Capítulo 7: Sistemas de salud
Principios perdurables en un entorno cambiante
En los últimos 25 años se han producido grandes cambios, a nivel mundial, nacional y local, en los entornos en cuyo marco los valores de la atención primaria deben traducirse en medidas. Entre las transiciones demográficas y epidemiológicas más importantes cabe citar el envejecimiento de las poblaciones, la explosión de VIH/SIDA y la creciente doble carga de morbilidad que arrostran los países de ingresos bajos y medios (véase el ejemplo del recuadro 7.2). Los progresos de la tecnología sanitaria han transformado muchos aspectos de la práctica médica y han generado expectativas respecto al tipo de funciones y servicios que deberían proporcionar los sistemas de salud.
Recuadro 7.2 La atención primaria en un entorno cambiante:
las «casas de salud» de la República Islámica del Irán
El Gobierno de la República Islámica del Irán ha invertido mucho en la capacitación de los dispensadores de asistencia sanitaria. Los establecimientos de atención primaria, popularmente conocidos como «casas de salud», integran una red activa dotada de trabajadores de salud comunitarios, o behvarzes, capacitados y supervisados regularmente por el personal de los centros de salud de distrito. Los behvarzes prestan atención y asesoramiento básicos sobre muchos aspectos de la salud maternoinfantil y las enfermedades transmisibles más comunes. También registran la información sanitaria local a través del sistema de datos del «horóscopo vital», que contiene datos recogidos durante las visitas domiciliarias anuales. Este sistema ofrece información valiosa para planificar los servicios a escala tanto local como nacional. Hay un alto grado de participación en la atención de salud orientada hacia la comunidad; el 90% de la población tiene un plan de seguro médico, y algunos de esos planes están diseñados explícitamente para proteger a los pobres.
Hoy día, la República Islámica del Irán tiene ante sí varios retos para mantener esos logros en un entorno en mutación. Ha cambiado el perfil epidemiológico del país, en parte como consecuencia del éxito de la estrategia de atención primaria. La principal carga de morbilidad es atribuible a las enfermedades no transmisibles y los traumatismos, aunque hay algunas diferencias entre las provincias más ricas y las más pobres. Está aumentando la urbanización, con los consiguientes cambios de los modos de vida. Está creciendo el sector de la salud privado. La gestión clínica de casos a menudo no se basa lo suficiente en pruebas científicas. Un estudio reciente sobre la financiación de la atención sanitaria demostró que el sistema de financiación no era tan equitativo como se había pensado: los pagos en efectivo son altos, y los pobres están menos protegidos de los gastos de salud catastróficos que antes.
El Gobierno procura responder a esos nuevos retos. Ya está empezando a reorientar las actividades de atención primaria desplegadas en las casas de salud. Las directrices técnicas para las intervenciones y la capacitación de los diferentes grupos de trabajadores de salud se están revisando como parte de un esfuerzo encaminado a mejorar la calidad de la atención. Se está deliberando sobre un conjunto de prestaciones comunes, sobre lo que éstas deben abarcar y quién las debe proporcionar, y específicamente sobre cómo hacer participar de manera más eficaz a los proveedores privados en las intervenciones más importantes, tanto preventivas como curativas, por ejemplo por contrato. Los diferentes planes de seguro se están examinando en el marco de un análisis más amplio de la financiación general de los sistemas de salud y se está debatiendo sobre los tipos de arreglos institucionales del sector público que permitirían mejorar la calidad y la eficiencia de los proveedores públicos.
También ha cambiado el contexto institucional de la planificación de las políticas de salud y de la prestación de atención sanitaria. Se han redefinido las responsabilidades y los objetivos de los gobiernos en el sector de la salud, de tal manera que muchas entidades del sector privado, lucrativas y no lucrativas, están desempeñando un papel cada vez más notorio en la prestación de atención sanitaria. Las fórmulas de colaboración responden a diversas razones, pero la falta crónica de financiación suficiente de los servicios de salud públicos es a menudo un importante factor. Los procesos de descentralización y las reformas del sector sanitario han tenido efectos dispares en el desempeño de los sistemas de atención sanitaria (4).
Las propias ideas y actividades asociadas a la atención primaria también se han transformado. En los años ochenta encontró aceptación el enfoque conocido como «atención primara selectiva». Centrándose en los retos técnicos inherentes a la ejecución de intervenciones básicas limitadas en las zonas pobres, esta estrategia alentó las estructuras de programas «verticales». Estos programas hicieron posible importantes progresos, por ejemplo en lo relativo a la cobertura de inmunización y la reducción de la mortalidad en la niñez, pero no encajaban con la perspectiva integrada de la atención primaria desarrollada en Alma-Ata, en particular con su énfasis en la necesidad de abordar los determinantes socioeconómicos de la mala salud. En los años noventa el Banco Mundial recomendó un conjunto de intervenciones básicas de salud pública y un paquete de servicios médicos esenciales influido por los modelos de atención primaria, pero hubo voces críticas que pusieron en tela de juicio que esas estrategias respondieran adecuadamente a los mensajes de equidad y participación de la comunidad emanados de Alma-Ata (5).
Originalmente, la atención primaria y el movimiento en pro de la salud para todos representaba un esfuerzo destinado a cambiar las prácticas y las estructuras en el sector de la salud sobre la base de criterios de salud de la población. Las actividades posteriores de reforma del sector de la salud se han visto orientadas a menudo por criterios en gran medida ajenos a la salud (por ejemplo, promesas generales de descentralización o de reforma de la administración pública, o la necesidad de reducir los gastos del Estado). La reafirmación de los principios de la atención primaria por los interesados directos en la salud mundial demuestra el reconocimiento de la necesidad de retomar el criterio de salud de la población como base de las decisiones que afectan a la manera de organizar, retribuir y suministrar los servicios de atención de salud.