Capítulo 7: Sistemas de salud
Aplicación de los principios en el marco de un enfoque sistémico
El presente informe reafirma un desplazamiento conceptual importante hacia el modelo de sistemas de salud basados en la atención primaria. Un enfoque sistémico permite resolver el conflicto potencial entre la atención primaria entendida como nivel diferenciado de asistencia y su acepción como enfoque general de la prestación de servicios de salud responsivos y equitativos. Este desplazamiento pone de relieve que la atención primaria está integrada en un todo más amplio, y que sus principios informarán y orientarán el funcionamiento del conjunto del sistema.
Un sistema de salud basado en la atención primaria:
- estará basado en los principios de Alma-Ata de equidad, acceso universal, participación de la comunidad y acción intersectorial;
- tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales de ámbito poblacional, reflejando y reforzando las funciones de salud pública;
- creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios a los pobres y los grupos excluidos;
- organizará una asistencia integrada y sin fisuras, que vinculará la prevención, la atención a enfermos agudos y la atención a enfermos crónicos en todos los elementos del sistema sanitario;
- evaluará continuamente la situación para procurar mejorar el desempeño.
Para lograr la atención integrada que prevé ese sistema, es necesario intervenir en todo el continuum de enfermedades. Y para hacer frente a la carga creciente de enfermedades crónicas, tanto transmisibles como no transmisibles, se requieren actividades iniciales de promoción de la salud y prevención de las enfermedades en la comunidad, y actividades finales de manejo de las enfermedades en los servicios de atención sanitaria. Los dos modelos de atención sanitaria integrada, el modelo de atención a pacientes crónicos y su extensión -- el innovador marco de la OMS de atención para las enfermedades crónicas --, promueven los conceptos de atención primaria: las asociaciones intersectoriales, la participación de la comunidad y una atención poblacional sin fisuras. La evidencia disponible respalda el uso de esos modelos integrados como medio de aplicación de los principios de atención primaria, pues se ha observado una reducción del gasto sanitario, un menor uso de los servicios de atención de salud y un mejor estado de salud (6,9).
La vinculación de la extensión del tratamiento contra el VIH/SIDA y el desarrollo de los sistemas de atención de salud constituye un reto decisivo. No existe un plan concreto de trabajo, pero están surgiendo ejemplos interesantes. Desde mayo de 2001, Médicos Sin Fronteras viene proporcionando terapia antirretroviral para el VIH/SIDA a través de los centros de atención primaria en la ciudad de Khayelitsha (Sudáfrica) (10). El suministro de tratamiento contra el VIH/SIDA en un entorno de atención primaria subraya las posibilidades de integración de los distintos tipos de asistencia y empieza a revelar de qué manera la extensión masiva del tratamiento puede inscribirse -- y ayudar a impulsarlo -- en un fortalecimiento general de los sistemas de atención sanitaria basado en los principios de la atención primaria. El programa de antirretrovirales de Khayelitsha aplica un modelo de prestación de servicios basado en las enfermeras y depende de una fuerte movilización de la comunidad para el apoyo por compañeros. Se ha demostrado que el tratamiento del VIH/SIDA se despliega con la máxima eficacia cuando:
- se consigue movilizar la totalidad del sistema de salud, e integrar las actividades de tratamiento contra el VIH/SIDA en el paquete básico de asistencia;
- los servicios de tratamiento están descentralizados para garantizar la cobertura y la participación de la comunidad;
- el tratamiento y la atención son parte de un «continuum asistencial» respaldado por un sistema de atención domiciliaria vinculado a los servicios y un sistema de derivación de casos.
Los recursos adicionales que deben canalizarse hacia los sectores sanitarios de los países para apoyar las actividades de control del VIH/SIDA, en particular la iniciativa «tres millones para 2005», se pueden usar de manera que refuercen horizontalmente los sistemas de salud. El desarrollo de estrategias específicas de contexto para conseguir tal cosa será parte de la colaboración técnica de la OMS con los países. Análogamente, si la comunidad internacional sigue las recomendaciones formuladas por la Comisión sobre Macroeconomía y Salud para que se aumenten sustancialmente las inversiones mundiales en salud, los años venideros brindarán una oportunidad decisiva para desarrollar sistemas de salud orientados por la atención primaria.
La extensión masiva de los sistemas de salud basados en la atención primaria sigue tropezando con enormes obstáculos. En algunos países, violentos conflictos y otras emergencias han dañado seriamente a los sistemas de salud (véase el recuadro 7.3). Los sistemas se ven socavados por muchas formas de ineficiencia, como por ejemplo la dedicación por parte de los poderes públicos de una parte desproporcionada del gasto sanitario a atención terciaria y a programas que no cubren de forma significativa la carga de morbilidad real (11). La falta de recursos financieros sigue siendo un problema fundamental. El gasto sanitario total es aún inferior a US$ 15 por habitante en casi el 20% de los Estados Miembros de la OMS. En muchos países, especialmente en los más pobres, las personas que necesitan tratamiento para sí mismas o para sus familias pagan de su bolsillo el grueso de los servicios de salud que necesitan.
