Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 1: Les défis actuels de la santé dans le monde


Les risques sanitaires des adultes: les progrès marquent le pas et les disparités s'accroissent

Dans la plupart des régions du monde, le taux de mortalité des adultes a reculé au cours des dernières décennies. L'espérance de vie à 15 ans s'est accrue de 2 à 3 ans presque partout en l'espace de 20 ans. Les pays africains à forte mortalité constituent une exception notable avec une espérance de vie à 15 ans qui a baissé de près de 7 ans entre 1980 et 2002. C'est également le cas des pays à forte mortalité d'Europe de l'Est, surtout ceux qui constituaient l'ancienne Union soviétique, où l'espérance de vie à 15 ans a reculé pendant la même période de 4,2 ans chez les hommes et de 1,6 an chez les femmes.

Sur les 45 millions de décès enregistrés en 2002 parmi les adultes d'âge supérieur ou égal à 15 ans, 32 millions, soit près des trois quarts, ont été provoqués par des maladies non transmissibles, qui ont fait presque quatre fois plus de victimes que l'ensemble des maladies transmissibles et des pathologies maternelles, périnatales et nutritionnelles (8,2 millions soit 18 % du total). Cette même année, 4,5 millions d'adultes sont décédés des suites de traumatismes, ce qui représente un dixième de la mortalité totale des adultes. Plus de 3 millions des personnes décédées des suites de leurs blessures -- soit une proportion de 70 % -- étaient des hommes, qui sont davantage exposés aux traumatismes dus aux accidents de la route (trois fois plus) ainsi qu'aux actes de violence et de guerre (plus de quatre fois plus).

L'importance relative de ces causes de décès varie sensiblement d'une région à l'autre. En Afrique par exemple, un adulte sur trois seulement décède des suites d'une maladie non transmissible, contre près de 9 sur 10 dans les pays développés. Il est inquiétant de constater que 3 adultes sur 4 décèdent de maladies non transmissibles en Amérique latine et dans les pays en développement d'Asie et de la Région du Pacifique occidental, ce qui indique que la transition épidémiologique est relativement avancée chez ces populations et que la double charge de morbidité pointe déjà à l'horizon. Le Tableau 2 de l'annexe donne le nombre estimatif total de décès par cause pour l'année 2002 dans chaque sous-région épidémiologique ainsi que dans l'ensemble du monde. Des tableaux plus détaillés indiquant le nombre de décès par cause, âge et sexe dans chacune de ces régions peuvent être consultés sur le site Internet de l'OMS (http://www.who.int/evidence/bod).

La Figure 1.8 met en lumière les disparités qui existent entre les divers modes de transition épidémiologique chez les adultes de 15 ans et plus dans les différentes régions du monde. Les pathologies maternelles, périnatales et nutritionnelles ainsi que les maladies transmissibles ne représentent que 5 % de la charge totale de morbidité, alors que ce chiffre atteint 40 % dans les régions en développement à forte mortalité. Dans les régions d'Afrique où l'épidémie d'infection à VIH/SIDA rend la transition épidémiologique plus confuse depuis une dizaine d'années, ces pathologies peuvent contribuer à hauteur de 50 à 60 % à la charge totale de morbidité. Le Tableau 3 de l'annexe donne le nombre d'AVCI perdues par cause en 2002 pour chaque sous-région épidémiologique et pour l'ensemble du monde.

Figure 1.8
Figure 1.8

Le Tableau 1.2 indique les 10 principales causes de la charge de morbidité chez les hommes et les femmes de 15 ans et plus. Les cardiopathies ischémiques et les attaques cérébrales (accidents vasculaires cérébraux) sont deux des trois principales causes de morbidité chez les hommes dans l'ensemble du monde. Chez les deux sexes, l'infection à VIH/SIDA représente la deuxième cause de morbidité avec une proportion de 6 % de la charge morbide totale. Les troubles dépressifs unipolaires sont une cause importante de morbidité chez les femmes, ce qui correspond bien à leur forte prévalence dans la population féminine. Bien que des pathologies maternelles comme les hémorragies, les septicémies et des dystocies ne figurent pas dans le Tableau 1.2, elles constituent toutes ensemble l'une des principales causes de morbidité dans le monde et sont à mettre en parallèle avec la forte mortalité et la proportion élevée d'invalidités maternelles qui subsistent dans beaucoup de pays en développement.

