Capítulo 7: Sistemas de salud
Información sanitaria: mejor pero no suficientemente buena
Evolución de la información sanitaria
La falta de información sanitaria adecuada y la falta de personal aumentan el riesgo de colapso de algunos sistemas de atención sanitaria y amenazan la viabilidad de otros a largo plazo. Los sistemas de atención sanitaria orientados a aplicar los principios de la atención primaria exigen sistemas robustos de información sanitaria que permitan entender cabalmente las necesidades de salud de las poblaciones, sobre todo de las pobres y marginadas; que comprueben que los programas estén llegando a los más necesitados; que midan los efectos de las intervenciones, y que evalúen y mejoren el desempeño. Como se ha señalado antes, los instrumentos y estructuras destinados a obtener, organizar y compartir la información son indispensables para mejorar la labor de cada uno de los proveedores de atención sanitaria y para aumentar la calidad de la atención en todo el sistema.
En el momento de la Declaración de Alma-Ata sobre atención primaria de salud, la cantidad de información a disposición de los planificadores de las políticas sanitarias era limitada. Las principales fuentes de información sanitaria basada en la población eran el registro civil, el censo, las encuestas nacionales y los estudios de investigación. La información procedía de los sistemas de notificación sistemática que funcionaban a nivel de los servicios; sin embargo, rara vez se procedía a reunir y usar datos a escala nacional, y se carecía de mecanismos de retroinformación del nivel central al local.
Los progresos realizados desde entonces en el campo de la información sanitaria han sido sustanciales. Se dispone ahora de un volumen creciente de datos sobre el estado de salud, la utilización de los servicios de salud y los determinantes de la salud, obtenidos mediante encuestas de entrevistas sanitarias basadas en la población. Muchos países disponen ya de buenos datos, desglosados por sexo, sobre los niveles y tendencias de la mortalidad en la niñez, la cobertura de determinadas intervenciones sanitarias, y la incidencia y prevalencia de determinadas enfermedades. A menudo poseen también algo de información sobre la equidad sanitaria. No obstante, sigue habiendo lagunas muy importantes. Las mediciones de la mortalidad adulta son deficientes en la mayoría de las poblaciones, y por lo general no se dispone de datos precisos sobre las causas de defunción. La morbilidad correspondiente a la mayoría de las dolencias no se mide adecuadamente; la cobertura y los costos de muchas intervenciones no son objeto de un monitoreo idóneo, y no se dispone de información suficiente para vigilar la equidad satisfactoriamente; la calidad de la información sanitaria suele ser muy variable y poco circunstanciada, y a todo ello se añade una escasa normalización de las definiciones y metodologías.
Un detalle crítico es que el recurso a información sanitaria para la gestión de los servicios de salud a nivel local y para la formulación y planificación de políticas sanitarias a nivel nacional sigue siendo limitado. Son muy pocos los países que han desarrollado sistemas de información sanitaria eficientes y atentos a las necesidades de los usuarios en los distintos niveles: local, nacional y mundial. Gran parte del trabajo de acopio y análisis de información es impulsado por programas de salud verticales, a menudo en el contexto de iniciativas internacionales, y sin un trabajo paralelo de integración.
Un sistema de información impulsado por la atención primaria
En el contexto de los sistemas de salud impulsados por la atención primaria, un sistema de información sanitaria puede definirse como un esfuerzo integrado de acopio, procesamiento, notificación y uso de información y conocimientos sanitarios con objeto de influir en la formulación de políticas, la acción programática y las investigaciones.
Los sistemas de información sanitaria hacen uso de una amplia gama de instrumentos y métodos de acopio y análisis de datos. La existencia de estadísticas precisas y continuas sobre eventos demográficos básicos son un pilar fundamental de cualquier política sanitaria y pública que se quiera racional. Los sistemas nacionales de registro civil (empleados como referencia) abarcan actualmente menos de la tercera parte de la mortalidad estimada en el mundo. Existen disparidades regionales importantes, desde más del 90% de cobertura de toda la mortalidad en la Región de Europa a menos del 10% en las Regiones de Asia Sudoriental y de África (42, 43) (véase el cuadro 7.1). La cobertura está mejorando lentamente. Se ha hecho un gran esfuerzo para desarrollar alternativas menos caras y más precisas que el certificado de defunción tradicional, como los sistemas de registro por muestras y las preguntas encuestales o censales sobre las muertes de hermanos o las muertes en el hogar. Usado aisladamente o con los sistemas de registro civil asociados, el muestreo puede mejorar la cobertura de los eventos cuando se dispone de pocos recursos. Estos sistemas se han introducido en China y la India, por poner dos ejemplos, y pueden aplicarse a otros entornos escasos de recursos (véase el recuadro 1.1 del capítulo 1).