Recuadro 7.3 Reconstrucción del sector de la salud del Iraq
La Guerra del Golfo de 1991 y las sanciones económicas marcaron el comienzo del deterioro de un sistema de prestación de asistencia sanitaria que había sido ejemplar en la región durante los años ochenta. Los indicadores de salud decayeron hasta alcanzar niveles comparables a los de algunos de los países menos adelantados; se ha calculado que en 1996 las tasas de mortalidad infantil, mortalidad de niños y mortalidad materna eran, respectivamente, de 100/1000, 120/1000 y 300/100 000 nacidos vivos, lo que significa que se habían duplicado las cifras de 1990. El programa «petróleo por alimentos» llevó aparejado un mejoramiento relativo de la salud del pueblo iraquí, que se mantuvo empero lejos de los niveles anteriores a 1990. Los resultados de salud figuran ahora entre los de los más pobres de la región.
El Iraq está por debajo del promedio regional en cuanto al número de médicos en relación con la población (5,3 médicos por cada 10 000 habitantes en 2002); hay demasiados especialistas, pero pocos médicos y enfermeras de atención primaria. Después de la guerra de 2003 la infraestructura sanitaria, tras años de deterioro, se ha debilitado aún más por causa de los saqueos generalizados, la falta de electricidad y de abastecimiento de agua y la inestabilidad institucional.
Antes de la guerra de 2003 el sistema de salud estaba orientado hacia los hospitales, con un predominio de la atención curativa, y no respondía adecuadamente a las necesidades de salud. El imperativo de las instancias normativas iraquíes y la comunidad de donantes consiste en restablecer en el corto plazo los servicios básicos transformando al mismo tiempo los servicios de salud ineficientes e inadecuados hasta llegar a implantar un sistema orientado hacia la atención primaria, la prevención y políticas basadas en pruebas. El nuevo sistema debe hacer frente a la carga de morbilidad de la población del Iraq y ser asequible dentro de los límites de las finanzas públicas disponibles.
Los principales obstáculos con que tropieza el sector sanitario son la capacidad limitada del Ministerio de Salud (y de las direcciones de salud de las gobernaciones) para desempeñar las funciones esenciales de salud pública; la falta de un conjunto de servicios de salud que abarque la atención a víctimas de catástrofes en caso de emergencia y servicios de diagnóstico y de laboratorio; la fuga de cerebros; la falta de un sistema de información para que las instancias normativas y ejecutoras adopten decisiones fundamentadas; la escasez de recursos financieros y la existencia de mecanismos poco claros para que haya una afluencia uniforme de fondos a fin de cubrir los costos de inversión y operativos del sistema; y la necesidad de una mejor coordinación entre todos los interesados en la salud para aprovechar óptimamente los recursos donados.
El personal superior del Ministerio de Salud, los funcionarios de la Autoridad Provisional de la Coalición y los representantes de las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas, organizaciones no gubernamentales y donantes se reunieron en Baghdad en agosto de 2003 con objeto de determinar las prioridades inmediatas y de mediano plazo para hacer posible que el sector de la salud preste servicios accesibles, equitativos, asequibles y de calidad adecuada.
A fin de poder restablecer el funcionamiento del sector de la salud hasta alcanzar niveles anteriores a la guerra se requieren fondos para pagar sueldos y sufragar otros gastos fijos. Se calcula que las necesidades de financiación (de gobiernos y donantes) para los servicios de salud del Iraq en 2004 serán de unos US$ 800--1600 millones (o sea US$ 33--66 por habitante). Suponiendo que los ingresos serán continuos e irán aumentando, las proyecciones para el periodo 2004--2007 son de unos US$ 3700--7800 millones, que al final del periodo se traducirán en un gasto público por habitante de US$ 40--84. Sin embargo, es muy difícil prever los resultados económicos, la capacidad fiscal y la voluntad de los donantes de sostener al Iraq durante 2004--2007.
Todos los esfuerzos encaminados a mejorar los sistemas de atención sanitaria en los países en desarrollo se enfrentan a numerosos retos: la formación y retención del personal sanitario; la gestión de la información sanitaria; el financiamiento, y la rectoría pública en un contexto sanitario pluralista. En las secciones siguientes de este capítulo se analizan esos temas. Los sistemas afrontan también dificultades en muchas otras áreas, pero esos cuatro problemas exigen todos medidas urgentes que multipliquen la capacidad del sistema para alcanzar las metas de salud. Si no se superan las dificultades en esas áreas, poco se logrará avanzar para mejorar el acceso a la atención entre los pobres.