Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 1: Salud mundial: retos actuales


Sobrevivir a los primeros cinco años de vida

Aunque cada año siguen muriendo en el mundo unos 10,5 millones de niños menores de cinco años, se han logrado ciertos avances con respecto a los años setenta, cuando esa cifra superaba los 17 millones. Dicha reducción no se ha producido de manera uniforme en el tiempo ni en la misma proporción en todas las regiones, pero los resultados satisfactorios obtenidos en algunos países en desarrollo demuestran claramente que también en esos entornos es posible alcanzar bajos niveles de mortalidad. No debe subestimarse la repercusión de esos logros: si todo el mundo consiguiera alcanzar el nivel de mortalidad en la niñez que tiene hoy Islandia (el más bajo del mundo en 2002), cada año podría evitarse la muerte de más de 10 millones de niños.

En la actualidad, la inmensa mayoría de las defunciones infantiles se producen en países en desarrollo, de ellas prácticamente la mitad en África. Si bien algunos países africanos han logrado notables progresos en lo que a reducción de la mortalidad en la niñez se refiere, la mayoría de los niños de este continente viven en países donde las mejoras en materia de supervivencia alcanzadas en el pasado han quedado anuladas, debido principalmente a la epidemia de VIH/SIDA.

En el mundo entero los niños corren un mayor riesgo de morir si son pobres. Las disminuciones más pronunciadas de los niveles de mortalidad en la niñez se han registrado en países desarrollados y en países en desarrollo con baja mortalidad que han experimentado una mejora de la situación económica. En cambio, el ritmo de descenso de esos niveles en los países con alta mortalidad ha disminuido, llegando incluso a estancarse o a cambiar de signo. Dadas las mejoras globales registradas en las regiones en desarrollo, la brecha de mortalidad entre el mundo en desarrollo y el mundo desarrollado se ha estrechado desde 1970. Sin embargo, se están acentuando las diferencias entre las distintas regiones en desarrollo, ya que dentro de éstas los países menos desfavorecidos van logrando rápidos avances, mientras que la situación de las poblaciones más pobres no cesa de agravarse.

Mortalidad en la niñez: contrastes en el plano mundial

La figura 1.4 muestra los niveles de mortalidad en la niñez correspondientes a las distintas regiones. De los 20 países del mundo que presentan las cifras más elevadas de mortalidad en la niñez (probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años), 19, es decir todos excepto uno (Afganistán), son africanos.

Figura 1.4
Figura 1.4

Un bebé nacido en Sierra Leona tiene 3,5 veces más probabilidades de morir antes de cumplir los cinco años que un niño venido al mundo en la India, y si esa misma comparación se hace con Islandia o Singapur, el riesgo es cien veces mayor. Quince países, la mayoría de ellos europeos, pero también el Japón y Singapur, arrojaron en 2002 niveles de mortalidad en la niñez inferiores a 5 por 1000 nacidos vivos. En el cuadro 1 del anexo se indican las tasas de mortalidad en la niñez estimadas para 2002 para cada uno de los Estados Miembros de la OMS.

Mortalidad en la niñez: diferencias según el sexo y el estatus socioeconómico

En todo el mundo la mortalidad en la niñez es más elevada en los varones que en las mujeres, pero hay algunas excepciones. En China, la India, Nepal y el Pakistán, la mortalidad de niñas es superior a la de niños. Esa disparidad es particularmente pronunciada en el caso de China, donde el riesgo de defunción es un 33% mayor para las niñas que para los niños. Se cree que estas desigualdades son debidas al trato preferente que se da a los niños varones a la hora de acudir con ellos a los servicios de salud familiar o de alimentarlos.

Dentro de los distintos países, los niveles de mortalidad en la niñez varían considerablemente entre los diferentes grupos de ingresos. Según se desprende de los datos recabados mediante 106 encuestas demográficas y de salud realizadas en más de 60 países, los niños pertenecientes a familias pobres corren un riesgo mucho mayor de morir antes de cumplir los cinco años que los de familias más ricas. Esto queda ilustrado en la figura 1.5, donde se comparan los resultados correspondientes a tres países de distintas regiones. En el eje vertical se indica la probabilidad de morir durante la infancia (en una escala de cero a uno), mientras que en el eje horizontal se muestra la información distinguiendo entre «pobres» y «no pobres».1 Para diferenciar entre poblaciones pobres y no pobres, se ha empleado una escala mundial basada en una estimación de los ingresos permanentes elaborada a partir de la información disponible sobre derechos de propiedad, acceso a servicios y características de los hogares. La ventaja que ofrece este método es que permite comparar los niveles socioeconómicos entre los distintos países. Así, las personas definidas como pobres en Bangladesh tienen el mismo estatus económico que la población definida como pobre en Bolivia o el Níger.