Las encuestas domiciliarias basadas en la población se han convertido en la principal fuente de información sanitaria. Gran parte de la información generada por las encuestas está basada en la autonotificación, lo que plantea dudas en cuanto a la fiabilidad, la validez y la comparabilidad entre poblaciones. En materia de morbilidad y evaluación de las intervenciones, urge estudiar la posibilidad de hacer una inversión mucho mayor en el acopio de datos biológicos y médicos en las encuestas (44). En la mayoría de los países, las consideraciones relativas a la equidad no están aún plenamente integradas en los sistemas de información sanitaria.
La información sanitaria puede utilizarse al menos con cuatro objetivos distintos pero relacionados, a saber, la toma de decisiones estratégicas, la aplicación o gestión de programas, el monitoreo de los resultados o los logros, y la evaluación de lo que funciona y lo que no. La toma de decisiones estratégicas por los planificadores de políticas sanitarias debería basarse en la mejor evidencia disponible. Los datos procedentes de los sistemas de registro civil, los estudios epidemiológicos, las encuestas domiciliarias, los censos y los proveedores de servicios de salud proporcionan a menudo una información muy incierta sobre el verdadero valor poblacional de un indicador sanitario. La evaluación de cualquier indicador sanitario debe basarse en la integración de toda la información pertinente y en el uso de criterios como la coherencia interna y el conocimiento previo de antecedentes de la enfermedad, de modo que puedan mejorarse las estimaciones realizadas a partir de datos poco fiables o incoherentes.
Aparte del uso tradicional de modelos de estimación de las tablas de mortalidad en las zonas donde los sistemas de registro civil no alcanzan tasas altas de cobertura, a la hora de determinar la incidencia, prevalencia y mortalidad asociadas a las enfermedades se recurre crecientemente a modelos explícitos para calcular las mejores estimaciones a partir de datos poblacionales inciertos, incompletos o contradictorios. Se ha centrado la atención en los niveles nacional, regional y mundial, pero disponemos cada vez más de estimaciones de alcance local, incluidos distritos.
Los problemas y deficiencias de las estadísticas rutinarias de los servicios de salud son sobradamente conocidos (45). Varios países han hecho ya algunos progresos en el desarrollo de sistemas rutinarios de información sanitaria, incluido el uso de mejores tecnologías, técnicas de cartografía, y una mayor atención a las necesidades de los usuarios locales. La introducción de nuevas tecnologías en un sistema bien diseñado posibilita una mejor vigilancia de enfermedades clave, así como un monitoreo más preciso y oportuno de los programas.
Mejorar los sistemas de información
En los últimos años se han hecho esfuerzos considerables para reformar globalmente los sistemas de salud, prestando más atención a la descentralización de los recursos y la adopción de decisiones hacia los distritos. Dichas reformas entrañan la necesidad de mejorar los sistemas de información sanitaria a nivel local. Al mismo tiempo, ha ganado aceptación la idea de que los individuos y las familias tienen que participar a nivel local en la generación, la difusión y el uso de información sanitaria. Hacer que las personas intervengan en la planificación y aplicación de la atención de salud era uno de los principios fundamentales de Alma-Ata, y sigue teniendo importantes implicaciones para el funcionamiento de los sistemas de información sanitaria.
La equidad sanitaria es otro de los principios clave de la atención primaria. Para estudiarla hay que poder medir las desigualdades en el acceso y el uso de los servicios de salud, en los factores de riesgo y en resultados sanitarios clave. Es necesario también identificar los grupos de población más desfavorecidos, a menudo personas pobres, grupos étnicos y mujeres. Este tipo de información impone una carga adicional considerable a los sistemas de información sanitaria y no se proporciona de forma sistemática en muchos países. Las encuestas constituyen actualmente el método más importante de acopio de información sobre el componente de equidad de la salud, pero queda aún mucho trabajo por hacer para integrar el monitoreo de la equidad en los sistemas de información sanitaria, tanto en las encuestas como en otros métodos de acopio y análisis de datos. El objeto de la Encuesta Mundial de Salud, lanzada por la OMS en 2001, es proporcionar datos válidos, fiables y comparables sobre la salud de la población y el desempeño de los sistemas de salud, utilizando para ello encuestas de hogares. El programa hace hincapié en la vigilancia de los ODM y en algunos resultados críticos entre las poblaciones pobres.
Es necesario mejorar los sistemas de información sanitaria a nivel local, nacional e internacional, y es preciso que haya una mayor integración entre esos niveles para hacer frente a las amenazas que se ciernen sobre la salud mundial y para poder asimilar el caudal de nuevos conocimientos (véase el recuadro 7.7). Los países se beneficiarán sobremanera si los sistemas de información sanitaria están basados en un plan nacional que ofrezca un marco, indicadores, y estrategias de acopio, análisis y difusión de datos. En el plan estratégico debería especificarse también cómo se aplicarán y complementarán entre sí los distintos instrumentos y métodos, de qué manera se cubrirán las necesidades de información sanitaria a nivel subnacional, nacional y mundial, y qué tipo de inversiones se requerirán. Esto último incluye recursos humanos, infraestructura (tecnología, laboratorios, etc.) y presupuestos operacionales para las actividades de acopio de datos sanitarios. Es necesario que los planes nacionales se apliquen bajo la orientación y supervisión de órganos nacionales, con la participación de distintos niveles de usuarios y expertos técnicos como interesados directos.
