sans crises après 1 an
Placebo Non indiqué
Carbamazépine 52
Phénobarbital 54-73
Phénytoïne 56
Sources :
Feksi AT et al. (1991). Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment programme in rural and semi-urban Kenya. The Lancet, 337(8738): 406-409.
Pal DK et al. (1998). Randomised controlled trial to assess acceptability of phenobarbital for epilepsy in rural India. The Lancet, 351(9095): 19-23.

Le phénobarbital est devenu l'antiépileptique de première intention dans les pays en développement, peut-être parce que les autres médicaments sont 5 à 20 fois plus coûteux. Une étude conduite dans l'Inde rurale a établi que 65 % des personnes ayant reçu du phénobarbital avaient été soignées avec succès et que la même proportion avait bien répondu à la phénytoïne ; les réactions indésirables avaient été similaires dans les deux groupes (Mani et al., 2001). Une étude menée en Indonésie a conclu qu'en dépit de certains inconvénients, le phénobarbital devait demeurer le médicament de choix pour le traitement de l'épilepsie dans les pays en développement. En Equateur et au Kenya, une comparaison entre le phénobarbital et la carbamazépine n'a fait apparaître aucune différence sensible sur les plans de l'efficacité et de l'innocuité (Scott et al., 2001). Dans la plupart des pays, le coût moyen du traitement au phénobarbital ne dépasse pas US $5 par an et par patient.

Maladie d'Alzheimer

La prévention primaire de la maladie d'Alzheimer est actuellement impossible. Le traitement a pour objet de maintenir l'ensemble des fonctions de l'individu, de réduire les incapacités dues à la perte des fonctions mentales, de réorganiser les activités quotidiennes en vue d'exploiter au maximum les fonctions restantes, de réduire autant que possible les symptômes perturbants comme les symptômes psychotiques (par exemple la méfiance excessive), l'agitation et la dépression et, enfin, de soutenir les familles.

L'un des objectifs essentiels de la recherche sur le traitement de la maladie d'Alzheimer est l'identification des agents qui retardent la survenue, ralentissent la progression ou améliorent les symptômes de la maladie. Les agonistes des récepteurs cholinergiques (AChE) ont généralement donné de bons résultats dans le traitement de la dysfonction cognitive globale et sont extrêmement efficaces pour améliorer l'attention. En revanche, l'amélioration des troubles de l'apprentissage et de la mémoire ­ déficits de la fonction cognitive les plus fréquents dans le cas de la maladie d'Alzheimer ­ s'observe moins fréquemment. Le traitement avec ces inhibiteurs de l'AChE semble aussi améliorer les symptômes autres que cognitifs, tels que les délires et les troubles du comportement.

Le traitement de la dépression chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer est de nature à améliorer les capacités fonctionnelles. Parmi les symptômes comportementaux de la maladie, la dépression et l'anxiété surviennent le plus souvent aux premiers stades, tandis que les symptômes psychotiques et l'agressivité s'observent ultérieurement. Compte tenu du nombre croissant de personnes âgées, l'un des enjeux de demain sera de veiller à leur bien-être (Encadré 3.7).

Encadré 3.7 Veiller au bien-être des grands-parents de demain

La forte augmentation de la population âgée observée partout dans le monde n'est pas due seulement à des changements socio-démographiques, mais aussi à l'allongement de l'espérance de vie au cours du XXe siècle, grâce notamment aux progrès de l'assainissement et de la santé publique. Cette victoire sera malheureusement l'un des grands problèmes des décennies à venir : assurer le bien-être des personnes âgées qui représenteront plus de 20 % de la population mondiale en 2025.

Le vieillissement de la population devrait influer profondément sur la fréquence et la distribution des troubles somatiques et mentaux ainsi que sur les liens réciproques de ces deux types de trouble.

Les problèmes de santé mentale sont fréquents chez les personnes âgées et peuvent être à la fois graves et multiples. Outre la maladie d'Alzheimer, qui ne touche quasiment que cette tranche d'âge, nombre de problèmes tels que la dépression, l'anxiété et les troubles psychotiques sont très courants. Les taux de suicide atteignent souvent un maximum chez les hommes âgés. L'usage nocif de substances, notamment d'alcool et de médicaments, est aussi très fréquent, bien qu'en grande partie ignoré.

Ces troubles causent de nombreuses souffrances aux intéressés ainsi qu'à leur famille. Dans bien des cas, les proches doivent sacrifier une grande partie de leur vie pour se consacrer pleinement à leur parent malade. Le fardeau est lourd pour la famille comme pour la collectivité et, la plupart du temps, les ressources sont insuffisantes pour apporter aux patients et à leur entourage le soutien dont ils ont besoin.