Figura 1.5
Figura 1.5

En todos los países se dan notables diferencias en los riesgos de mortalidad en la niñez según el grado de pobreza, pero la magnitud de esa desigualdad varía; así, por ejemplo, en el Níger el riesgo de morir durante la infancia es aproximadamente 13 puntos porcentuales más elevado para los pobres que para los no pobres, mientras que en Bangladesh esa diferencia es inferior a tres puntos porcentuales.

Las tasas de mortalidad en la niñez entre los pobres son mucho más elevadas en África que en cualquier otra región, aunque se emplee el mismo nivel de ingresos para definir la pobreza. Los niños pobres africanos tienen casi el doble de probabilidades de morir que los niños pobres de las Américas. De modo análogo, los niños no pobres de África tienen el doble de probabilidades de morir que los niños no pobres de las Américas. Además, el riesgo de defunción de los niños no pobres de África (16%) es más elevado que el de los niños pobres de las Américas (14%).

Supervivencia infantil: mejoras para algunos niños

En los últimos tres decenios, se han registrado en el mundo entero mejoras importantes en materia de supervivencia infantil (las variaciones por regiones de la OMS se presentan en la figura 1.6). A nivel mundial, la mortalidad en la niñez descendió entre 1970 y 2002 de 147 por 1000 a aproximadamente 80 por 1000 nacidos vivos. Esa reducción fue particularmente acusada en algunos países de las Regiones del Mediterráneo Oriental y Asia Sudoriental y en América Latina, mientras que en los países africanos fue más modesta. También se han registrado mejoras en la supervivencia infantil en las naciones industrializadas ricas, donde los niveles de mortalidad ya eran bajos.

Figura 1.6
Figura 1.6

Aunque la mortalidad en la niñez ha disminuido en la mayoría de las regiones del mundo, las mejoras no han sido uniformes en el tiempo ni tampoco entre las regiones. Las mayores reducciones de las tasas de mortalidad en la niñez se registraron en el mundo entero hace 20--30 años, aunque no así en las Regiones de África y del Pacífico Occidental, donde su ritmo se redujo durante el decenio de 1980, ni tampoco en algunos países de Europa oriental, donde en los años setenta esa tendencia incluso se invirtió. A lo largo de la última década, la mortalidad en la niñez sólo se ha logrado reducir aún más en países de la Región de Asia Sudoriental y en los países latinoamericanos con niveles de mortalidad más elevados.

Las mejoras más notables de los últimos 30 años en materia de supervivencia infantil se han observado en países en desarrollo donde la mortalidad en la niñez ya era relativamente baja, mientras que los países con niveles más elevados experimentaron un descenso menos pronunciado. Pese a la disminución general de las tasas mundiales de mortalidad en la niñez en los últimos tres decenios, las diferencias entre las regiones en desarrollo, y también dentro de éstas, se han ido acentuando.

Mientras que las posibilidades de supervivencia infantil son cada vez más dispares entre las regiones menos adelantadas del mundo, en los últimos 30 años ha habido una reducción de las diferencias de mortalidad en la niñez entre las naciones más ricas, debido en buena medida a los avances medicotecnológicos, particularmente en lo que respecta a la supervivencia neonatal.

En 16 países (14 de ellos africanos), hoy día la mortalidad de niños menores de cinco años es más elevada que la observada en 1990. En nueve países (ocho de ellos africanos), las tasas actuales incluso superan las registradas hace dos decenios. El VIH/SIDA ha tenido mucho que ver en esas regresiones.