La section suivante récapitule les tendances du risque de décès prématuré chez les adultes exprimé par la probabilité de décès entre 15 et 60 ans -- c'est-à-dire la proportion de personnes âgées de 15 ans qui vont décéder avant leur soixantième anniversaire -- et examine la structure des causes de décès dans l'ensemble du monde chez les 15-59 ans. On passe ensuite à l'étude de l'état de santé des personnes âgées de 60 ans et plus.

Le risque de mortalité prématurée et ses tendances dans le monde

La probabilité de mort prématurée chez l'adulte varie fortement d'une région à l'autre, comme le montre la Figure 1.9. Ainsi, la probabilité de mort prématurée dans certaines zones de l'Afrique subsaharienne est beaucoup plus élevée -- près de quatre fois plus -- que dans les pays à faible mortalité de la Région du Pacifique occidental. Des variations importantes sont également constatées dans les régions développées. Les hommes de certains pays d'Europe de l'Est ont trois à quatre fois plus de chances de décéder prématurément que ceux des autres régions développées. De plus, la mortalité des adultes de sexe masculin est beaucoup plus élevée en Europe de l'Est que dans les pays en développement des Amériques, de l'Asie et de la Région de la Méditerranée orientale. Dans toutes les régions, la mortalité masculine est supérieure à la mortalité féminine et la disparité du risque de mortalité entre les deux sexes est beaucoup plus importante que celle qui s'observe chez les enfants. Les variations dans la proportion de femmes qui décèdent prématurément sont beaucoup moins marquées.

Figure 1.9
Figure 1.9

Tendances de la mortalité chez les adultes: la tranche d'âge 15-59 ans

L'état de santé des adultes s'est considérablement amélioré partout dans le monde au cours des cinq dernières décennies. Le risque de décès entre 15 et 60 ans a sensiblement reculé, passant en moyenne mondiale de 354 pour 1000 en 1955 à 207 pour 1000 en 2002. Le ralentissement de ce recul que l'on observe depuis peu montre à l'évidence qu'il ne sera pas facile de continuer à faire baisser la mortalité des adultes, notamment dans les pays en développement.

Le rythme et l'ampleur de la tendance baissière que connaît la mortalité prématurée des adultes varient sensiblement selon le sexe et la région (voir Figure 1.10). Ce ralentissement général résulte principalement d'un infléchissement des tendances de la mortalité des adultes dans quelques régions. De tous les signes qui indiquent une détérioration de l'état de santé des adultes, le plus préoccupant est le retournement de tendance observé dans la mortalité des adultes en Afrique qui, alors qu'elle reculait régulièrement depuis 1990, est maintenant en augmentation rapide. Ce retournement de tendance a été si marqué dans certaines zones de l'Afrique subsaharienne que le taux actuel de mortalité des adultes est plus élevé aujourd'hui qu'il y a une trentaine d'années. Au Zimbabwe, la remontée des notifications de décès concernant des adultes a été sensiblement plus forte en 1991-1995 qu'en 1986-1990. Chez les grands enfants et les adultes âgés, la mortalité n'a guère changé (9). En l'absence d'infection à VIH/SIDA, l'espérance de vie à la naissance dans la Région de l'Afrique aurait gagné près de 6,1 années en 2002. La réduction de l'espérance de vie à la naissance varie sensiblement dans l'ensemble de la Région. C'est au Botswana, au Lesotho, au Swaziland et au Zimbabwe qu'elle est la plus marquée, l'infection à VIH/SIDA ayant réduit de plus de 20 ans l'espérance de vie des hommes et des femmes de ces pays.

Figure 1.10
Figure 1.10

La fragilité de la situation sanitaire des adultes face à l'instabilité sociale, économique et politique transparaît également en dehors de l'Afrique. Dans certains pays d'Europe de l'Est, la mortalité des hommes a notablement augmenté et elle rattrape maintenant celle qui s'observe chez les adultes de quelques pays d'Afrique. Il s'ensuit que, dans l'ensemble de la Région européenne, le risque moyen de mortalité des adultes de sexe masculin âgés de 15 à 60 ans est égal à 230 pour 1000, ce qui correspond au taux observé en 1980. Cette constatation contraste avec la tendance invariablement baissière observée dans la population féminine de cette Région, avec un risque qui est passé de 130 pour 1000 en 1970 à 98 pour 1000 en 2002. La Figure 1.8 fait ressortir le fait que la probabilité de décès par suite d'un traumatisme chez les adultes de 15 à 59 ans dans les pays à forte mortalité d'Europe de l'Est est près de six fois plus élevée que dans les pays voisins d'Europe occidentale.

