Rapport sur la santé dans le monde

Résumé


Grandes lignes du rapport

Le chapitre 1 présente au lecteur une nouvelle conception de la santé mentale et explique pourquoi celle-ci est aussi importante que la santé physique pour le bien-être général des individus, des familles, des sociétés et des communautés.

La santé mentale et la santé physique sont deux aspects fondamentaux de la vie intimement liés entre eux et étroitement interdépendants. Les progrès des neurosciences et de la médecine du comportement montrent que les troubles mentaux et du comportement sont, comme les maladies physiques, le résultat d'une interaction complexe entre facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

A mesure que progresse la révolution moléculaire, les chercheurs acquièrent les moyens de visualiser l'activité du cerveau humain vivant qui accompagne les sensations et la pensée, et de comprendre pourquoi il fonctionne parfois moins bien qu'il ne le devrait. Les futurs progrès leur permettront de mieux comprendre le lien entre cet organe et les fonctions complexes à la base de la vie mentale et du comportement. Les avancées de l'imagerie cérébrale et d'autres techniques d'investigation permettront d'observer en temps réel le système nerveux en action.

En attendant, les observations scientifiques réalisées par la médecine du comportement prouvent que la santé mentale et la santé physique sont fondamentalement associées (la dépression est, par exemple, un facteur prédictif de la survenue d'une cardiopathie). La recherche montre qu'il existe deux grandes voies par lesquelles elles s'influencent mutuellement.

L'une de ces voies est celle des systèmes physiologiques, tels que la fonction neuro-endocrinienne et la fonction immunitaire. L'anxiété et la dépression, par exemple, déclenchent une cascade d'altérations de ces fonctions et accentuent la prédisposition à toute une série de maladies physiques.

La deuxième voie est celle du comportement sanitaire, qui recouvre des activités telles que l'alimentation, l'exercice physique, les pratiques sexuelles, l'usage du tabac et l'observance des traitements médicaux. Le comportement sanitaire d'une personne dépend, dans une large mesure, de sa santé mentale. Des observations récentes montrent par exemple que les jeunes présentant certains troubles psychiatriques, tels que la dépression et la pharmacodépendance, ont davantage tendance à fumer et à se livrer à des pratiques sexuelles à haut risque.

Des facteurs psychologiques particuliers sont également liés à la survenue de troubles mentaux. Les relations que nouent les enfants durant leurs premières années avec leurs parents ou d'autres éducateurs ont une importance primordiale. Quelle qu'en soit la cause précise, ceux qui sont privés d'affection risquent davantage de présenter des troubles mentaux et du comportement au cours de l'enfance ou dans la suite de l'existence. Des facteurs sociaux comme l'urbanisation, la pauvreté et le progrès technologique jouent aussi un rôle considérable : la prévalence des troubles mentaux, notamment l'abus de substances, est plus élevée chez les pauvres et les démunis. Les lacunes de la couverture sont importantes pour la plupart des troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulièrement criantes.

Le chapitre 2 commence par exposer les lacunes de la couverture thérapeutique, qui sont l'un des grands problèmes de la santé mentale aujourd'hui. Au tout début, il donne des indications sur l'ampleur et l'impact des troubles mentaux et du comportement. Ceux-ci sont courants : 20 à 25 % de la population mondiale vient à en souffrir un jour ou l'autre. Ils sont universels : tous les pays, toutes les sociétés et les individus de tous âges sont touchés. Ils ont des conséquences économiques importantes, tant directes qu'indirectes, sur les sociétés, y compris sur les coûts des services, et nuisent beaucoup à la qualité de vie des individus et des familles. On estime qu'en 2000, les troubles mentaux et neurologiques représentaient 12 % environ du nombre total d'années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI), toutes maladies et tous traumatismes confondus. On prévoit que d'ici 2020, la charge de morbidité qui leur est imputable aura augmenté de 15 %. Pourtant, seule une petite minorité des personnes actuellement touchées reçoivent un traitement.

Le chapitre présente ensuite un groupe de troubles courants qui entraînent généralement une incapacité grave ; il décrit comment les identifier et les diagnostiquer, ainsi que leurs répercussions sur la qualité de vie. Ce groupe comprend les troubles dépressifs, la schizophrénie, les toxicomanies, l'épilepsie, le retard mental, les troubles de l'enfance et de l'adolescence et la maladie d'Alzheimer. Bien que l'épilepsie soit à l'évidence un trouble neurologique, elle figure dans cette liste parce qu'elle était regardée autrefois comme un trouble mental et l'est encore dans de nombreuses sociétés. A l'instar des personnes atteintes de troubles mentaux, les épileptiques font l'objet d'une stigmatisation et sont sévèrement handicapés s'ils ne sont pas soignés.

