Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 1: Salud mundial: retos actuales


Panorama mundial

Aumenta la esperanza de vida... aunque no para todos

En los últimos 50 años, la esperanza media de vida al nacer se ha incrementado en términos mundiales en cerca de 20 años, pasando entre 1950--1955 y 2002 de 46,5 a 65,2 años. Esto representa a nivel planetario un aumento medio de la esperanza de vida equivalente a cuatro meses por año durante dicho periodo. Como media, la esperanza de vida aumentó en nueve años en los países desarrollados (por ejemplo, en Australia, los países europeos, el Japón, Nueva Zelandia y América del Norte), en 17 años en los países en desarrollo con elevados niveles de mortalidad de niños y de adultos (la mayoría de los países africanos y los países más pobres de Asia, la Región del Mediterráneo Oriental y América Latina) y en 26 años en los países en desarrollo con baja mortalidad. Como se muestra en la figura 1.1, la gran diferencia de los años cincuenta entre las esperanzas de vida de los países desarrollados y los países en desarrollo se ha transformado hoy en una gran diferencia entre los países en desarrollo con alta mortalidad y los otros países.

Figura 1.1
Figura 1.1

En 2002 la esperanza de vida al nacer oscilaba entre los 78 años de las mujeres de los países desarrollados y los 46 años de los hombres del África subsahariana; es decir, en términos totales era 1,7 veces superior para las primeras que para los segundos. La esperanza de vida ha mejorado en los últimos 50 años en prácticamente todas las regiones del mundo, con la importante excepción de África y de los países de Europa oriental antes pertenecientes a la Unión Soviética. En este último caso, la esperanza de vida al nacer, tanto de los varones como de las mujeres, disminuyó a lo largo del periodo 1990--2000, respectivamente, en 2,9 años y en 1 año. En el cuadro 1 del anexo se indican los niveles de esperanza de vida de hombres y mujeres estimados para 2002 para los distintos Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud.

Los aumentos de la esperanza de vida registrados en la primera mitad del siglo XX en los países desarrollados fueron el resultado de un rápido descenso de las tasas de mortalidad, en particular de la maternoinfantil y de la atribuible a enfermedades infecciosas en la infancia y en la primera etapa de la edad adulta. El acceso a una vivienda, unos servicios de saneamiento y una educación de mejor calidad, la tendencia a formar familias más reducidas, el incremento de los ingresos y la adopción de medidas de salud pública, como la inmunización contra diversas enfermedades infecciosas, contribuyeron sobremanera a esa transición epidemiológica. En muchos países desarrollados, ese cambio se inició hace aproximadamente 100--150 años. En algunos lugares, por ejemplo en el Japón, la transición comenzó hace menos tiempo, aunque luego avanzó a un ritmo más rápido, y en muchos países en desarrollo se inició incluso más tarde y todavía no ha concluido. En los países desarrollados, las mejoras actuales en los niveles de esperanza de vida se deben principalmente a la reducción de las tasas de mortalidad entre los adultos.

Pautas de mortalidad mundiales

De los cerca de 57 millones de personas que fallecieron en 2002, 10,5 millones (esto es, casi un 20%) eran niños menores de cinco años (véase la figura 1.2). El 98% de esas muertes se produjeron en países en desarrollo. En los países desarrollados, más del 60% de las defunciones se dan en personas mayores de 70 años, mientras que en los países en desarrollo ese porcentaje ronda el 30%. Un factor clave es el número relativamente elevado de muertes registrado en estos últimos en adultos de edades comprendidas entre los 15 y los 59 años. En los países en desarrollo, más del 30% del total de fallecimientos se produce en esas edades, mientras que en las regiones más ricas ese porcentaje se sitúa en un 20%. Esta elevadísima tasa de mortalidad prematura entre los adultos observada en los países en desarrollo es un importante problema de salud pública.

Figura 1.2
Figura 1.2

Los países en desarrollo constituyen a su vez un grupo muy heterogéneo en lo que a tasas de mortalidad se refiere (figura 1.1). El contraste entre los países en desarrollo con baja mortalidad, como China (donde se concentra más de una sexta parte de la población mundial), y los países africanos con alta mortalidad (donde vive una décima parte de la población mundial) pone de manifiesto las enormes diferencias que existen entre los países en desarrollo en lo concerniente a la situación sanitaria. En China el número de muertes registradas antes de los cinco años no llega al 10%, mientras que en África asciende al 40%. Por otro lado, en China el número de fallecimientos de personas mayores de 70 años es de un 48%, y en África sólo de un 10%.1

Aunque el riesgo de defunción es el indicador más sencillo para contrastar el estado de salud de las poblaciones, existe un interés cada vez mayor por describir, medir y comparar sus respectivas situaciones sanitarias. Las estadísticas sobre mortalidad, en particular, subestiman considerablemente la carga atribuible a las enfermedades no transmisibles en los adultos, ya que excluyen algunos problemas de salud de consecuencias no mortales como la depresión o los trastornos de la visión. Un método de utilidad para expresar sintéticamente la carga de morbilidad consiste en calcular el número de años ajustados en función de la discapacidad (AVAD), indicador que combina los años de vida perdidos por muerte prematura (APP) y los años perdidos por discapacidad (APD) (1). Podría decirse que un AVAD equivale a un año de «vida sana» perdido y que la carga de morbilidad así medida indica la diferencia entre el estado de salud de una población dada y el de una población mundial de referencia normativa con una elevada esperanza de vida en perfecta salud. En términos de AVAD, el 36% del total de años de vida sana perdidos en 2002 en el mundo se debió a enfermedades y traumatismos padecidos por niños menores de 15 años, y cerca del 50% a enfermedades y traumatismos sufridos por adultos con edades comprendidas entre los 15 y los 59 años (véase la figura 1.3).1