Mortalité des adultes: le fossé se creuse

Le recul continuel de la mortalité des adultes dans les régions à faible mortalité générale, s'ajoutant au retournement de tendance qui s'est produit dans les zones à mortalité élevée, a accentué les disparités au niveau mondial touchant à la mortalité de cette tranche d'âge. Chez les adultes de 15 à 60 ans, l'écart entre les régions de risque maximal et de risque minimal a atteint 340 pour 1000 en 2002. Les taux régionaux de mortalité masquent des écarts considérables entre les pays qui n'incitent guère à l'optimisme. Ainsi en 2002 à Djibouti, dans la Région de la Méditerranée orientale, le risque de mortalité des adultes âgés de 15 à 60 ans était sept fois plus élevé que pour les femmes du Koweït. Globalement, l'écart entre les pays du monde où le risque est maximal et ceux où il est minimal est pratiquement égal à un facteur 12 (voir le Tableau 1 de l'annexe).

L'infection à VIH/SIDA: la plus grave menace pour la santé

Le Tableau 1.3 donne les principales causes de décès ainsi que le nombre d'AVCI perdues en 2002 chez les adultes dans l'ensemble du monde. Si, au niveau mondial, la charge de morbidité due aux maladies infectieuses est en diminution dans la population adulte, l'infection à VIH/SIDA n'en est pas moins devenue la principale cause de mortalité et la composante la plus importante de la charge de morbidité chez les adultes de 15-59 ans (voir chapitre 3).

En 2002, près de 80 % des 3 millions de décès imputables à l'infection à VIH/SIDA dans l'ensemble du monde sont survenus en Afrique subsaharienne. Comme on l'a indiqué plus haut, l'infection à VIH/SIDA est la première cause de mortalité dans cette région. Elle provoque plus de 6000 décès par jour et la moitié des décès survenant chez les 15-59 ans lui sont imputables. Cette affection a provoqué un retournement de tendance dans la mortalité des adultes de la région et l'espérance de vie qui progressait jusqu'ici ne cesse maintenant de décliner depuis 1990.

Mortalité et morbidité des adultes âgés

Dans les pays en développement, 42 % des décès d'adultes surviennent chez des personnes de plus de 60 ans, contre 78 % dans les pays développés. Dans l'ensemble du monde, une personne âgée de 60 ans a 55 % de chances de mourir avant son quatre-vingtième anniversaire. Le risque de décès varie moins d'une région à l'autre et va de 40 % dans les pays développés d'Europe occidentale à 60 % dans la plupart des régions en développement et à 70 % en Afrique. Les données historiques de pays comme l'Australie ou la Suède montrent que l'espérance de vie à 60 ans a lentement évolué au cours des six ou sept premières décennies du XXe siècle mais, qu'aux alentours de 1970, elle s'est mise à augmenter sensiblement. Au Japon, l'espérance de vie à 60 ans atteint désormais 25 ans. Depuis 1990, la mortalité recule également chez les personnes âgées dans certains pays d'Europe de l'Est comme la Hongrie et la Pologne mais, dans d'autres, comme la Fédération de Russie par exemple, ce n'est pas le cas et la tendance est même à l'augmentation. Les principales causes de mortalité et de morbidité chez les personnes âgées n'ont guère changé depuis une dizaine d'années.

La charge croissante des maladies non transmissibles

La charge de morbidité due aux maladies non transmissibles est en augmentation et représente près de la moitié de la charge mondiale de morbidité générale (tous âges confondus), soit une progression de 10 % par rapport au niveau estimatif de 1990. Alors que la proportion de la charge de morbidité imputable aux maladies non transmissibles se maintient à plus de 80 % chez les adultes de 15 ans et plus des pays développés, elle dépasse déjà 70 % dans les pays à revenu moyen. Il est étonnant de constater que près de la moitié de la charge de morbidité dans les populations adultes des régions à forte mortalité est désormais attribuable aux maladies non transmissibles. Dans beaucoup de pays en développement, la progression de l'épidémie de maladies non transmissibles s'accélère sous l'effet du vieillissement de la population (voir Encadré 1.3) et des changements survenus dans la distribution des facteurs de risque (10).