Au nombre des facteurs qui déterminent la prévalence, la survenue et l'évolution de ces différents troubles figurent la pauvreté, le sexe, l'âge, les conflits et catastrophes, les maladies physiques graves, et le contexte familial et social. Il arrive souvent qu'un individu soit atteint de plusieurs troubles mentaux à la fois, l'association la plus fréquente étant celle de l'anxiété et des troubles dépressifs.

Le chapitre aborde enfin la question du lien entre suicide d'une part et troubles mentaux et du comportement d'autre part. Trois aspects du suicide ont de l'importance en santé publique. Premièrement, c'est l'une des principales causes de mortalité chez les jeunes dans la plupart des pays développés, ainsi que dans de nombreux pays en développement. Deuxièmement, les taux varient beaucoup selon le pays, le sexe et l'âge, ce qui témoigne d'une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et socioculturels. Troisièmement, c'est un problème qui prend depuis peu une importance croissante chez les jeunes et chez les femmes dans de nombreux pays. Sa prévention est traitée dans le chapitre suivant.

Le chapitre 3 porte sur la résolution des problèmes de santé mentale. Il attire particulièrement l'attention sur le thème central du rapport, qui est repris avec insistance dans les recommandations générales. Il s'agit de la transition positive, recommandée pour tous les pays et déjà en cours dans certains, des soins institutionnels consistant à interner les malades mentaux dans des asiles, des hôpitaux de type carcéral ou des prisons vers des soins en communauté renforcés par la mise en place de lits dans les hôpitaux généraux pour les cas aigus.

Dans l'Europe du XIXe siècle, la maladie mentale a été considérée comme un objet légitime d'investigation scientifique ; la psychiatrie est devenue une discipline médicale et les personnes atteintes de troubles mentaux ont été traitées comme des patients médicaux. Toutefois, ces personnes, comme celles qui souffraient de nombreuses autres maladies et dont le comportement social était jugé indésirable, ont été isolées de la société et enfermées dans de grandes structures de type carcéral, les asiles d'aliénés, appelés par la suite hôpitaux psychiatriques. Cette tendance s'est ensuite exportée en Afrique, en Amérique et en Asie.

Au cours de la seconde moitié du XXe siècle, la conception des soins de santé mentale a évolué, sous l'effet notamment de trois facteurs indépendants. Tout d'abord, la psychopharmacologie a fait des progrès remarquables, avec la découverte de nouvelles classes de médicaments, neuroleptiques et antidépresseurs en particulier, et la mise au point de nouvelles formes d'intervention psychosociale. Ensuite, le mouvement des droits de l'homme est devenu un véritable phénomène international, sous l'égide de l'Organisation des Nations Unies nouvellement créée, et la démocratie a progressé dans le monde. Enfin, une composante mentale a été solidement intégrée au concept de santé défini par l'OMS, elle aussi de création récente. Ensemble, ces événements ont contribué à faire évoluer les soins vers le cadre communautaire, plus ouvert et plus souple, au détriment des grandes structures d'internement.

Le système asilaire présente de nombreux inconvénients : mauvais traitements fréquemment infligés aux patients, isolement géographique et professionnel des établissements et de leur personnel, insuffisance des procédures de notification et de compte rendu, erreurs de gestion et inefficacité de l'administration, mauvaise orientation des ressources financières, absence de formation du personnel et inadaptation des méthodes d'inspection et d'assurance de la qualité.

Les soins communautaires, en revanche, misent sur la qualité et permettent davantage aux personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement de prendre leur destin en main. En pratique, ils supposent la mise en place d'une grande diversité de services au niveau local. Ce processus, qui n'a même pas encore débuté dans bien des régions et pays, a pour objet d'assurer intégralement certaines fonctions protectrices de l'asile tout en évitant d'en perpétuer les aspects négatifs.

