Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 5: SRAS: enseñanzas de una nueva enfermedad


Enseñanzas aprendidas

Aunque queda mucho por aprender sobre el SRAS, incluso sobre las posibilidades de que reaparezca, y se requieren un análisis sistemático de los datos existentes y actividades de investigación en China, ya se pueden extraer varias enseñanzas importantes. La OMS las está aplicando en toda la Organización en su respuesta a la situación de emergencia generada por el VIH/SIDA.

La primera lección, la de aplicación más imperiosa, es que se deben notificar con prontitud y abiertamente los casos de toda enfermedad que pudiera propagarse a nivel internacional. Los intentos de ocultar los casos de una enfermedad infecciosa por temor a las consecuencias sociales y económicas se deben reconocer como una medida provisional de corto plazo que tiene un precio muy alto porque puede llevar aparejados sufrimientos humanos intensos y defunciones, pérdida de credibilidad ante la comunidad internacional, una escalada de consecuencias económicas negativas para un país, menoscabo de la salud y la economía de los países vecinos y un riesgo muy concreto de que los brotes ocurridos dentro del territorio de un país se propaguen rápidamente y escapen a todo control. Después de que la Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 2003, adoptó una resolución sobre el Reglamento Sanitario Internacional, se ha reafirmado el cometido de la OMS de liderar y coordinar con firmeza la lucha contra toda enfermedad infecciosa que amenace la salud pública internacional (5). En una segunda resolución, específica sobre el SRAS, se insta a todos los países a que notifiquen los casos con prontitud y transparencia y suministren la información solicitada por la OMS que podría ayudar a prevenir la propagación internacional. Se reconoció explícitamente que el fortalecimiento generalizado de los sistemas de alerta y respuesta ante brotes epidémicos era la única manera racional de defender la seguridad de la salud pública no sólo frente al SRAS, sino también frente a cualquier amenaza infecciosa futura, incluidas las que pudieran estar causadas deliberadamente (6).

La segunda lección está estrechamente relacionada con la primera: las alertas mundiales oportunas, especialmente si reciben un apoyo amplio de una prensa responsable, amplificadas merced a las comunicaciones electrónicas, son eficaces para elevar la conciencia y la vigilancia a niveles que permiten impedir que los casos importados de una infección emergente y transmisible den lugar a brotes significativos. Las alertas mundiales lanzadas por la OMS los días 12 y 15 de marzo trazaron una línea clara de demarcación entre las áreas con brotes graves de SRAS y aquellas sin ninguno o con sólo unos pocos casos secundarios. Después de las alertas frente al SRAS, en todas las zonas donde había casos importados, con la excepción de Taiwán (China), se previno toda transmisión ulterior o se mantuvo muy bajo el número de casos de transmisión local. En la figura 5.2 se grafica, por semanas, la aparición de 5910 casos. La toma de conciencia también ayuda a explicar la velocidad con la cual los países en desarrollo establecieron planes de preparación para sus servicios de salud y lanzaron campañas contra el SRAS, a menudo con apoyo de la OMS, a fin de protegerse de los casos importados.

Figura 5.2
Figura 5.2

La tercera lección es que las recomendaciones sobre viajes, incluidas las medidas de cribado en los aeropuertos, parecen contribuir efectivamente a contener la propagación internacional de una infección emergente. Según el análisis inicial de los datos sobre la transmisión del SRAS en aviones, cuatro vuelos se han asociado a la exposición de 27 casos probables, 22 de ellos en un mismo vuelo de Hong Kong a Beijing (China) el 15 de marzo. Algunos de esos casos quizá hayan estado expuestos también en otros sitios porque pertenecían a un mismo grupo de turistas. Después de la recomendación sobre medidas de cribado en aeropuertos dada a conocer el 27 de marzo, no se notificaron nuevos casos asociados a la exposición en vuelo; según datos iniciales, gracias a los procedimientos de cribado, en el aeropuerto de Hong Kong se identificaron dos casos probables de SRAS que fueron hospitalizados de inmediato. Con las recomendaciones sobre viajes basadas en datos epidemiológicos, las zonas donde había brotes también recibieron puntos de referencia para contener rápidamente el SRAS y recuperar la confianza mundial una vez eliminado el riesgo de transmisión. En realidad, las cifras notificadas por el aeropuerto internacional de Hong Kong muestran una recuperación rápida del número de pasajeros; de los 14 670 registrados justo antes de que se retiraran, el 23 de mayo, las recomendaciones sobre viajes, ese número pasó a 54 195 el 12 de julio, poco más de un mes después.

