Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 1: Les défis actuels de la santé dans le monde


Survie au-delà de l'âge de cinq ans

Si quelque 10,5 millions d'enfants de moins de 5 ans meurent encore chaque année dans le monde, des progrès ont tout de même été accomplis depuis 1970, année où ce chiffre dépassait 17 millions. Ce recul de la mortalité ne s'est pas partout opéré de manière uniforme au fil des ans, mais les remarquables succès remportés en la matière dans certains pays en développement montrent clairement qu'il est possible de parvenir à un faible taux de mortalité dans ces pays. Il ne faut pas sous-estimer les conséquences d'une telle réussite. En effet, si le taux de mortalité juvéno-infantile dans le monde était ramené au taux que connaît l'Islande (le plus bas du monde en 2002), ce sont plus de 10 millions de décès qui seraient évités chaque année.

Actuellement, presque tous les décès d'enfants se produisent dans des pays en développement, et près de la moitié en Afrique. Mais si quelques pays africains sont parvenus à faire très sensiblement reculer la mortalité chez les enfants, ceux-ci continuent en majorité de vivre dans des pays où les gains obtenus en termes de survie ont été gommés, en grande partie du fait de l'épidémie d'infection à VIH/SIDA.

Partout dans le monde, le risque de décès est plus élevé chez les enfants pauvres. C'est dans les pays développés que le recul de la mortalité juvéno-infantile a été le plus spectaculaire, comme d'ailleurs dans les pays en développement à faible taux de mortalité dont la situation économique s'est améliorée. En revanche, dans les pays à forte mortalité, la mortalité juvéno-infantile a décliné plus lentement, quand elle n'a pas stagné ou même progressé. Grâce aux progrès réalisés dans l'ensemble des régions en développement, les disparités de mortalité entre le monde développé et le monde en développement se sont atténuées depuis 1970. Toutefois, comme les pays les mieux lotis des régions en développement voient leur situation s'améliorer rapidement et que les populations défavorisées perdent du terrain, le fossé se creuse entre les diverses régions en développement.

La mortalité juvéno-infantile dans le monde: une situation contrastée

La Figure 1.4 donne une représentation graphique des taux de mortalité juvénoinfantile dans le monde et les Régions de l'OMS. Sur les 20 pays où cette mortalité (probabilité de décès avant l'âge de 5 ans) est la plus élevée, 19 sont situés en Afrique, la seule exception étant l'Afghanistan.

Figure 1.4
Figure 1.4

Pour un enfant qui naît en Sierra Leone, la probabilité de mourir avant son cinquième anniversaire est trois fois et demie plus élevée que pour un enfant né en Inde, et plus de 100 fois plus forte que pour un enfant né en Islande ou à Singapour. En 2002, 15 pays, pour la plupart européens mais parmi lesquels figuraient également le Japon et Singapour, avaient un taux de mortalité juvéno-infantile inférieur à 5 pour 1000 naissances vivantes. On trouvera au Tableau 1 de l'annexe les taux estimatifs de mortalité juvénoinfantile de tous les Etats Membres de l'OMS pour l'année 2002.

La mortalité juvéno-infantile: disparités selon le sexe et la situation socio-économique

Partout dans le monde, la mortalité juvéno-infantile est plus élevée chez les garçons que chez les filles, à de rares exceptions près. Mais en Chine, en Inde, au Népal et au Pakistan, la mortalité des filles est supérieure à celle des garçons. Cette disparité est particulièrement marquée en Chine où le risque de décès est 33 % plus élevé chez les filles que chez les garçons. On estime que cette inégalité est due aux soins plus attentifs et à la meilleure alimentation dont bénéficient les garçons au sein de la famille.

A l'intérieur d'un même pays, la mortalité juvéno-infantile varie dans d'importantes proportions selon l'échelle des revenus. D'après les données recueillies lors de 106 enquêtes démographiques et sanitaires menées dans plus de 60 pays, les enfants de familles pauvres courent un risque de mourir avant l'âge de 5 ans sensiblement plus élevé que les enfants de familles aisées. On peut le voir sur la Figure 1.5, qui est basée sur les résultats obtenus dans trois pays appartenant à différentes régions. On a porté en ordonnée la probabilité de mourir au cours de l'enfance (avec une échelle allant de zéro à un), et en abscisse les pays dont la population est répartie en « pauvres » et les « non-pauvres ».1 Pour qualifier une population de « pauvre » ou de « non-pauvre », on utilise une échelle internationale qui repose sur l'estimation du revenu régulier établie à partir d'informations relatives au patrimoine, à la possibilité de disposer de services et aux caractéristiques du ménage. Cette méthode a l'avantage de permettre la comparaison du niveau socioéconomique des différents pays. Elle implique par exemple que des individus qualifiés de « pauvres » au Bangladesh, en Bolivie ou au Nigéria soient dans une situation économique identique.