Análisis realizados a partir de encuestas demográficas y de salud ponen de manifiesto que, aunque la mortalidad en la niñez ha aumentado en muchos de los países africanos objeto de estudio, las diferencias de mortalidad entre las poblaciones pobres y no pobres en ese continente no han variado con el paso del tiempo. En cambio, en la Región de las Américas, donde ha habido una disminución general de las tasas de mortalidad en la niñez, la brecha de mortalidad entre los grupos pobres y los más acomodados se ha ido ampliando, lo que indica que en muchas regiones las mejoras en materia de supervivencia han beneficiado a los no pobres. La reducción de la mortalidad en la niñez ha sido más lenta en las zonas rurales, donde se concentra la población pobre, que en las zonas urbanas (6). Los análisis efectuados sugieren que las intervenciones sanitarias llevadas a cabo durante el pasado decenio no han logrado mejorar la situación de la población pobre.

Los descensos de las tasas de supervivencia infantil en algunos países arriba descritos contrastan con las impresionantes mejoras registradas en determinados países africanos. Pese a los estragos causados por la epidemia de VIH/SIDA en África, ocho países de la Región, entre ellos el Gabón, Gambia y Ghana, han logrado reducir desde 1970 la mortalidad en la niñez en más de un 50%.

En términos globales, al menos 169 países, 112 de ellos en desarrollo, han registrado desde 1970 una disminución de los niveles de mortalidad en la niñez. En la figura 1.7, se ilustran algunos de esos casos. Omán presenta la reducción más espectacular, pues ha pasado de 242 por 1000 nacidos vivos en 1970 a la tasa actual de 15 por 1000 nacidos vivos, que es inferior a la de muchos países de Europa. En general, los países de la Región del Mediterráneo Oriental de mortalidad más baja han experimentado un acentuado descenso de los niveles de mortalidad en la niñez, que ha venido acompañado de una reducción de las diferencias entre los niveles de mortalidad en la niñez de los distintos países desde 1970.

Figura 1.7
Figura 1.7

La mortalidad en la niñez también ha disminuido notablemente en la Región de las Américas. Las reducciones más destacadas en términos proporcionales se han registrado en Chile, Costa Rica y Cuba, donde las tasas han disminuido desde 1970 en más de un 80%. En términos absolutos, también se han experimentado reducciones importantes en Bolivia, Nicaragua y el Perú. En cambio, en Haití la tasa de mortalidad en la niñez sigue siendo de 133 por 1000 nacidos vivos, una proporción que prácticamente duplica la correspondiente a Bolivia, que ocupa el segundo lugar en esa Región.

En varios países de Europa oriental se ha observado una interesante evolución de las tendencias relacionadas con la mortalidad en la niñez, que aumentó o se mantuvo en los mismos niveles durante el decenio de 1970 para luego disminuir a partir de 1980 (7). Esto puede deberse hasta cierto punto a que durante dicho periodo los registros de fallecimientos de niños y lactantes fueron haciéndose más completos. Un dato interesante es que mientras que los niveles de mortalidad adulta aumentaron a comienzos del decenio de 1990, la mortalidad en la niñez continuó disminuyendo. Esta pauta de mortalidad no se ha repetido en ninguna otra región de un modo tan sistemático, y siguen sin entenderse bien sus causas.

Causas de defunción en la infancia

En los países en desarrollo, las enfermedades infecciosas y parasitarias siguen siendo las que más muertes de niños provocan, debido en parte a la epidemia de VIH/SIDA. Aunque en algunas zonas se han logrado mejoras sustanciales (por ejemplo en lo referente a la poliomielitis), las enfermedades transmisibles siguen figurando entre las 10 principales causas de defunción en los niños y provocan alrededor del 60% de las muertes infantiles. En términos generales, las 10 causas principales de defunción son responsables del 86% de todas esas muertes (véase el cuadro 1.1).

En numerosos países de la Región del Mediterráneo Oriental y de América Latina y Asia se ha registrado parcialmente una evolución hacia la distribución de las causas de defunción observada en los países desarrollados. En esos lugares, las enfermedades perinatales, como la asfixia o los traumatismos sufridos durante el parto o la insuficiencia ponderal, que actualmente son responsables de entre una quinta y una tercera parte de las muertes, han desplazado a las enfermedades infecciosas como causas principales de defunción. Ese cambio en la distribución de las causas de muerte no se ha dado en el África subsahariana, donde las enfermedades perinatales ocupan el cuarto lugar. En esta región, la desnutrición, la malaria, las infecciones de las vías respiratorias inferiores y las enfermedades diarreicas siguen figurando entre las principales causas de defunción en los niños y son responsables del 45% del conjunto de todas las defunciones.