Encadré 1.3 Vieillissement de la population

Une révolution démographique est en cours dans le monde entier. Il y a aujourd'hui sur la planète 600 millions de personnes âgées de 60 ans ou plus. Ce total va doubler d'ici 2025 pour atteindre 2 milliards en 2050 et la vaste majorité de ces personnes se trouveront dans le monde en développement. Une telle accélération du vieillissement de la population mondiale va imposer à tous les pays des contraintes économiques et sociales.

Si les conséquences du vieillissement de la population dans les domaines de la santé et de la garantie des revenus sont déjà au centre des discussions des décideurs et des planificateurs dans les pays développés, on n'a pas encore pleinement appréhendé la rapidité et l'impact de ce phénomène dans les régions économiquement moins avancées. D'ici 2025, la population des personnes âgées dans des pays tels que le Brésil, la Chine et la Thaïlande dépassera 15 % total tandis qu'en Colombie, en Indonésie et au Kenya, les chiffres absolus pourront quadrupler au cours des 25 prochaines années, soit une augmentation jusqu'à 8 fois supérieure à celles enregistrées dans les sociétés déjà âgées d'Europe occidentale où le vieillissement de la population s'est étalé sur une bien plus longue période (11).

Cette évolution est due à deux facteurs: la diminution de la proportion des enfants résultant d'un abaissement des taux de fécondité dans la population générale et l'augmentation de la proportion des adultes âgés de 60 ans et plus à mesure que les taux de mortalité s'abaissent. Cette transition démographique va poser un certain nombre de graves problèmes aux planificateurs des politiques sanitaires et sociales. A mesure que la population vieillit, la charge des maladies non transmissibles augmente. Toutefois, l'exemple des pays développés montre que l'on peut réduire la prévalence des maladies chroniques et les taux d'incapacité chez les personnes âgées grâce à une promotion sanitaire appropriée et à des stratégies de prévention des maladies non transmissibles bien conçues. Il est très préoccupant de constater que la prévalence des facteurs de risque des maladies chroniques augmente dans les pays en développement. En ne saisissant pas les occasions qui s'offrent de combattre ou de prendre en charge les maladies non transmissibles liées à l'âge, les systèmes de santé vont provoquer une augmentation de l'incidence, de la prévalence et des complications de ces maladies et devoir ainsi leur consacrer des ressources dont ils ont le plus grand besoin pour d'autres priorités, telles que la santé maternelle et infantile.

L'amélioration des systèmes de santé et de leur réactivité au vieillissement des populations se justifie sur le plan économique. En effet, à mesure que la proportion des personnes âgées à charge augmente dans la plupart des pays du monde, la contribution économique des personnes âgées et leur capacité de production vont revêtir une importance croissante. Aider des gens à rester en bonne santé et leur assurer une bonne qualité de vie au cours de la vieillesse, tel est l'un des principaux défis que doit relever le secteur de la santé dans les pays tant développés qu'en développement (12).

Les affections cardio-vasculaires représentent 13 % de la charge de morbidité qui pèse sur les adultes de plus de 15 ans. Chez les personnes âgées (plus de 60 ans), ce sont les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux qui pèsent le plus lourd dans la charge de morbidité et qui constituent les deux principales causes de mortalité. Dans les pays développés, ces deux pathologies sont responsables de 36 % des décès, le taux de décès étant plus élevé chez les hommes que chez les femmes. L'augmentation de la mortalité d'origine cardio-vasculaire dans les pays d'Europe de l'Est est compensée par un recul ininterrompu dans beaucoup d'autres pays développés. Les régions en développement connaissent au contraire une progression rapide de la mortalité et de la charge morbide imputables aux maladies cardio-vasculaires (voir chapitre 6).

Sur les 7,1 millions de décès imputables au cancer qui, selon les estimations, sont survenus en 2002, 17 % peuvent être attribués au seul cancer du poumon, et pour les trois quarts chez des sujets de sexe masculin (13). On estime que 1,2 million de malades sont décédés d'un cancer du poumon en 2000, soit une augmentation de près de 30 % par rapport à 1990, c'est-à-dire en l'espace d'une décennie marquée par l'apparition d'une épidémie de tabagisme dans les pays à revenu faible à moyen.

