Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 2: Objetivos de Salud del Milenio: caminos hacia el futuro


Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en la práctica

Aunque los ODM representan indudablemente una importante oportunidad para promover la obtención de mejores resultados sanitarios entre los pobres, no debemos olvidar que son fruto de un proceso político y constituyen un instrumento que no es perfecto. La experiencia práctica relacionada con el empleo de los ODM ha planteado distintos interrogantes y problemas; algunos de ellos indican la necesidad de introducir en el futuro mejoras en determinadas esferas.

¿A quién pertenecen los ODM?

Es importante que los países sientan los ODM como suyos. La fuerza, y también la finalidad, de estos objetivos consiste en que ofrecen a los ciudadanos un instrumento para seguir la actuación de las autoridades (por ese motivo, un elemento esencial de la estrategia de las Naciones Unidas es que los resultados se publiquen en forma accesible y en los idiomas locales que proceda). Existe, no obstante, el riesgo de que algunos países en desarrollo perciban los ODM como algo que interesa principalmente a los donantes; cabe la posibilidad de que se considere que representan una nueva forma de imponer condiciones y que su alcance es demasiado restringido para abarcar la naturaleza multidimensional del desarrollo. Esto último incluye también el temor a que un enfoque exclusivamente centrado en los ODM suponga un rechazo de los objetivos fijados en otras conferencias de las Naciones Unidas (véase más abajo la referencia a la salud reproductiva). Habida cuenta de estas inquietudes, es fundamental mantener un consenso político real.

¿Qué grado de flexibilidad tiene este enfoque?

Muchos países sostienen que los ODM deberían ajustarse más a su nivel de desarrollo y ponen en duda que sirva de algo luchar por avanzar hacia un objetivo que tiene escasas probabilidades de hacerse realidad. Otros reconocen el valor de las metas perseguidas, pero desean que sean más ambiciosas o tengan un mayor alcance (lo que en ocasiones se ha dado en llamar ODM-Plus). Algunos países alegan que en muchas partes del mundo no procede centrar la atención en las enfermedades transmisibles, en vista del rápido aumento de los efectos que en la salud de las poblaciones pobres tienen las enfermedades no transmisibles, como las afecciones causadas por el tabaco, y los traumatismos (véase el recuadro 2.4). Los objetivos, metas e indicadores ODM actuales sólo reflejan parcialmente la rápida transición de la carga de morbilidad en los países en desarrollo. Cada vez se alzan más voces a favor de establecer un conjunto de objetivos regionales y mundiales, con metas acompañadas de plazos concretos, para las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo, los trastornos neuropsiquiátricos y los traumatismos.

Recuadro 2.4 Objetivos de Desarrollo del Milenio en Europa oriental

Europa oriental no suele centrar los debates sobre el desarrollo en general y sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en particular, pero varios países de esa región tienen hoy día unos ingresos per cápita comparables a los de los países en desarrollo de las Regiones de África y Asia Sudoriental. Ese bajo nivel de desarrollo económico se debe en gran parte a la pronunciada caída de la producción que sufrieron durante la década que siguió a la transición a una economía de mercado.

Se requerirá un firme compromiso nacional e internacional para que Europa oriental alcance la meta de reducción de la pobreza establecida para 2015. Que ello se logre o no dependerá entre otras cosas del ritmo al que se progrese hacia los otros ODM y de si los indicadores seleccionados para los otros objetivos se corresponden con las que constituyen áreas prioritarias para Europa oriental. Existen algunos indicios de que esto último quizá no se cumple por lo que se refiere a los indicadores relacionados con la salud (13).

En los países en desarrollo del África subsahariana y de la Región de Asia Sudoriental, los problemas sanitarios más importantes guardan relación con aspectos de la salud maternoinfantil y con las enfermedades infecciosas, pero la situación es distinta en la mayoría de los países de Europa oriental, donde la mortalidad de adultos es relativamente alta y las enfermedades no transmisibles representan el grueso de la carga de morbilidad. Así pues, en el caso especial de Europa oriental, convendría usar indicadores de salud adicionales (por ejemplo, la esperanza de vida).

Sin duda alguna es necesario conjugar en la justa medida la necesidad de permitir comparaciones entre los países y la necesidad de asegurar la pertinencia de los datos (y la identificación de los países con la estrategia). Si se emplean indicadores normalizados, no debería haber, en principio, ningún motivo que impida a los países informar tanto sobre sus propios objetivos como sobre los internacionales; al igual que ocurre con los ODM, la formulación de metas con plazos y políticas prácticas en relación con las enfermedades no transmisibles exigiría la atención y el compromiso de la comunidad sanitaria internacional. La OMS va a apostar firmemente por la elaboración de un conjunto más ambicioso y completo de objetivos y metas mundiales de salud.

¿Hasta qué punto promueven los ODM la equidad?