Alrededor del 90% de todas las muertes de niños causadas por el VIH/SIDA y la malaria se producen en el África subsahariana, donde se concentran el 23% de los nacimientos y el 42% de los fallecimientos de niños registrados en el mundo (véase el recuadro 1.2). Los últimos años han venido marcados por un enorme aumento de las defunciones de niños por VIH/SIDA, enfermedad ésta que en la actualidad provoca en el África subsahariana 332 000 muertes infantiles y que en el conjunto de la región es la causa del 8% de la tasa total de mortalidad en la niñez.

Recuadro 1.2 La crisis de la mortalidad en la niñez en África

Figura 1.2
Figura 1.2

En la Región de África de la OMS hay 14 países donde la mortalidad en la niñez ha vuelto a aumentar después de alcanzar niveles mínimos en los años noventa. Aproximadamente un 34% de la población menor de cinco años del África subsahariana se ve hoy afectado por esta preocupante tendencia. Sólo en dos países no africanos se ha observado un retroceso similar durante el mismo periodo, pero se trata de países que han sufrido conflictos armados con sanciones económicas. Ocho de los 14 países se encuentran en el África austral, región que durante los años setenta y ochenta pudo exhibir con orgullo algunas de las más marcadas mejoras de la supervivencia infantil. Sin embargo, esas prometedoras mejoras se han esfumado en sólo una década.

La fuerte irrupción del VIH/SIDA es directamente responsable de hasta un 60% de las defunciones infantiles en África, como puede apreciarse en la figura adjunta, donde se representan las causas de mortalidad infantil en Botswana.

Los efectos indirectos del VIH/SIDA en los adultos ensombrecen aún más este escenario. Los niños cuyas madres han sucumbido al VIH/SIDA tienen más probabilidades de fallecer que los niños cuyas madres siguen con vida, con independencia de su situación de afectados o no por el VIH. El desvío de unos recursos ya insuficientes de los programas de salud infantil hacia la atención a las personas afectadas por el SIDA agrava aún más la situación, en un contexto de aumento de la mortalidad por malaria, disturbios civiles o anarquía social.

Se han observado algunas mejoras en lo que respecta a las enfermedades diarreicas y el sarampión. Aunque, según parece, el nivel de incidencia se mantiene estable, la carga de mortalidad imputable a las enfermedades diarreicas disminuyó entre 1990 y 2002 de 2,5 millones a 1,6 millones de defunciones y representa en la actualidad un 15% del total de muertes de niños. Ha habido asimismo cierta disminución de las defunciones por sarampión, aunque dicha enfermedad sigue cobrándose cada año la vida de más de medio millón de menores de cinco años (8). La malaria provoca anualmente alrededor de un millón de muertes infantiles, de las cuales el 90% corresponden a niños menores de cinco años. En dicho grupo de edad, esta enfermedad es la causa de cerca del 11% del total de defunciones (véase el cuadro 1.1).

En la India, el número total de muertes en la niñez disminuyó entre 1990 y 2002 de unos 3,5 millones a unos 2,3 millones. Ese impresionante descenso es fruto de una reducción de alrededor de un 30% de las tasas globales de mortalidad en la niñez y de una disminución de aproximadamente un 10% de las tasas totales de fecundidad. La distribución de las causas de defunción se ha mantenido bastante estable, exceptuando las enfermedades perinatales, cuya proporción ha aumentado notablemente. Se registraron también algunas disminuciones en la proporción de muertes debidas a las enfermedades diarreicas, el sarampión y el tétanos, probablemente gracias al empleo cada vez más extendido de la terapia de rehidratación oral y a la mayor cobertura de las vacunaciones sistemáticas, así como a la organización de campañas intensivas de inmunización.

Se puede observar una evolución similar en China, donde el número de muertes infantiles ha disminuido desde 1990 en un 30%, gracias a una reducción de la mortalidad en la niñez en un 18% y a la disminución de las tasas totales de fecundidad en un 6%. Al igual que en el caso de la India, el cambio más notable registrado durante el último decenio en China en la distribución de causas de defunción es el aumento de la proporción de las muertes perinatales.

El desafío que supone reducir la mortalidad en la niñez está ampliamente reconocido, y existen intervenciones eficaces para ello. Lo que urge ahora es pasar a la acción. Como se explica en la sección siguiente, los retos que plantea la mortalidad de adultos son más complejos.