Le cancer de l'estomac qui, il y a peu, était la première cause de mortalité par cancer dans le monde, a reculé partout où les tendances peuvent être estimées de manière suffisamment fiable et il est maintenant à l'origine de 850 000 décès par an, ce qui représente les deux tiers de la mortalité attribuable au cancer du poumon. Le cancer du foie ainsi que le cancer colorectal viennent respectivement au troisième et au quatrième rang. Plus de la moitié de tous les décès dus au cancer du foie se produisent dans la Région du Pacifique occidental. Chez la femme, c'est le cancer du sein qui entraîne le plus de décès. Au cours de la dernière décennie, le taux de survie après un cancer du sein s'est amélioré, mais les chances de survie sont subordonnées à des facteurs tels que la couverture médicale et l'accès à la prévention secondaire. Au niveau mondial, les maladies psychiatriques représentent 19 % de la charge de morbidité chez les adultes (voir Encadré 1.4), cette morbidité consistant essentiellement en affections n'engageant pas le pronostic vital.

Encadré 1.4 La charge des troubles mentaux

Les troubles mentaux et neurologiques ainsi que les toxicomanies sont responsables d'une lourde charge de morbidité et d'incapacité, soit 13 % du total des années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) et 33 % du total des années vécues avec une incapacité (AVI). Ces chiffres froids recouvrent une somme considérable de souffrances humaines: plus de 150 millions de personnes font une dépression à un moment donné et près d'un million se suicident chaque année; en outre, 25 millions environ souffrent de schizophrénie, 38 millions d'épilepsie et plus de 90 millions de troubles dus à l'abus d'alcool ou à l'usage de drogues.

Une large proportion de ces personnes ne reçoivent aucun soin de santé adapté à leur état, d'abord, parce que dans la plupart des pays, l'infrastructure et les services de santé mentale ne sont absolument pas en mesure de faire face à l'accroissement des besoins (14) et, ensuite, parce qu'un climat de stigmatisation et de discrimination dissuade ceux qui voudraient se faire soigner. Aucune politique de santé mentale n'est en place dans 40 % des pays et 25 % de ceux qui en sont dotés ne lui allouent aucun budget. Lorsqu'il existe, ce budget est très réduit: 36 % des pays consacrent aux soins de santé mentale moins de 1 % du total des ressources disponibles pour la santé. Alors que les services à assise communautaire sont considérés comme les plus efficaces, 65 % de tous les lits psychiatriques se trouvent encore dans des hôpitaux spécialisés, ce qui a pour effet de grever les maigres budgets de ces établissements qui se contentent le plus souvent d'assurer un gardiennage dans un environnement contraire aux droits les plus élémentaires de la personne humaine.

Or, il existe des interventions rentables en santé mentale. De récentes recherches montrent clairement que des affections telles que la dépression, la schizophrénie, les problèmes d'alcool et l'épilepsie peuvent être traitées dans le cadre des soins de santé primaires. Un tel traitement est tout à fait à la portée des pays, même à faibles revenus, et il réduira nettement la charge globale de ces affections. Les interventions reposent sur des médicaments peu coûteux que l'on trouve couramment et qui, pour la plupart, ne sont plus protégés par un brevet, ainsi que sur une formation de base des professionnels de la santé (15).

L'impact de la santé mentale sur les systèmes de santé revêt aussi d'autres formes. Une forte proportion de gens atteints de maladies physiques chroniques comme le diabète, l'hypertension, les tumeurs malignes et le VIH/SIDA souffrent en même temps d'une dépression qui influe considérablement sur l'observance des schémas thérapeutiques. Les comportements et les modes de vie sont aussi responsables de nombreuses maladies transmissibles et non transmissibles (10). Certes, ces liens sont bien reconnus mais la plupart des pays n'utilisent pas convenablement l'information dont ils disposent pour améliorer l'efficacité de leur système de soins de santé.

Les traumatismes: une épidémie occulte chez les jeunes

Les traumatismes, qu'il soient intentionnels ou accidentels, touchent principalement les jeunes adultes avec souvent pour séquelles des invalidités graves. En 2002, les traumatismes ont représenté 14 % de la charge de morbidité dans l'ensemble du monde. Dans certaines régions des Amériques, de l'Europe de l'Est et de la Région de la Méditerranée orientale, la charge de morbidité chez les adultes de sexe masculin âgés de 15 à 44 ans est attribuable aux traumatismes à hauteur de plus de 30 %.