Recuadro 7.7 Información fidedigna y oportuna sobre la salud
InterRed Salud (HIN) es una iniciativa liderada por la OMS, establecida en el marco del Plan de Acción del Milenio de las Naciones Unidas para satisfacer las necesidades de información de los profesionales de la salud, investigadores e instancias normativas de países en desarrollo.1 Desde su creación en septiembre de 2000, la HIN ha contribuido a mejorar la salud utilizando Internet para promover la circulación de información sanitaria concentrando la atención en el contenido, el acceso a Internet y el fortalecimiento de la capacidad.
La HIN ofrece al personal de dependencias gubernamentales, institutos de enseñanza y de investigación y otras entidades sin fines de lucro una vasta biblioteca de salud en línea. Los organismos internacionales, las organizaciones nacionales y representantes de los ámbitos académicos y privados están contribuyendo a su contenido, y la HIN está colaborando con asociados locales para publicar información sanitaria local. Las cinco áreas temáticas prioritarias son: revistas científicas y biomédicas, recursos para la enseñanza y la capacitación, información para las políticas y prácticas sanitarias, datos estadísticos y programas informáticos para la gestión de la salud pública y la clínica.
Durante su primer año de existencia, la HIN hizo grandes adelantos en materia de suministro de información sanitaria. Gracias a un acuerdo concertado por la OMS con las principales editoriales biomédicas del mundo, hay ya 2200 publicaciones médicas y científicas disponibles en línea para las instituciones públicas y sin fines de lucro de 113 países en desarrollo. La Iniciativa de Acceso a la Investigación (HINARI) está poniendo a disposición revistas en línea de forma gratuita o a precios muy reducidos, según la capacidad de pago de cada país.
En la segunda fase de la HIN se está proporcionando la información actualizada necesaria para formar a personal sanitario y mejorar sus aptitudes. Comprende cursos en línea y referencias sobre salud pública, medicina y enfermería, así como sobre temas especializados, para los profesionales de países en desarrollo.
El personal de salud necesita un acceso fácil, fiable y asequible a Internet para poder emplearla en su trabajo. La infraestructura y los costos son obstáculos importantes, y fuera de muchas capitales la utilización de Internet es limitada porque las fuentes de energía son poco seguras y los proveedores del servicio son escasos. La HIN de la India se desarrolló para poner a prueba la logística, los costos y las modalidades de asociación a fin de mejorar el intercambio de información con zonas remotas. Ha establecido sitios de acceso a Internet en hospitales, consultorios, institutos de investigación y enseñanza y establecimientos de salud pública en dos estados. Los asociados locales desempeñaron una función clave en el suministro, la instalación y el mantenimiento del equipo y el software informáticos, así como en el establecimiento de conexiones a Internet. El aumento de la capacidad es esencial, y la HIN ofrece material didáctico que las instituciones utilizan a fin de que los trabajadores de salud, las instancias normativas y los investigadores tengan las aptitudes necesarias para encontrar, utilizar y compartir información de salud pública en línea.
Las estrategias eficaces y bien documentadas para cerrar la brecha digital en lo concerniente a la información sanitaria siguen siendo la excepción en lugar de la norma. Como ha dicho el coordinador de un programa sobre el terreno contra la tuberculosis en la India: «sin computadoras y sin Internet, estamos luchando contra los problemas de salud del siglo XXI con instrumentos del siglo XIX».
1 Web site: www.healthinternetwork.net
La Red de Sanimetría
Para fortalecer esos sistemas se requiere un esfuerzo de colaboración. La Red de Sanimetría que se ha previsto lanzar en 2004 se centrará en la mejora de la disponibilidad y la utilización de información sanitaria fiable para la formulación y planificación de políticas, el seguimiento y evaluación de programas, la vigilancia de los objetivos internacionales y la medición de la equidad sanitaria. Gracias a la colaboración de numerosos asociados, así como a una atenta planificación y al establecimiento de metas claras, la Red aspira a fortalecer la capacidad de los sistemas de información sanitaria para proporcionar puntualmente información de alta calidad en un formato de utilidad para las actividades de salud pública a nivel nacional, subnacional y mundial. Se trata de una alianza amplia que abarca a la OMS, otras organizaciones internacionales, organismos bilaterales, fundaciones, ministerios de salud, organizaciones de estadística, instituciones académicas y organizaciones representantes de la sociedad civil. Hacía falta una red de este tipo para aumentar la eficiencia y la eficacia de la asistencia proporcionada por los inversores en información sanitaria. La alianza constituida por esta Red de Sanimetría debería también poder acelerar el desarrollo y multiplicación de innovaciones en materia de vigilancia y evaluación de situaciones sanitarias y programas de salud. La normalización y el perfeccionamiento de los métodos de evaluación de la calidad de la información sanitaria facilitarán considerablemente la medición de los progresos hacia el logro de objetivos mundiales tales como los ODM.