La cuarta lección del SRAS se refiere a la colaboración internacional; los científicos, clínicos y expertos en salud pública del mundo están dispuestos a dejar de lado la rivalidad académica y colaborar en bien de la salud pública cuando la situación así lo requiere. La colaboración internacional impulsó enormemente los conocimientos científicos sobre el SRAS. Al mes de haberse establecido la red de laboratorios, los científicos participantes anunciaron conjuntamente la identificación concluyente del virus del SRAS; poco después se anunció la secuenciación completa de su ARN. La red de expertos clínicos ofreció una plataforma para comparar las estrategias de atención de pacientes a fin de indicar al mundo los tratamientos y estrategias eficaces. Además, la red de epidemiología confirmó las modalidades de transmisión del SRAS, inició la colaboración a largo plazo necesaria para entender claramente el espectro clínico de la enfermedad, incluida la razón de letalidad, y suministró al mismo tiempo la información necesaria para reevaluar y ajustar regularmente la definición de casos.

La quinta lección indica que las deficiencias de los sistemas de salud pueden permitir que las infecciones emergentes se amplifiquen y se propaguen y pueden comprometer así la atención de los pacientes. Por lo tanto, el fortalecimiento de los sistemas de salud merece alta prioridad. Las personas que corrieron mayores riesgos de contraer el SRAS fueron los trabajadores de salud, que se infectaron por contacto cercano cara a cara con pacientes o por procedimientos que los pusieron en contacto con secreciones respiratorias. Las mujeres predominan entre los rangos inferiores del personal de salud en muchos países; los datos disponibles revelan que entre los trabajadores de salud las mujeres tenían 2,7 veces más probabilidades de infectarse que los hombres, mientras que en la población en general la infección se repartía de forma aproximadamente igual entre los sexos. El aumento vertiginoso del número de pacientes con SRAS impuso una carga enorme a los servicios de salud, que necesitaban instalaciones para el aislamiento, prolongados periodos de atención intensiva y costosa, y la aplicación de medidas exigentes y socialmente desestabilizadoras, como el cribado masivo, la localización de contactos, la vigilancia activa de los contactos y, en algunos lugares con brotes, la cuarentena obligatoria. Aun en las áreas con servicios sociales sumamente desarrollados, la carga de la lucha contra el SRAS, incluso el gran número de pacientes hospitalizados y de trabajadores de salud infectados, obligó a cerrar hospitales y servicios de hospitales. Como resultado de los brotes de SRAS, muchos problemas de larga data aparentemente insolubles que venían debilitando los sistemas de salud se están corrigiendo de manera fundamental y a menudo permanente. Nuevos sistemas de vigilancia y notificación, métodos de gestión de datos, mecanismos para la investigación colaborativa, políticas aplicables a los hospitales, procedimientos de control de infecciones y canales para informar y educar al público forman parte del legado positivo inicial del SRAS que determinará la capacidad para responder a los futuros brotes de infecciones nuevas o reemergentes.

La sexta lección es que, a falta de un medicamento curativo y de una vacuna preventiva, las intervenciones existentes, adaptadas en función de los datos epidemiológicos y apoyadas por un compromiso político y por el interés del público, pueden ser eficaces para contener un brote. Las redes colaboradoras virtuales de laboratorio, clínicas y epidemiológicas suministraban regularmente información que la OMS y sus asociados utilizaban a fin de actualizar las orientaciones para la contención. Se formulaba orientación inicial para contener los brotes a nivel nacional y, a medida que se obtenían pruebas adicionales, también se facilitaba orientación para limitar la propagación internacional. En las áreas donde había brotes y en los países que se consideraban expuestos a recibir casos importados de esas áreas se adaptaron y aplicaron las orientaciones de la OMS. Algunos países introdujeron una vigilancia activa de los presuntos contactos mediante cámaras utilizadas con ese fin o personal militar. Otros recurrieron a la autovigilancia de los contactos, que se aislaban voluntariamente en sus hogares y se controlaban regularmente la temperatura. Las medidas introducidas en los aeropuertos comprendían desde el cribado pasivo de los pasajeros, previo rellenado optativo de cuestionarios, hasta la celebración de entrevistas con trabajadores de salud y la utilización de equipo infrarrojo complejo para someter a todos los pasajeros a un control de la temperatura y detectar indicios de una posible exposición. Los gobiernos consideraban que, además de optimizar las repercusiones de la vigilancia y del cribado, esas medidas tranquilizaban a los ciudadanos nacionales y a los viajeros internacionales.