Chez les personnes de sexe masculin, les traumatismes dus aux accidents de la circulation, les actes de violence et les lésions autoinfligées figurent parmi les 10 principales causes de morbidité dans la tranche d'âge 15-44 ans. Au niveau mondial, les traumatismes dus aux accidents de la circulation viennent au troisième rang des causes de morbidité chez les personnes des deux sexes appartenant à cette tranche d'âge, juste derrière l'infection à VIH/SIDA et les troubles dépressifs unipolaires. Les accidents de la circulation pèsent de plus en plus lourd, notamment dans les pays en développement de l'Afrique subsaharienne et de l'Asie du Sud-Est, et touchent surtout les hommes (voir chapitre 6).

Les lésions volontaires, qui comprennent les lésions auto-infligées, les suicides ainsi que les actes de violence et de guerre, prennent une part de plus en plus importante dans la charge de morbidité, notamment chez les jeunes adultes économiquement productifs. Dans les pays développés, les lésions volontaires sont, pour la plupart, imputables à des suicides ou tentatives de suicide alors que, dans les pays en développement, ce sont les actes de violence ou de guerre qui représentent l'essentiel de ces lésions. Chez les hommes des pays de l'ancienne Union soviétique et autres pays à forte mortalité de l'Europe de l'Est, les taux de mortalité et d'incapacité par traumatismes sont similaires à ceux que l'on observe en Afrique subsaharienne.

Issues sanitaires non mortelles

La charge globale des pathologies invalidantes non mortelles est imputable à un nombre relativement limité de causes. Dans toutes les régions, les troubles neuropsychiatriques -- dépressions, pour l'essentiel -- sont les causes les plus importantes d'incapacité et représentent plus de 35 % des années de vies en bonne santé perdues chez les adultes (âgés de 15 ans et plus). La charge d'incapacité que représentent ces pathologies est à peu près la même pour l'un et l'autre sexe, toutefois les causes principales en sont différentes. La charge de morbidité imputable aux dépressions est moitié plus élevée chez les femmes que chez les hommes, et les femmes sont également plus touchées par les troubles anxieux (névroses d'angoisse), les migraines et la démence sénile. En revanche, la charge de morbidité due à l'abus d'alcool et à l'usage de drogues est près de six fois plus importante chez les hommes que chez les femmes et entre pour 25 % dans la charge due à l'ensemble des affections neuropsychatriques chez les sujets de sexe masculin.

Dans les régions en développement à forte mortalité, ce sont les troubles de l'acuité visuelle, les déficits auditifs et l'infection à VIH/SIDA qui sont à l'origine du plus grand nombre d'années vécues avec une incapacité. Dans les régions développées et les régions en développement à faible mortalité, les troubles de l'acuité visuelle, les déficits auditifs, la pneumopathie chronique obstructive et les autres maladies non transmissibles, notamment les accidents vasculaires cérébraux, sont à l'origine de la majeure partie des incapacités chez l'adulte.1

Curieusement, plus de 80 % des années vécues avec une incapacité (AVI) dans l'ensemble du monde le sont dans les pays en développement, et pour plus de la moitié d'entre elles dans ceux de ces pays où la mortalité est forte. Sur la Figure 1.11, on peut voir que le nombre d'AVI pour 1000 habitants (corrigé en fonction de la structure d'âge de la population mondiale en 2002) est plus important dans les régions en développement, ce qui est la marque d'une incidence plus élevée des pathologies invalidantes, lesquelles sont également plus graves. La prévalence des pathologies incapacitantes, comme la démence sénile et les affections musculosquelettiques, est plus forte dans les pays où l'espérance de vie est élevée, mais cet état de choses est compensé par un nombre moins important d'incapacités dues aux maladies cardio-vasculaires, aux affections respiratoires chroniques et aux séquelles à long terme des maladies infectieuses et des carences nutritionnelles. En d'autres termes, les habitants des pays en développement ont non seulement une espérance de vie plus faible (c'est-à-dire un risque plus élevé de décès prématuré) que les habitants des pays développés, ils passent aussi une partie plus longue de leur existence en mauvais état de santé.