Une grande partie de ces problèmes pourraient être pris en charge efficacement, mais la majorité des pays n'ont pas de politiques, de programmes ou de services pour répondre à ces besoins. Une double discrimination envers les malades mentaux d'une part, et les personnes en fin de vie de l'autre, ne facilite pas l'accès à l'aide nécessaire.

Au nom du droit à la vie et à la qualité de la vie, les sociétés devraient porter un regard complètement différent sur les personnes âgées et briser les tabous à leur égard. La manière dont les sociétés s'organisent pour aider les personnes âgées est révélatrice de l'importance qu'elles attachent à la dignité humaine.

Les interventions psychosociales sont d'une extrême importance dans le cas de la maladie d'Alzheimer, tant pour le patient que pour les gardes-malades familiaux qui sont eux-mêmes exposés à la dépression, à l'anxiété et aux troubles somatiques. Elles comprennent une psycho-éducation, un soutien, l'application de techniques cognitivo-comportementales, l'auto-assistance et le traitement de répit. L'une de ces interventions psychosociales (conseil individuel et familial associé à la participation à un groupe de soutien) destinée au conjoint soignant a eu pour effet au cours d'une étude de retarder de près d'un an l'institutionnalisation de patients atteints de démence (Mittleman et al., 1996).

Retard mental

En raison de la gravité de cette affection et de la lourde charge qu'elle fait peser sur les patients, leur famille et les services de santé, la prévention revêt une extrême importance. Les causes du retard mental étant très diverses, l'action préventive doit comporter des mesures spécifiques. On peut citer, à titre d'exemples, l'iodation de l'eau ou du sel pour prévenir le retard mental (crétinisme) imputable à une carence en iode (Mubbashar, 1999), l'abstinence alcoolique chez les femmes enceintes pour éviter le syndrome d'alcoolisme fœtal, la surveillance du régime alimentaire pour prévenir le retard mental chez les personnes présentant une phénylcétonurie, le conseil génétique pour éviter certaines formes de la maladie telles que le syndrome de Down, des soins prénatals et postnatals appropriés, et la surveillance de l'environnement pour prévenir le retard mental dû à une intoxication par des métaux lourds tels que le plomb.

Le traitement a pour objet le dépistage précoce et l'utilisation optimale des capacités intellectuelles du patient par l'apprentissage, la modification du comportement, l'éducation et le soutien de la famille, la formation professionnelle et le travail dans un cadre protégé.

L'intervention précoce est une action planifiée visant à favoriser le développement par une série de manipulations de facteurs environnementaux ou expérimentaux au cours des cinq premières années de l'existence. Ses objectifs sont les suivants : accélérer le rythme du développement, faire acquérir de nouveaux comportements et compétences, améliorer l'autonomie et réduire au minimum les effets du handicap. D'une manière générale, l'enfant suit un entraînement sensorimoteur et fait l'objet d'un programme de stimulation infantile, parallèlement à des interventions psychosociales de soutien.

Montrer aux parents comment enseigner les compétences de la vie quotidienne est d'une importance fondamentale pour le traitement du retard mental, notamment dans les pays en développement. Les parents doivent être informés des principes d'apprentissage et familiarisés avec les techniques de modification du comportement et de formation professionnelle. Ils peuvent en outre se soutenir mutuellement au sein de groupes d'entraide.

La majorité des enfants souffrant de retard mental ont du mal à suivre un cursus scolaire normal. Ils ont besoin d'une aide supplémentaire et certains peuvent fréquenter des établissements spéciaux où l'accent est mis sur les activités journalières (par exemple comment s'alimenter ou s'habiller), sur la sociabilisation et sur les notions de chiffres et de lettres. Les techniques de modification du comportement jouent un rôle important en permettant d'acquérir un grand nombre de ces compétences ainsi qu'en favorisant les comportements souhaitables et en limitant les autres.

La formation professionnelle dans des cadres protégés et l'acquisition des comportements souhaitables ont permis à de nombreuses personnes souffrant d'un retard mental de mener une vie active.

Troubles hyperkinétiques

On ignore l'étiologie précise des troubles hyperkinétiques ­ activité excessive chez l'enfant, souvent accompagnée de spasmes ­ de sorte qu'une prévention primaire est actuellement impossible. On peut cependant prévenir la survenue de symptômes souvent diagnostiqués à tort comme des troubles hyperkinétiques par des interventions préventives dans les familles et à l'école.