Figure 1.5
Figure 1.5

Dans tous les pays, le risque de mortalité juvéno-infantile varie sensiblement en fonction du degré de pauvreté, encore que l'importance des disparité ne soit pas partout identique. Ainsi au Niger, le risque de décès au cours de l'enfance est 13 % plus élevé chez les pauvres que chez les non-pauvres, alors que la différence n'est que de 3 % au Bangladesh.

Le taux de mortalité juvéno-infantile est plus élevé chez les populations pauvres d'Afrique que partout ailleurs, bien que la pauvreté soit définie par le même niveau de revenu. Pour les enfants africains de familles pauvres, la probabilité de décès est presque deux fois plus élevée que pour les enfants pauvres des Amériques. De même, les enfants africains de familles aisées ont deux fois plus de chances de mourir que leurs homologues des Amériques. Qui plus est, ces enfants courent un risque de décès plus élevé (16 %) que les enfants pauvres des Amériques (14 %).

Survie des enfants: des améliorations pour certains

Au cours des trois dernières décennies, la survie des enfants a beaucoup progressé dans le monde (comme le montre, par Région OMS, la Figure 1.6). La mortalité juvéno-infantile est tombée de 147 pour 1000 naissances vivantes en 1970 à environ 80 pour 1000 naissances vivantes en 2002. La réduction de la mortalité juvéno-infantile, particulièrement frappante dans certains pays des Régions de la Méditerranée orientale et de l'Asie du Sud-Est ainsi qu'en Amérique latine, a été plus modeste dans les pays d'Afrique. La survie des enfants s'est également améliorée dans les pays industrialisés riches où la mortalité était déjà faible.

Figure 1.6
Figure 1.6

Si la mortalité juvéno-infantile a reculé dans toutes les régions du monde, la réduction n'a été ni simultanée ni identique d'une région à l'autre. Les reculs les plus importants ont été observés il y a 20 ou 30 ans un peu partout dans le monde, à l'exception toutefois des Régions de l'Afrique et du Pacifique occidental, où le ralentissement s'est opéré au cours des années 80, et de quelques pays d'Europe de l'Est, où la mortalité a en fait augmenté dans les années 70. Au cours de la dernière décennie, le déclin de la mortalité juvénoinfantile ne s'est accéléré que dans les pays de la Région de l'Asie du Sud-Est et dans les pays à forte mortalité d'Amérique latine.

Au cours des 30 années écoulées, c'est dans les pays en développement où la mortalité juvénoinfantile était déjà faible que la survie des enfants a enregistré les progrès les plus remarquables, l'amélioration étant moindre dans les pays connaissant les taux de mortalité les plus élevés. Ainsi, malgré un recul général de la mortalité juvéno-infantile dans l'ensemble du monde, les disparités entre régions en développement ou à l'intérieur même de ces régions se sont encore accentuées.

Si, parmi les régions les moins développées, les chances de survie des enfants accusent des disparités de plus en plus marquées, celles-ci se sont par contre atténuées entre pays riches au cours des 30 dernières années, en grande partie du fait du progrès des techniques médicales, notamment en néonatalogie.

Dans 16 pays (dont 14 en Afrique), la mortalité des moins de 5 ans est actuellement plus forte qu'en 1990 et dans neuf (dont huit en Afrique), elle dépasse même le niveau observé au cours des deux décennies précédentes. Ce retournement de situation est dû pour une grande part à l'infection à VIH/SIDA.