Figure 1.11
Figure 1.11

L'espérance de vie en bonne santé varie selon les régions dans des proportions encore plus importantes que l'espérance de vie totale, puisqu'elle allait en 2002 de 41 ans en Afrique subsaharienne à 71,4 ans en Europe occidentale, la moyenne mondiale étant de 57,7 ans. Pour passer de l'espérance de vie totale à l'espérance de vie en bonne santé, c'est-à-dire le nombre équivalent d'années de vie « en parfaite santé », on prend en considération le nombre d'années de vie passées dans un état de santé laissant à désirer par suite de maladies ou de traumatismes. L'écart entre l'espérance de vie totale et l'espérance de vie en bonne santé représente le nombre d'années en bonne santé perdues par la population du fait d'un état de santé qui laisse à désirer. Cette différence va de 9 % dans la Région européenne et la Région du Pacifique occidental à 15 % en Afrique. On trouvera au Tableau 4 de l'annexe l'estimation de l'espérance de vie pour tous les Etats Membres de l'OMS en 2002.

Ce chapitre nous ramène à une réalité, à savoir que, partout dans le monde, ce sont les enfants qui représentent le groupe social le plus vulnérable. Malgré des progrès remarquables, beaucoup reste à faire sans plus attendre pour éviter les décès d'enfants lorsque ceux-ci peuvent être prévenus. Les succès remportés à cet égard dans nombre de pays pauvres de toutes régions montrent à l'évidence que l'on peut faire beaucoup avec des ressources limitées. Ce qui est dramatique, en revanche, c'est que bien d'autres pays, notamment en Afrique, ont reperdu le terrain gagné au cours des dernières décennies. S'agissant de la mortalité, le fossé entre riches et pauvres continue de se creuser avec 7 % des enfants dans le monde, et 35 % en Afrique, dont le risque de décès est plus élevé aujourd'hui qu'il y a dix ans.

Au cours des cinq dernières années, l'état de santé s'est considérablement amélioré dans l'ensemble du monde. Toutefois, les chiffres moyens masquent des disparités entre les populations. A cet égard, le retournement de tendance causé à partir des années 90 dans la mortalité de la population adulte par l'infection à VIH/SIDA en Afrique subsaharienne et par certaines maladies non transmissibles -- comme les affections cardio-vasculaires et les pathologies liées à l'abus d'alcool -- ou les traumatismes dans quelques régions d'Europe de l'Est est particulièrement préoccupant.

Les tendances démographiques et la transition sanitaire, de même que les changements survenus dans la distribution des facteurs de risque, ont eu un effet accélérateur sur l'épidémie de maladies non transmissibles observée dans beaucoup de pays en développement. Des maladies infectieuses, comme l'infection à VIH/SIDA et la tuberculose, ont de graves conséquences économiques tant dans le monde développé que dans le monde en développement. La plupart des pays se trouvent donc confrontés à la double charge que constituent maladies transmissibles et maladies non transmissibles. En outre et contrairement à ce que l'on s'imagine couramment, les incapacités ont tendance à être plus fréquentes dans les régions en développement, la charge de morbidité étant souvent plutôt le lot de sous-groupes très vulnérables. La communauté sanitaire mondiale se trouve désormais en présence, chez les adultes, d'une morbidité de nature plus complexe et plus diverse que ce que l'on prévoyait. On estime que 47 % des décès prématurés et 39 % de la charge totale de morbidité résultent de 20 grands facteurs de risque prédisposant aux maladies et aux traumatismes au cours de l'enfance et de l'âge adulte: si ces facteurs étaient éliminés, l'espérance de vie en bonne santé augmenterait de 9,3 ans, allant de 4,4 ans dans les pays industrialisés de la Région du Pacifique occidental à 16,1 ans dans certaines zones de l'Afrique subsaharienne (16).

Dans les pays développés, l'espérance de vie des personnes âgées a connu des progrès sans précédent dans l'histoire, au-delà même des prévisions les plus optimistes pour l'ensemble de la population. Du fait de cette progression, la charge de morbidité due aux maladies non transmissibles prend de plus en plus de place, et l'un des principaux objectifs de la politique sanitaire mondiale va être de faire en sorte que l'allongement de la vie s'accompagne d'un meilleur état de santé et d'un recul des incapacités.

Dans ce chapitre ont été exposés, avec leurs tendances profondes, un grand nombre d'aspects de la vie et de la mort à travers le monde. Une grande partie de cette étude entre tout à fait dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement, et on expliquera au chapitre suivant pourquoi il est si important, mais aussi tellement difficile, de progresser vers ces objectifs.