On ne saurait envisager le traitement des troubles hyperkinétiques sans s'être assuré auparavant de l'exactitude du diagnostic. Trop souvent, on pose un diagnostic de trouble hyperkinétique alors que les critères diagnostiques objectifs de cette affection ne sont pas réunis. De ce faux diagnostic résultent des difficultés pour déterminer la réaction du patient aux interventions thérapeutiques. Des symptômes hyperkinétiques s'observent dans toute une série de troubles pour lesquels il existe des traitements spécifiques plus appropriés que celui des troubles hyperkinétiques. Ainsi, certains enfants et adolescents qui manifestent des symptômes de trouble hyperkinétique souffrent en fait de psychose ou d'un trouble obsessionnel-compulsif, tandis que d'autres présentent des troubles spécifiques de l'apprentissage, et d'autres encore ont un comportement normal mais sont placés dans un environnement où l'on tolère mal le comportement en question. Enfin, certains enfants éprouvent des symptômes hyperkinétiques en réaction à un facteur de stress intense présent à l'école ou au domicile. Il est donc essentiel de procéder à un diagnostic complet qui nécessite souvent l'avis d'un spécialiste.

Si l'on a souvent recours à des stimulants du type amphétamine, certains préconisent une thérapie comportementale et une modification de l'environnement pour atténuer les symptômes hyperkinétiques. Il convient d'évaluer ces méthodes pour déterminer si elles conviennent comme traitement de première intention, notamment lorsque le diagnostic de trouble hyperkinétique est douteux. En l'absence de lignes directrices universellement approuvées sur l'emploi des psychostimulants chez l'enfant et l'adolescent, il importe de commencer avec de faibles doses et de n'augmenter que progressivement la quantité de psychostimulant administrée en exerçant une surveillance constante pour parvenir à la dose appropriée. Des médicaments à action prolongée sont maintenant disponibles, mais les mêmes précautions doivent être prises pour fixer les doses. Il arrive que l'on administre des antidépresseurs tricycliques et autres médicaments de ce type, mais on ne saurait encore les considérer comme un traitement de première intention.

Le diagnostic de trouble hyperkinétique n'est souvent posé qu'au moment où l'enfant atteint l'âge scolaire et peut alors tirer profit d'un environnement plus structuré ou d'une instruction individualisée. Dans l'environnement familial, un soutien des parents et la révision des attentes irréalistes ou l'atténuation des conflits peuvent faciliter l'amélioration des symptômes hyperkinétiques. Considérés autrefois comme une affection qui disparaît à l'âge adulte, les troubles hyperkinétiques, on le sait maintenant, persistent chez certains. En prenant conscience de cette réalité, le patient peut être incité à rechercher des conditions de vie plus appropriées pour limiter les effets débilitants de ces troubles lorsqu'ils ne sont pas soignés.

Prévention du suicide

Une prévention et un traitement appropriés de certains troubles mentaux et du comportement, que ces interventions soient axées sur l'individu, la famille, l'école ou d'autres secteurs de la communauté, peuvent manifestement abaisser les taux de suicide (Encadré 3.8). Le dépistage et le traitement précoces de la dépression, de la dépendance alcoolique et de la schizophrénie sont une stratégie utile pour la prévention primaire du suicide. Des programmes d'enseignement destinés à former les praticiens et le personnel des services de santé primaires au diagnostic et au traitement des dépressions peuvent jouer un rôle particulièrement important. Une étude montre qu'un tel programme mis en œuvre dans l'île de Gotland, en Suède (Rutz et al., 1995), a permis de réduire considérablement le taux de suicide, particulièrement chez les femmes, dans l'année qui a suivi son instauration à l'intention des médecins généralistes, mais ce taux est remonté aussitôt après l'interruption du programme.

Encadré 3.8 Prévention du suicide : deux approches nationales

Finlande. Entre 1950 et 1980, le taux de suicide en Finlande a augmenté de près de 50 % chez les hommes pour atteindre 41,6 pour 100 000, et a doublé chez les femmes, passant à 10,8 pour 100 000. Le Gouvernement finlandais a donc lancé en 1986 une campagne de prévention à la fois exhaustive et novatrice. En 1996, les taux de suicide avaient globalement diminué de 17,5 % par rapport à 1990, l'année de pointe.

D'après l'évaluation interne et l'enquête sur le terrain1, le programme doit son succès au fait d'avoir été entrepris en commun dès le départ. Il ressort d'une enquête d'évaluation que près de 100 000 professionnels avaient participé à la prévention dans quelque 2000 unités, soit 43 % de toutes les « unités à vocation sociale ».

Les raisons de la baisse du taux de suicide n'ont pas été analysées avec précision, mais il semble que la série d'interventions organisées dans le cadre du projet national y soit pour beaucoup. Les facteurs spécifiques sans doute liés à cette décrue sont une baisse de la consommation d'alcool (à cause de la récession économique) et une hausse de la consommation d'antidépresseurs.