En analysant les résultats des enquêtes démographiques et sanitaires, on constate que si la mortalité juvénoinfantile a augmenté dans un grand nombre des pays africains étudiés, l'écart entre les populations pauvres et les populations non pauvres n'a pas varié au cours du temps dans ces pays. Dans les Amériques, au contraire, les disparités se sont accentuées entre les pauvres et les moins pauvres, alors même que la mortalité juvéno-infantile générale reculait. On voit donc que, dans nombre de régions, l'amélioration de la survie a bénéficié aux plus aisés. Le recul de la mortalité juvéno-infantile a été beaucoup plus lent en milieu rural, où les pauvres sont plus nombreux, que dans les zones urbaines (6). Ces analyses donnent à penser que les populations pauvres sont restées à l'écart des mesures sanitaires prises au cours de la dernière décennie.

Le recul de la survie juvéno-infantile observé dans les pays précités cadre mal avec les progrès remarquables réalisés par certains pays d'Afrique. Malgré les ravages de l'épidémie d'infection à VIH/SIDA, huit pays de cette région sont parvenus à faire baisser de plus de 50 % la mortalité des enfants depuis 1970. Il s'agit notamment du Gabon, de la Gambie et du Ghana.

Globalement, au moins 169 pays, dont 112 en développement, ont enregistré une réduction de leur mortalité juvéno-infantile depuis 1970. Les statistiques de certains d'entre eux sont présentées sur la Figure 1.7. C'est à Oman que la diminution est la plus frappante, avec un taux qui est passé de 242 pour 1000 naissances vivantes en 1970 à 15 pour 1000 naissances vivantes actuellement, soit moins que dans nombre de pays européens. D'une façon générale, les pays de la Région de la Méditerranée orientale où la mortalité était la plus faible ont connu un recul remarquable de la mortalité juvéno-infantile, avec, entre les pays, un écart moindre qu'en 1970.

Figure 1.7
Figure 1.7

La mortalité juvéno-infantile a aussi sensiblement décliné dans les Amériques. C'est au Chili, au Costa Rica et à Cuba que le taux de réduction a été le plus notable, atteignant plus de 80 % par rapport à 1970. Le taux de mortalité juvéno-infantile a également accusé un fort recul en valeur absolue en Bolivie, au Nicaragua et au Pérou. Il se situe toutefois encore à 133 pour 1000 en Haïti: soit près de deux fois plus qu'en Bolivie, le pays des Amériques qui vient juste après.

On observe une tendance intéressante dans la mortalité juvéno-infantile de plusieurs pays d'Europe de l'Est. Elle a commencé par décliner au début puis est restée constante au cours des années 70, pour reculer à nouveau après 1980 (7). On peut, dans une certaine mesure, attribuer ce phénomène à un enregistrement plus complet des décès juvéno-infantiles pendant cette période. Ce qui retient l'attention, c'est qu'au début des années 90, la mortalité juvéno-infantile a continué à baisser alors que la mortalité augmentait chez les adultes. Dans aucune autre région cette tendance particulière ne s'est manifestée de manière aussi systématique, et on ne s'en explique encore pas très bien les raisons.

Les causes de décès chez les enfants

Ce sont toujours les maladies infectieuses et parasitaires qui tuent le plus d'enfants dans le monde en développement, pour une part en raison de l'épidémie d'infection à VIH/SIDA. Même si dans certains secteurs (la lutte contre la poliomyélite, par exemple), des succès non négligeables ont été enregistrés, les maladies transmissibles représentent encore sept des 10 principales causes de décès chez l'enfant et elles sont responsables d'environ 60 % de l'ensemble des décès d'enfants. D'une façon générale, les 10 premières causes de mortalité sont à l'origine de 86 % des décès d'enfants (voir Tableau 1.1).

Dans beaucoup de pays de la Région de la Méditerranée orientale ainsi qu'en Amérique latine et en Asie, la structure des causes de décès a tendance, dans une certaine mesure, à se rapprocher de celle qui s'observe dans les pays développés. Dans ces derniers, les pathologies de la période périnatale, notamment l'asphyxie néonatale, les traumatismes néonatals et le faible poids de naissance sont devenues les premières causes de décès à la place des maladies infectieuses et sont désormais responsables de un cinquième à un tiers des décès. Cette évolution des causes de décès ne s'est pas produite en Afrique subsaharienne, où les pathologies périnatales ne viennent qu'au quatrième rang. Dans cette région, la sous-alimentation, le paludisme, les infections respiratoires basses et les maladies diarrhéiques sont toujours les principales causes de décès chez les enfants, avec une proportion de 45 % du total.