La séptima lección destaca una de las principales dificultades afrontadas durante las actividades de contención del SRAS: la comunicación de riesgos sobre las enfermedades infecciosas nuevas y emergentes constituye un gran desafío. Se está trabajando en esa dirección teniendo al mismo tiempo presente el riesgo de que se utilice un agente biológico en un acto de terrorismo.

El SRAS no será la última enfermedad nueva que aproveche las condiciones del mundo moderno. En los dos últimos decenios del siglo XX aparecieron enfermedades nuevas a razón de una por año, y esta tendencia seguramente proseguirá (7). No todas esas infecciones emergentes se transmitirán con facilidad de una persona a otra como el SRAS. Algunas aparecerán, serán causa de morbilidad en el ser humano, luego desaparecerán y quizás reaparezcan en algún momento. Otras surgirán, causarán enfermedades humanas, se transmitirán a unas pocas generaciones, se atenuarán y desaparecerán. Pero otras surgirán, pasarán a ser endémicas y permanecerán con nosotros, como elementos importantes de la ecología de las enfermedades infecciosas del ser humano.

La contención rápida del SRAS es un éxito de la salud pública, pero también una advertencia. Es una demostración del poder que tiene la colaboración internacional cuando está respaldada por las instancias políticas más altas. También es una prueba de la eficacia de la GOARN para detectar las infecciones emergentes de importancia para la salud pública internacional y responder a ellas. Al mismo tiempo, la buena suerte contribuyó a la contención del SRAS. Las zonas más gravemente afectadas por el brote tenían sistemas de salud bien desarrollados. Si el SRAS hubiera cobrado fuerza en países donde los sistemas de salud están menos desarrollados, quizás seguiría habiendo casos y la contención mundial sería mucho más difícil, o imposible.

Aunque las medidas de control resultaron eficaces, causaron grandes trastornos y consumieron una enormidad de recursos, y esto quizá no hubiera sido sostenible con el transcurso del tiempo. Si el SRAS vuelve a aparecer durante una temporada de gripe, los sistemas de salud de todo el mundo quedarán sometidos a una presión extrema mientras tratan de aislar a todos aquellos a quienes se aplica la definición de caso clínico hasta que pueda evaluarse el diagnóstico. La vigilancia continua es vital.

En este capítulo se ha puesto de manifiesto que una enfermedad nueva puede amenazar con rapidez la salud mundial. Afortunadamente, no todas las enfermedades avanzan con tanta celeridad; algunas son más sigilosas y más mortíferas. El capítulo 6 se refiere a tres epidemias que están progresando a velocidades diferentes en los países en desarrollo y examina la propagación de las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades no transmisibles, la epidemia de tabaquismo y el creciente tributo de defunciones y lesiones que se cobran los accidentes de tránsito.

Nota: La evolución del brote mundial de SRAS fue objeto de un estrecho seguimiento informativo mediante actualizaciones diarias de la situación, que están archivadas en las páginas dedicadas al SRAS en el sitio web de la OMS: http://www.who.int/csr/sars/en/index.html.

Durante los dos últimos decenios han aparecido enfermedades nuevas a un ritmo sin precedentes de una por año, y esta tendencia seguramente proseguirá. La llegada repentina y mortal del SRAS al ámbito de la salud mundial a comienzos de 2003 quizás haya sido en algunos aspectos la más dramática. Su contención rápida es uno de los mayores logros de la salud pública de los últimos años. Pero es oportuno preguntar en qué medida se debió ello a la buena suerte, aunada a la ciencia. ¿Cuánto nos hemos aproximado a un desastre sanitario internacional? ¿Qué fue lo que inclinó el fiel de la balanza? La respuesta internacional al SRAS servirá de modelo para las futuras estrategias de lucha contra epidemias infecciosas.