Figura 1.3
Figura 1.3

Como puede observarse en la figura 1.3, la supervivencia infantil sigue ocupando un lugar destacado en la agenda internacional de acción sanitaria para los países en desarrollo (2). Dado que cerca del 90% de las defunciones de menores de 15 años que se producen en el mundo se dan en niños que aún no han cumplido cinco años, en los apartados siguientes nos centraremos en las muertes infantiles sobrevenidas antes de dicha edad. En cambio, los esfuerzos internacionales encaminados a comprender la magnitud de los retos sanitarios que encaran los adultos de los países en desarrollo todavía son incipientes. Incluso en nuestros días, impera la idea de que la salud de los adultos sólo constituye una preocupación importante en los países ricos, donde se ha logrado reducir notablemente la mortalidad prematura entre los niños. Sin embargo, las figuras 1.2 y 1.3 también dejan patente la elevada proporción de la carga de enfermedades y traumatismos sufridos por adultos en los países en desarrollo, una carga que va en aumento y que exige la intervención inmediata de las autoridades de salud pública de todo el mundo. Por consiguiente, en este capítulo examinaremos primero las tendencias y las cuestiones relacionadas con la salud infantil, con énfasis especial en los niños de 0 a 4 años, para luego centrarnos en los adultos con edades comprendidas entre los 15 y los 59 años y, por último, en los que tienen 60 años o más.

Lamentablemente, sólo se dispone de datos exhaustivos de registro de defunciones por causas de fallecimiento para contados países (véanse el capítulo 7 y las Notas explicativas del Anexo estadístico). No obstante, los datos de registro civil disponibles, ya estén completos o incompletos (véase el recuadro 1.1), junto con los sistemas de registro de muestras, recogen ya una tercera parte del total mundial de defunciones y ofrecen información sobre el 74% de la mortalidad mundial; en el presente estudio se ha recurrido a ellos para analizar las pautas y tendencias relacionadas con la mortalidad de adultos.

Recuadro 1.1 Registro civil «centinela» en la República Unida de Tanzanía

Para formular políticas sanitarias y públicas racionales, es importante que éstas se basen en estadísticas precisas sobre hechos demográficos básicos. Desafortunadamente, en la gran mayoría de los países más pobres del mundo no existen registros civiles fiables. La República Unida de Tanzanía ha sido la primera en aplicar métodos nuevos que permitan responder a la necesidad de disponer de datos sobre mortalidad y morbilidad. En 1992, el Ministerio de Salud puso en marcha el Proyecto sobre Morbilidad y Mortalidad Adulta (PMMA) en colaboración con la Universidad de Newcastle upon Tyne (Inglaterra), con fondos del Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido.

Como parte del proyecto se desarrollaron un sistema de vigilancia demográfica e instrumentos de autopsia verbal para medir el número de muertes y las causas de defunción, así como una herramienta validada para estimar el gasto familiar en artículos de consumo, con el fin de hacer un seguimiento de la pobreza medida según los ingresos. Uno de los objetivos iniciales del proyecto era el establecimiento de un nivel de referencia de la mortalidad adulta por causas en tres distritos determinados (3,5). En 1997, el Ministerio de Salud decidió ampliar la recogida de datos a una muestra de distritos más amplia y establecer un sistema nacional de vigilancia «centinela» para monitorear los niveles de salud y de pobreza. Además, se coordinaron las aportaciones de otros puntos de vigilancia demográfica para elaborar resúmenes estadísticos sanitarios anuales y perfiles del desempeño del sector de la salud pública.

En 2002 se empezaron a obtener indicadores básicos para el Plan Director Nacional de Vigilancia de la Pobreza, gracias a los datos del registro civil centinela, los datos sobre las causas de defunción y las cifras de seguimiento de la pobreza procedentes de cinco puntos de vigilancia gestionados por el Ministerio de Salud y los concejos municipales, y de tres puntos gestionados por organismos de investigación y desarrollo sanitarios. Teniendo en cuenta todos los sistemas de información que generan indicadores demográficos, sanitarios y de pobreza en la República Unida de Tanzanía, la vigilancia demográfica centinela genera una gran cantidad de indicadores a partir de una muestra de más de 500 000 personas, a un costo anual ordinario por habitante de US$ 0,20, muy inferior al de muchos otros sistemas.

A nivel local, el PMMA ha permitido que los distritos aporten información sobre los resultados de la vigilancia centinela relativa a la carga de morbilidad predominante a los miembros de la comunidad, quienes a su vez han participado activamente en el establecimiento de las prioridades sanitarias del distrito. Así, gracias a los datos sobre búsqueda de asistencia sanitaria para niños gravemente afectados por enfermedades febriles agudas en su domicilio, uno de los concejos municipales decidió aumentar los recursos asignados a combatir la malaria y a promover la utilización de mosquiteros tratados con insecticida. En el plano nacional, esos mismos datos aportaron la evidencia necesaria para modificar la política de uso de medicamentos de primera línea contra la malaria. La carga total de mortalidad por causas específicas medida en años de vida perdidos fue fundamental a la hora de diseñar el primer paquete nacional de intervenciones sanitarias básicas. Partiendo de los datos sobre pobreza procedentes de los puntos centinela, también ha sido posible proporcionar al Gobierno evidencia sólida en apoyo de la idea de que las prioridades de intervención sanitaria para los ciudadanos más pobres son distintas de las del resto de la población.