Environ 90 % des décès imputables à l'infection à VIH/SIDA et au paludisme dans les pays en développement se produisent en Afrique subsaharienne, où l'on observe 23 % des naissances et 42 % des décès d'enfants enregistrés dans le monde (voir Encadré 1.2). L'énorme vague de mortalité que l'infection à VIH/SIDA a causée parmi les enfants ces dernières années a entraîné la mort de 332 000 enfants en Afrique subsaharienne, soit près de 8 % de tous les décès d'enfants survenus dans la région.

Encadré 1.2 La crise de la mortalité infantile en Afrique

Figure 1.2
Figure 1.2

Après avoir atteint son minimum en 1990, la mortalité infantile a recommencé à augmenter dans 14 pays de la Région OMS de l'Afrique. En Afrique sub-saharienne, environ 34 % des moins de cinq ans font actuellement les frais de cette inquiétante tendance. Seuls deux pays en dehors de l'Afrique ont connu pareil recul au cours de la même période - pays qui ont d'ailleurs également souffert de conflits armés ou de sanctions économiques. Huit de ces 14 pays se trouvent en Afrique australe et pouvaient pourtant se flatter d'avoir réalisé les avancées les plus remarquables en matière de survie des enfants au cours des années 19701980. Il a suffit d'une seule décennie pour que ces progrès prometteurs soient réduits à néant.

La montée de l'infection à VIH/SIDA est responsable en Afrique d'une proportion de décès juvénoinfantiles allant jusqu'à 60 % comme le montre la figure ci-dessous qui détaille ces causes de décès au Botswana.

Les effets indirects de l'infection à VIH/SIDA qui frappe les adultes ont également leur part de responsabilité dans cette situation tragique. Les enfants dont la mère est décédée d'une infection à VIH/SIDA risquent davantage de ne pas survivre que les enfants dont la mère est vivante, qu'ils soient ou non eux-mêmes infectés par le virus. Cette situation est encore aggravée par le fait que les soins aux personnes souffrant de SIDA détournent des programmes de santé juvéno-infantile des ressources déjà fortement sollicitées, avec, en plus, un accroissement de la mortalité palustre, des troubles civils et de l'anarchie sociale.

Des progrès ont été enregistrés dans la lutte contre les maladies diarrhéiques et la rougeole. L'incidence semble être restée stable, mais le nombre de décès dus aux maladies diarrhéiques est tombé de 2,5 millions en 1990 à environ 1,6 million en 2002 et représente désormais 15 % de l'ensemble des décès d'enfants. On a également observé un léger recul de la mortalité due à la rougeole, mais plus d'un demimillion d'enfants âgés de moins de 5 ans meurent encore chaque année de cette maladie (8). Le paludisme tue environ un million d'enfants chaque année dont 90 % ont moins de 5 ans. Dans cette tranche d'âge, cette parasitose est responsable de près de 11 % des décès (voir Tableau 1.1).

En Inde, le nombre total de décès juvéno-infantiles est tombé d'environ 3,5 millions en 1990 à environ 2,3 millions en 2002. Cette baisse spectaculaire traduit une réduction d'environ 30 % du taux global de mortalité juvéno-infantile et un recul du taux général de fécondité d'environ 10 %. La structure des causes de décès n'a guère changé, à l'exception des pathologies périnatales dont la proportion a sensiblement augmenté. La proportion de décès dus aux maladies diarrhéiques, à la rougeole et au tétanos a quelque peu baissé, ce qui pourrait s'expliquer par un recours accru à la réhydratation par voie orale, par une amélioration de la couverture vaccinale systématique et également par l'organisation de campagnes intensives de vaccination.

La tendance est analogue en Chine où les décès d'enfants sont en recul de 30 % depuis 1990, par suite d'une chute de la mortalité juvéno-infantile de 18 % et d'un déclin de 6 % de la fécondité générale. Comme en Inde, le changement le plus notable dans la structure des causes de décès au cours de la décennie écoulée tient à l'augmentation de la proportion de décès périnatals.

Faire reculer la mortalité juvéno-infantile est une entreprise dont la difficulté est largement reconnue mais pour laquelle on dispose de mesures efficaces. Ce qu'il faut maintenant, c'est agir sans délai. Les problèmes posés par la mortalité des adultes sont plus complexes et seront abordés dans la section suivante.