Inde. Plus de 95 000 Indiens ont mis fin à leurs jours en 1997, soit un suicide toutes les 6 minutes. Un suicidé sur trois avait entre 15 et 29 ans. Entre 1987 et 1997, le taux de suicide est passé de 7,5 à 10,03 pour 100 000 habitants. Des quatre plus grandes villes de l'Inde, Chennai est celle qui enregistre le taux le plus élevé, avec 17,23. L'Inde n'a pas de politique ni de programme de prévention du suicide et ne compte que 3500 psychiatres pour un milliard d'habitants. L'ampleur du problème conjuguée à la rareté des services a conduit à la création de Sneha, organisation de bienfaisance bénévole, affiliée à Befrienders International, qui vise à prévenir le suicide par une thérapie d'écoute basée sur le contact humain et le soutien moral.2

Sneha ouvre tôt le matin et ferme tard le soir, tous les jours de l'année. Le personnel se compose exclusivement de bénévoles soigneusement sélectionnés, formés à l'écoute empathique et sachant prendre des mesures efficaces. Sneha a déjà reçu plus de 100 000 appels de détresse. On estime que 40 % des gens qui appellent sont exposés à un risque moyen ou élevé de suicide.

Sneha a prêté son concours à la création de dix centres analogues dans différentes régions de l'Inde en offrant une formation et un appui. Ces centres sont réunis sous la bannière Befrienders India. Sneha met actuellement en place le premier groupe de soutien à ceux dont un proche s'est suicidé.

1 Upanne M et al. (1999). Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation and evaluation. Saarijävi, Stakes.

2 Vijayakumar L (2001). Communication personnelle.

L'ingestion de substances toxiques telles que pesticides, herbicides ou médicaments, est le moyen le plus utilisé pour se suicider, notamment dans les zones rurales des pays en développement. C'est ainsi que dans les Samoa occidentales, l'ingestion de paraquat, un herbicide, était devenue en 1982 la principale forme de suicide. En réglementant l'acquisition du paraquat dans la population générale, on a pu obtenir une réduction sensible du nombre total de suicides sans augmentation correspondante des suicides par d'autres méthodes (Bowles, 1995). Des succès similaires ont résulté du contrôle sur d'autres substances toxiques ainsi que d'une détoxification du gaz domestique et des gaz d'échappement des véhicules. Dans bien des régions où les soins d'urgence sont peu accessibles, l'ingestion de substances toxiques qui, dans la plupart des pays développés, demeurerait une tentative de suicide devient une cause de décès.

En Fédération de Russie (ainsi que dans d'autres pays voisins), la consommation d'alcool, qui a brusquement augmenté ces dernières années, est associée à une augmentation des taux de suicide et des cas d'intoxication alcoolique (Vroublevsky & Harwin, 1998), ainsi qu'à un recul de l'espérance de vie chez l'homme (Notzon et al., 1998 ; Leon & Shkolnikov, 1998).

Plusieurs études ont établi un lien entre la détention d'armes à feu dans les foyers et les taux de suicide (Kellerman et al., 1992 ; Lester & Murrell, 1980). Une législation limitant la vente et la détention d'armes à feu peut avoir un effet bénéfique. C'est en tout cas ce qu'indiquent des études effectuées aux Etats-Unis d'Amérique où des restrictions apportées à la vente et à l'achat d'armes de poing ont été associées à une baisse des taux de suicide par arme à feu. Les Etats de ce pays où la réglementation est la plus stricte ont enregistré les plus faibles taux de suicide par arme à feu, sans que cette forme de suicide ne soit remplacée par une autre (Lester, 1995).

Outre les mesures destinées à limiter l'accès aux formes de suicide courantes, des interventions en milieu scolaire pour la gestion des crises, l'amélioration de l'estime de soi et le développement de l'aptitude à faire face ainsi qu'à prendre des décisions favorables à la santé se sont révélées de nature à réduire le risque de suicide chez les jeunes (Mishara & Ystgaard, 2000).

Les médias peuvent aider à prévenir le suicide en limitant le plus possible les reportages explicites sur ce sujet et en démythifiant l'idée même du suicide. Dans un certain nombre de pays, les taux de suicide ont commencé à s'abaisser à partir du moment où les médias ont accepté d'accorder une place minimum aux récits de suicides et de se conformer aux recommandations qui leur avaient été faites. En présentant une image séduisante du suicide, on risque de l'encourager.

Chapitre 3: Résolution des problèmes de santé mentale: 1,2,3,4

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