La crítica más importante que suele hacerse respecto a los objetivos relacionados con la salud es que, a diferencia de muchos de los otros ODM, están expresados en términos de promedios nacionales y no en términos de beneficios para los grupos pobres o desfavorecidos. El logro de avances importantes en los grupos no pobres puede hacer que algunos objetivos se alcancen sin que se hayan registrado mejoras sustantivas en el estado de salud de los más pobres (14). Entonces es cuando se plantean las preguntas siguientes: ¿En qué medida promueven la equidad los distintos avances logrados hacia la consecución de los ODM? ¿Qué beneficios aportan los ODM a los grupos de ingresos más bajos, en comparación con los que conllevan para los grupos de ingresos más elevados? El hecho de que dentro del programa relativo a los ODM sea posible adoptar diferentes políticas significa que puede haber grandes diferencias en cuanto a la distribución social de los beneficios sanitarios. Así, por ejemplo, los esfuerzos desplegados durante el decenio de 1990 en América Latina con miras a reducir la mortalidad de los menores de cinco años arrojaron en los distintos países una distribución muy dispar entre los quintiles más pobre y más rico de la población. Las medidas adoptadas en Guatemala en pro de la equidad hicieron que las mayores disminuciones de la mortalidad en la niñez se registraran en los segmentos más pobres de la sociedad. En otros países, en cambio, la mortalidad de los niños menores de cinco años había empeorado en el caso de las familias más pobres si se comparaba con los resultados obtenidos para las más ricas, y ello pese a la mejora de las medias nacionales globales (11). Por consiguiente, la posibilidad de desglosar los datos relativos a la salud por criterios como el nivel de ingresos es esencial para formular políticas fundamentadas, hecho éste que debe tenerse en cuenta a la hora de elaborar sistemas de información sanitaria a nivel de países.

Medición de los progresos

Aunque los objetivos y las metas de desarrollo fueron acordados durante el proceso político que culminó en la Declaración del Milenio, los indicadores conexos se adoptaron en un momento posterior. Muchos consideran que los indicadores relacionados con los objetivos de salud son insatisfactorios: algunos indicadores abarcan más de un elemento que luego debe evaluarse; otros no están desglosados por grupos de población afectados por la enfermedad en cuestión o vulnerables a ella; otros son costosos de medir; y otros tienen numeradores o denominadores mal definidos. Se han logrado ciertas mejoras con la inclusión de indicadores adicionales, por ejemplo para la esperanza de vida sana global, que vienen a complementar las cifras de mortalidad por enfermedades específicas, pero esas adiciones siguen teniendo la categoría de notas a pie de página. Existe cierta renuencia a abrir el proceso al cambio, al menos hasta después de realizado el examen de fondo previsto para 2005.

Salud reproductiva

En las metas internacionales de desarrollo que precedieron a los ODM se hacía referencia explícita a la necesidad de facilitar el acceso a los servicios de salud reproductiva, sobre la base de las metas y los objetivos acordados en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo (Egipto) en 1994 (15). Ése no es el caso de los ODM. La ausencia de esas metas preocupa a muchas personas, que temen que se echen a perder los logros alcanzados en El Cairo y en la CIPD+5 (revisión a los cinco años). En la práctica, los ODM recogen varias de las dimensiones clave de la salud reproductiva, como la salud materna, la salud del niño (incluida la salud del recién nacido) o el VIH/SIDA. Dentro de la OMS, se está elaborando, en respuesta a una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud (16), una estrategia para acelerar el avance hacia la consecución de los objetivos y metas internacionales de desarrollo relacionados con la salud reproductiva.

Fortalecimiento de los sistemas de salud

Los ODM no se centran específicamente en el fortalecimiento de los sistemas de salud, lo que ha suscitado numerosas críticas. Es evidente que en muchos países de ingresos bajos y medios únicamente se logrará alcanzar las metas de los ODM relacionados con la salud -- y, lo que es aún más importante, asegurar su sostenibilidad -- si se refuerzan sustancialmente los sistemas sanitarios. Con todo, los objetivos hacen hincapié en cuestiones de salud a largo plazo que resultan fundamentales para los países, y algunos de los indicadores, como el relativo a la mortalidad materna, pueden servir para calibrar de forma aproximada la eficacia del sistema de atención de salud en su conjunto. El concepto de ODM exige que se avance simultáneamente en varios frentes, pero, sin inversiones suficientes en los sistemas sanitarios, está claro que las probabilidades de lograr al mismo tiempo progresos significativos en la salud maternoinfantil, el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria, así como un mayor acceso a los medicamentos adecuados en cada caso, son escasas.

Los ODM y otros objetivos de salud sólo se alcanzarán si se aúnan las fuerzas y si se confiere al examen de las limitaciones que afectan a los sistemas sanitarios una importancia acorde con la magnitud del problema. En el capítulo 7 se examinan las principales cuestiones que deben abordarse a este respecto.

Por otro lado, existen varias cuestiones transversales no directamente relacionadas con la reforma de la atención de salud que también influyen notablemente en los resultados sanitarios. Cabe citar como ejemplos el agua y el saneamiento, el transporte, y la relación entre varios ODM y los derechos humanos. Esa interrelación -- sobre todo en lo referente a los pobres -- ha sido recientemente objeto de atención por parte del Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho a la salud (17).