Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 1: Les défis actuels de la santé dans le monde


La situation générale

L'espérance de vie s'améliore -- mais pas pour tous

Au cours des 50 dernières années, l'espérance de vie moyenne à la naissance a augmenté de près de 20 ans dans l'ensemble du monde, passant de 46,5 ans en 1950-1955 à 65,2 ans en 2002. Cela représente un accroissement moyen de l'espérance de vie de 4 mois par an au cours de cette période. La progression moyenne a été de 9 ans dans les pays développés (Amérique du Nord, Australie, Europe, Japon et NouvelleZélande), de 17 ans dans les pays en développement à forte mortalité (chez les enfants et les adultes), notamment les pays africains et les pays pauvres d'Asie, de la Région de la Méditerranée orientale et d'Amérique latine, et de 26 ans dans les pays en développement à faible mortalité. Comme le montre la Figure 1.1, à l'importante disparité d'espérance de vie qui existait dans les années 50 entre les pays développés et les pays en développement a succédé une autre disparité importante qui distingue désormais des autres les pays en développement à forte mortalité.

Figure 1.1
Figure 1.1

En 2002, l'espérance de vie à la naissance allait de 78 ans pour les femmes des pays développés à moins de 46 ans pour les hommes de l'Afrique subsaharienne, soit un écart d'un facteur 1,7 en ce qui concerne l'espérance de vie totale. Les exceptions à cette augmentation quasi générale de l'espérance de vie au cours des 50 dernières années se situent en Afrique et dans les pays d'Europe de l'Est qui constituaient l'ancienne Union soviétique. Dans ce dernier cas, l'espérance de vie à la naissance des hommes et des femmes a respectivement reculé de 2,9 et de 1 an au cours de la période 1990-2000. Le Tableau 1 de l'annexe donne, pour tous les Etats Membres de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), l'espérance de vie estimative des hommes et des femmes en 2002.

L'accroissement qu'a connu l'espérance de vie dans les pays développés au cours de la première moitié du XXe siècle a été la conséquence du recul rapide de la mortalité, en particulier de la mortalité maternelle et infantile, mais aussi, chez les enfants et les jeunes adultes, de la mortalité due aux maladies infectieuses. L'accession à de meilleures conditions de logement, d'hygiène et de formation, la réduction de la taille des familles, l'accroissement du revenu et certaines mesures de santé publique telles que la vaccination contre les maladies infectieuses sont autant de facteurs qui ont largement contribué à cette transition épidémiologique. Dans beaucoup de pays développés, cette évolution a débuté il y a quelque 100 ou 150 ans. Elle s'est manifestée plus tardivement dans certains pays, comme le Japon, mais en suivant un cours beaucoup plus rapide. Dans nombre de pays en développement, la transition épidémiologique est survenue encore plus tard et elle n'est pas encore parvenue à son terme. Dans les pays développés, l'amélioration de l'espérance de vie est désormais principalement due à la diminution du taux de décès chez les adultes.

Tendances de la mortalité dans le monde

En 2002, on a enregistré près de 57 millions de décès dans le monde, dont 10,5 millions (soit presque 20 %) chez des enfants de moins de 5 ans (voir Figure 1.2). Quatre-vingt-dix-huit pour cent des enfants décédés habitaient des pays en développement. Dans les pays développés, plus de 60 % des décès se produisent chez des personnes de plus de 70 ans, contre 30 % dans les pays en développement. Point capital, le nombre de décès chez les jeunes adultes (15-59 ans) est relativement élevé dans les pays en développement. Un peu plus de 30 % des décès y surviennent à ces âges contre 20 % dans les régions plus riches. Ce grand nombre de décès prématurés dans les pays en développement constitue un problème de santé publique très préoccupant.

Figure 1.2
Figure 1.2

Par rapport à la mortalité, les pays en développement forment eux-mêmes un groupe très hétérogène (Figure 1.1). Le contraste entre les pays en développement dont la mortalité est faible, comme la Chine (plus d'un sixième de la population mondiale) et ceux dont la mortalité est forte, comme certains pays d'Afrique (un dixième de la population mondiale), montre bien la diversité de la situation sanitaire des pays en développement. En Chine, moins de 10 % des décès se produisent avant l'âge de 5 ans, contre 40 % en Afrique. Chez les plus de 70 ans en revanche, la proportion est de 48 % en Chine et de seulement 10 % en Afrique.1

Si le risque de décès reste la mesure la plus simple de l'état sanitaire d'une population qui soit utilisable pour procéder à des comparaisons, on s'intéresse de plus en plus à d'autres modes de description, d'évaluation et de comparaison de la situation sanitaire des populations. Les statistiques de mortalité, en particulier, sous-estiment sensiblement la charge de morbidité due aux maladies non transmissibles chez l'adulte car elles ne prennent pas en considération des issues non fatales telles que la dépression ou la perte d'acuité visuelle. Il est utile, pour obtenir un indice synthétique de la charge de morbidité, de calculer le nombre d'années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) qui prend en compte à la fois le nombre d'années perdues par suite d'un décès prématuré et les années vécues avec une incapacité (AVI) (1). On peut considérer qu'une AVCI représente une année de vie « en bonne santé » perdue et que la charge de morbidité mesure la différence entre l'état sanitaire de la population en cause et celui d'une population normative mondiale de référence dont l'espérance de vie est élevée et dont toutes les années sont vécues en parfaite santé. Exprimé en AVCI, le nombre total d'années de vie en bonne santé perdues dans le monde en 2002 est dû, dans la proportion de 36 %, à des maladies et à des traumatismes chez les enfants de moins de 15 ans et, à hauteur de près de 50 %, à ces mêmes causes chez les adultes de la tranche d'âge 15-59 ans (voir Figure 1.3).1