Les soins communautaires sont à la fois :

  • proches du domicile, tant pour les admissions d'urgence dans les hôpitaux généraux que pour les séjours de longue durée dans des établissements communautaires ;
  • en rapport avec les incapacités et les symptômes ;
  • adaptés au diagnostic et aux besoins de chaque individu ;
  • très variés, de manière à satisfaire tous les besoins des personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement ;
  • fondés sur une coordination entre professionnels de la santé mentale et institutions communautaires ;
  • ambulatoires plutôt que fixes et couvrant le traitement à domicile ;
  • dispensés en partenariat avec les gardes-malades et tenant compte de leurs besoins ;
  • basés sur une législation conçue en fonction de ce type de soins.

Ce chapitre met toutefois en garde contre toute intention de fermer les hôpitaux psychiatriques sans prévoir de solutions de rechange communautaires et, inversement, de créer des structures communautaires sans fermer les hôpitaux psychiatriques. Les deux processus doivent être simultanés, coordonnés et progressifs. Une désinstitutionnalisation bien menée comporte trois grands volets :

  • prévention des admissions injustifiées en hôpital psychiatrique par la mise en place de services communautaires ;
  • réinsertion dans la communauté des patients institutionnalisés depuis longtemps en veillant à ce qu'ils soient bien préparés ; et
  • création et maintien de systèmes de soutien communautaires pour les malades non institutionnalisés.

Les programmes de soins de santé mentale ne sont guère prioritaires dans maints pays en développement. Seul un petit nombre d'institutions, généralement surchargées, à court de personnel et inefficaces, y dispensent ce type de soins ; les services reflètent une méconnaissance aussi bien des besoins des malades que des diverses méthodes de traitement et de soins disponibles. La majorité de la population n'a pas accès à des soins psychiatriques. Les seuls services disponibles sont dispensés par de grands hôpitaux psychiatriques difficiles d'accès et régis par une législation à visée souvent plus répressive que thérapeutique, qui deviennent des communautés à part, coupées du reste de la société.

En dépit de différences majeures, les soins de santé mentale dans les pays en développement et dans les pays développés se heurtent à un même problème : beaucoup de ceux à qui ils pourraient être profitables n'utilisent pas les services psychiatriques disponibles. Même dans les pays où ces services existent de longue date, moins de la moitié de ceux qui en auraient besoin y font appel, notamment parce qu'ils redoutent la stigmatisation dont sont victimes les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement et parce que ce qu'on leur propose ne correspond pas à leurs attentes.

Le chapitre passe en revue les grands principes des soins de santé mentale : diagnostic, intervention précoce, usage rationnel des techniques de traitement, continuité des soins et gamme étendue de services ; puis quelques autres principes importants : participation du consommateur, partenariat avec les familles, implication de la communauté locale et intégration aux soins de santé primaires. Il décrit également les trois composantes fondamentales des soins ­ pharmacothérapie, psychothérapie et réadaptation psychosociale ­ qui doivent toujours être présentes dans des proportions appropriées. Il aborde les questions de prévention, de traitement et de réadaptation à propos des troubles qui font l'objet d'une étude approfondie dans le rapport.

Le chapitre 4 traite de la politique de santé mentale et de la prestation de services. La protection de la santé mentale, comme son amélioration, est une tâche complexe impliquant de multiples décisions. Elle oblige à dégager des priorités parmi les besoins, les maladies, les services, les traitements et les stratégies de prévention et de promotion, puis à faire des choix concernant leur financement. Elle suppose une bonne coordination des stratégies et des services entre eux et avec d'autres services tels que la sécurité sociale et l'éducation, ainsi qu'avec les interventions des pouvoirs publics dans les domaines de l'emploi et du logement. Enfin, elle oblige à contrôler et analyser les résultats afin d'adapter sans cesse les décisions aux problèmes qui se posent.

L'Etat, autorité de tutelle suprême en matière de santé mentale, est responsable de la mise en œuvre de ces activités complexes. L'élaboration et l'application de la politique sont au cœur de cette fonction de tutelle. La politique repère les principaux problèmes et objectifs ; définit les rôles respectifs du secteur public et du secteur privé dans le financement et la prestation ; détermine les stratégies et les modes d'organisation qui, dans le secteur public et éventuellement dans le secteur privé, permettront d'atteindre les objectifs de la santé mentale ; prévoit des mesures favorables au renforcement des moyens d'action et au développement institutionnel ; et, pour la hiérarchisation des dépenses, fixe des orientations qui relieront l'analyse des problèmes aux décisions d'affectation des ressources.

Le chapitre étudie en détail ces différentes questions, à commencer par le choix des mécanismes de financement permettant la prestation des services de santé mentale, tout en notant que les caractéristiques de ces mécanismes ne devraient pas être différentes de celles des services de santé en général. Les gens doivent être protégés des risques financiers catastrophiques, ce qui revient à réduire au minimum les paiements directs au profit de méthodes de prépaiement par le biais de l'impôt, de l'assurance sociale obligatoire ou de l'assurance privée volontaire. Les personnes en bonne santé doivent subventionner les malades par des mécanismes de prépaiement, et un bon système de financement doit aussi faire subventionner les pauvres par les riches, du moins dans une certaine mesure.

Le chapitre examine ensuite l'élaboration de la politique de santé mentale, souvent distincte de celle des politiques en matière d'alcool et de drogue. Or, ces trois types de politiques doivent s'insérer dans l'ensemble complexe des grandes orientations de l'Etat en matière de santé, de protection sociale et d'aide sociale en général. Elles doivent prendre en compte les réalités sociales, politiques et économiques aux niveaux local, régional et national.

L'élaboration d'une politique doit reposer sur des informations à jour et fiables concernant la communauté, les indicateurs de santé mentale, les traitements efficaces, les stratégies de prévention et de promotion et les ressources de la santé mentale. Il convient de prévoir des révisions périodiques.

Les politiques doivent accorder une grande importance aux groupes vulnérables ayant des besoins particuliers en matière de santé mentale (enfants, personnes âgées, femmes maltraitées, réfugiés et personnes déplacées dans les pays en proie à la guerre civile ou à des conflits internes).

Elles doivent aussi s'attacher à prévenir les suicides, par exemple en limitant l'accès aux poisons et aux armes à feu et en détoxiquant le gaz domestique et les gaz d'échappement des véhicules. Elles veilleront à ce que des soins soient dispensés aux personnes à risque, comme celles qui souffrent de dépression, de schizophrénie ou de dépendance alcoolique, et se préoccuperont aussi de la lutte contre l'alcool et les drogues illicites.

Dans de nombreux pays, le budget de santé publique est principalement consacré au maintien des soins en institution, de sorte qu'il ne reste que de rares ressources, voire aucune, pour des services plus efficaces en communauté. Dans la plupart des pays, il faut évaluer, réévaluer et réformer les services de santé mentale afin de dispenser le meilleur traitement et les meilleurs soins existants. Le chapitre expose trois façons d'améliorer l'organisation des services, même avec des ressources limitées, de façon que ceux qui en ont besoin puissent les utiliser pleinement, à savoir : renoncer aux soins en établissement psychiatrique, développer les services communautaires de santé mentale et intégrer les soins de santé mentale dans les services généraux de santé.

Parmi les autres questions examinées dans le chapitre figurent les moyens d'assurer la disponibilité des psychotropes, la création de liens intersectoriels, le choix des interventions de santé mentale, le rôle du secteur public et du secteur privé dans la prestation des services, le développement des ressources humaines, la définition des rôles et des fonctions des agents de santé, et la promotion non seulement de la santé mentale mais aussi des droits fondamentaux des personnes atteintes de troubles mentaux. Sur ce dernier point, il est essentiel qu'une législation garantisse la protection de ces droits.

Une collaboration intersectorielle entre ministères s'impose pour que les politiques de santé mentale puissent tirer profit des grands programmes de l'Etat. En outre, une contribution du secteur de la santé mentale est nécessaire pour que toutes les activités et politiques gouvernementales favorisent la santé mentale et n'aillent pas à son encontre. Cette collaboration concerne le travail et l'emploi, le commerce et l'économie, l'éducation, le logement, les autres services d'aide sociale et le système judiciaire.

Le chapitre précise que les principaux obstacles à surmonter dans la communauté sont la stigmatisation et la discrimination, et qu'une approche sur plusieurs fronts, mobilisant notamment les médias et les ressources communautaires, est nécessaire pour inciter au changement.

Le chapitre 5 renferme les recommandations et les trois scénarios d'action énumérés au début de ce résumé. Il apporte une note optimiste finale, en insistant sur l'existence de solutions aux problèmes mentaux et sur leur applicabilité. Grâce aux progrès scientifiques accomplis au niveau des traitements, la plupart des individus et des familles peuvent trouver une aide. Des stratégies pour la prévention de certains troubles viennent compléter l'action des traitements efficaces et de la réadaptation. Une politique et une législation de la santé mentale, à la fois bien conçues et novatrices, mettront les services à la portée de ceux qui en ont besoin. Cette nouvelle conception est synonyme de nouveaux espoirs.

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