Figure 1.3
Figure 1.3

Comme le montre la Figure 1.3, la survie des enfants reste au premier plan des préoccupations internationales concernant la situation sanitaire des pays en développement (2). Si la suite de ce chapitre est principalement centrée sur les décès des moins de 5 ans, c'est précisément parce qu'ils représentent 90 % des décès survenant avant l'âge de 15 ans. Par contre, l'évaluation des problèmes sanitaires que connaissent les adultes des pays en développement n'en est encore qu'à son début au niveau international. Aujourd'hui encore, on a l'impression que la santé des adultes n'est sérieusement prise en considération que dans les pays développés où la mortalité juvéno-infantile prématurée a été sensiblement réduite. Il n'empêche que, comme le montrent les Figures 1.2 et 1.3, une part importante de la charge de morbidité due aux maladies et aux traumatismes dans le monde en développement est supportée par la population adulte et sa tendance à l'accroissement exige une action urgente de la part de la communauté sanitaire internationale. Dans le présent chapitre, nous examinerons donc en premier lieu les tendances de la santé juvéno-infantile et les problèmes sanitaires de ce groupe d'âge, notamment en ce qui concerne les 0-4 ans, puis nous passerons aux adultes de 15 à 59 ans pour terminer sur les plus de 60 ans.

Malheureusement, rares sont les pays où l'enregistrement des causes de décès permet toujours d'obtenir des données complètes (voir le chapitre 7 et les notes explicatives de l'annexe statistique). Néanmoins, l'enregistrement des données d'état civil (voir l'Encadré 1.1), qu'il soit exhaustif ou non, ainsi que l'enregistrement par sondage permettent désormais de rendre compte d'un tiers des décès et fournissent des informations sur 74 % de la mortalité dans le monde. Ce sont leurs données qui ont été utilisées pour la présente analyse des caractéristiques et des tendances de la mortalité.

Encadré 1.1 Enregistrement sentinelle des données d'état civil en République-Unie de Tanzanie

Il est important pour une politique publique rationnelle, notamment en matière de santé, de pouvoir disposer de statistiques exactes concernant les évènements démographiques de base. Malheureusement, la plupart des pays les plus démunis de la planète ne disposent pas d'un enregistrement fiable de ces données. La République-Unie de Tanzanie a été la première à s'engager dans l'élaboration d'un certain nombre de nouvelles méthodes pour l'obtention de données de mortalité et de morbidité. En 1992, le Ministère de la Santé a lancé un projet appelé Adult Morbidity and Mortality Project (AMMP) en partenariat avec l'Université de Newcastle upon Tyne (Angleterre), projets financés par le Department for International Development du Royaume-Uni.

L'AMMP a mis au point un système de surveillance démographique, des outils d'autopsie verbale pour la mesure des taux et des causes de décès ainsi qu'un instrument validé permettant d'évaluer la consommation des ménages dans le but de suivre l'évolution de la pauvreté monétaire. L'un des premiers objectifs de ce projet était de déterminer la valeur de référence du taux de mortalité par cause chez les adultes dans trois districts déterminés (3-5). En 1997, le Ministère de la Santé a décidé d'étendre le recueil des données à un échantillon plus important de districts et de créer un système sentinelle national afin de suivre l'évolution de la situation sanitaire et de la pauvreté. En outre, grâce à la coordination des activités d'autres centres de surveillance démographique, il a été possible de produire des comptes rendus analytiques annuels de statistiques sanitaires et des profils de performance pour le secteur sanitaire public.

En 2002, l'enregistrement sentinelle des données d'état civil, ainsi que le travail statistique sur les causes de décès et l'évolution de la pauvreté effectué par cinq centres placés sous l'égide du Ministère de la Santé et des conseils locaux et par trois autres centres administrés par des organismes de développement et de recherche en santé, ont commencé à fournir les indicateurs essentiels au Plan directeur national de suivi de la pauvreté. Le système sentinelle de surveillance démographique, qui s'inscrit dans l'ensemble des systèmes d'information de la République-Unie de Tanzanie chargés de produire des données démographiques, sanitaires ou concernant la pauvreté, génère un nombre important d'indicateurs relatifs à un échantillon de population de plus de 500 000 habitants, les dépenses récurrentes par habitant s'élevant à US $0,02 par an. Ces dépenses sont très inférieures à celles de nombreux autres systèmes.

Au niveau local, l'AMMP aide les districts à faire remonter les informations des systèmes sentinelles de surveillance sur la charge de morbidité jusqu'aux membres de la communauté, qui, à leur tour, participent activement à la détermination des activités sanitaires prioritaires du district. C'est ainsi qu'un conseil local a été amené, au vu des données relatives à la demande de soins pour des enfants qui mouraient à leur domicile des suites d'une affection fébrile aiguë, à augmenter les ressources affectées à la lutte contre le paludisme et à encourager l'utilisation de moustiquaires traitées. Au niveau national, ces mêmes données ont permis de constituer une base factuelle sur laquelle appuyer la réorientation des politiques en matière d'utilisation des antipaludéens de première intention, et la charge de mortalité globale par cause, évaluée en années de vie perdues, a joué un rôle essentiel dans la conception du premier train national de mesures sanitaires essentielles. Grâce aux données sur la pauvreté fournies par les centres sentinelles, les pouvoirs publics disposent de données solides qui leur permettent de savoir en quoi les mesures sanitaires prioritaires visant les citoyens les plus pauvres diffèrent de celles qui s'adressent aux autres segments de la population.