Capítulo 7: Sistemas de salud
Financiación de los sistemas de salud
Muchas de las funciones de los sistemas de atención sanitaria están condicionadas al logro previo de una financiación suficiente. Si no se ponen en marcha mecanismos de financiación sostenibles, las ideas innovadoras orientadas a fortalecer la base de atención primaria de los sistemas de atención sanitaria no generarán resultado alguno.
A nivel mundial, el gasto sanitario ha crecido sustancialmente durante los últimos 25 años, impulsado sobre todo por los rápidos cambios experimentados por la tecnología y por unas instituciones de financiación y prestación de atención crecientemente complejas. Sin embargo, en los países más pobres del mundo, el crecimiento del gasto sanitario ha sido lento, si no nulo. En consecuencia, se observan hoy grandes desigualdades en el gasto sanitario mundial (véase la figura 7.2). Los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos representaban menos del 20% de la población mundial en el año 2000, pero concentraban casi el 90% del gasto sanitario mundial. A la Región de África le corresponde aproximadamente un 25% de la carga mundial de morbilidad, pero sólo en torno a un 2% del gasto sanitario mundial (véanse los cuadros 4 y 5 del anexo).
Figura 7.2
Mientras que el nivel de gasto ha cambiado, los mecanismos de financiación de los sistemas de salud no lo han hecho. En 1978, la OMS barajaba las mismas fuentes de financiación sobre las que hoy se debate, a saber, los impuestos generales, los impuestos para fines específicos, la seguridad social, la financiación de base comunitaria, los honorarios y la asistencia externa (46)Sin embargo, aún no disponemos de estudios sobre las políticas aplicadas. Por ejemplo, en una revisión reciente de 127 estudios sobre planes comunitarios de seguro médico se halló que sólo dos de ellos presentaban la suficiente congruencia interna para poder extraer conclusiones respecto al impacto en la utilización y la protección financiera (47). Sin una información fidedigna, las políticas de financiación de la salud siguen estando dominadas por las opiniones más que por la evidencia.
Desarrollo de una financiación sostenible
Las decisiones de política sobre los mecanismos de financiación tienen muchas repercusiones. Influyen en aspectos tales como la cantidad de dinero eventualmente movilizable, la mayor o menor equidad con que se recauden y apliquen los recursos, y la eficiencia de los servicios e intervenciones resultantes. El contexto en que se despliegue la financiación sanitaria modificará significativamente sus efectos. Sin embargo, los principios para mejorar la financiación sanitaria son esencialmente los mismos en todas partes: reducir las ocasiones en que las personas se vean obligadas a hacer grandes desembolsos de su propio bolsillo en el punto de servicio; aumentar el rendimiento de cuentas de las instituciones responsables de gestionar los seguros y la provisión de atención sanitaria; mejorar la distribución entre ricos y pobres, sanos y enfermos, de las cuotas abonadas para los fondos de salud; y recaudar dinero mediante mecanismos administrativos eficientes. Por el contrario, las cuestiones de política más importantes relacionadas con la financiación de la salud son muy diferentes en los países ricos y los pobres. Por ello, en el análisis que sigue a continuación se consideran por separado los países de ingresos altos, medios y bajos.
En los países de ingresos altos, con rentas per cápita superiores a US$ 8000, los recursos para la salud son relativamente abundantes pero no siempre están distribuidos de forma equitativa. Una media del 8% de la renta nacional se dedica a la salud. Entre esos países, el gasto sanitario anual va de US$ 1000 a más de US$ 4000 per cápita. Las cuestiones que dominan los debates sobre la financiación de la salud guardan relación sobre todo con la eficacia del gasto, la contención de los costos y la equidad.
En los países de ingresos medios, con una renta per cápita situada entre US$ 1000 y US$ 8000, los recursos son más limitados y el acceso a los servicios de salud es menor. Los países de esta categoría invierten entre el 3% y el 7% de la renta nacional en salud, lo que representa un gasto anual de entre US$ 75 y US$ 550 per cápita. En estos casos el sistema de financiación sanitaria suele ser un serio obstáculo para lograr que las intervenciones sanitarias sean accesibles para todo el mundo. Con frecuencia la población está segmentada entre aquellos que poseen un empleo en la administración o el sector formal, las personas que se benefician de unos sistemas de seguro médico relativamente bien financiados, y las personas que dependen de servicios dirigidos por el ministerio y escasamente financiados o que se ven obligadas a pagar de su bolsillo la atención privada. Muchos de estos países, sobre todo de Asia, movilizan muy poco dinero a través del sector público.
En los países de ingresos bajos, con una renta anual per cápita de menos de US$ 1000, los debates sobre la financiación sanitaria están dominados por la limitación fundamental que constituye la escasez de recursos. En la mayoría de esos países, sólo un 1%-3% del producto nacional bruto se dedica a la salud y, al ser tan baja la renta per cápita, eso se traduce en un gasto sanitario por habitante de entre US$ 2 y US$ 50. Aunque estos países invirtieran el 10% de su renta en servicios de salud, esa inversión, repartida equitativamente en toda la población, sólo permitiría ofrecer una atención sanitaria muy precaria.
Las políticas públicas deben impedir que los honorarios percibidos en el punto de servicio se conviertan en un obstáculo para obtener la atención necesaria, o en una catástrofe financiera para los hogares. En la práctica, las políticas sobre los honorarios dependen de la capacidad de pago de la población, de su impacto en la utilización, del tipo de servicios proporcionados, y del impacto de esos honorarios en la calidad y disponibilidad de los servicios. En los casos en que es posible mantener o mejorar la calidad del servicio, la eliminación de los honorarios puede propiciar un aumento del acceso; ésta parece ser la reciente experiencia de Uganda, donde se eliminaron los honorarios cobrados a los usuarios gracias a que el Gobierno aumentó simultáneamente su apoyo financiero y administrativo. En los casos en que no es posible mantener o mejorar la calidad del servicio por otros medios, los honorarios pueden operar como incentivos y recursos decisivos para poder seguir ofreciendo los servicios; así ha ocurrido con la Iniciativa de Bamako, en la que el mantenimiento de los honorarios ayudó a garantizar la disponibilidad de los medicamentos mientras otros programas fracasaban (48). Así pues, la política pública relativa a los honorarios debe ser pragmática, y ha de basarse en una detenida consideración del contexto y del impacto neto en el acceso de la población a unos servicios de salud de buena calidad.
Para sostener el sistema de salud sin depender estrechamente de los honorarios es necesario movilizar otras fuentes, incluidos impuestos generales para fines específicos, cuotas de la seguridad social, primas de seguros privados, o mecanismos de prepago de seguros comunitarios. En la práctica, el recurso a una u otra fuente dependerá de la capacidad de pago de la población, de la capacidad administrativa para recaudar dinero, del tipo y calidad de los servicios que se ofrezcan y de la eficacia de las instituciones y los mecanismos de financiación existentes.
En los países de ingresos bajos, los impuestos generales son una opción muy atractiva para cimentar un sistema público robusto de prestación de servicios de salud, por cuanto desde el punto de vista administrativo son más fáciles de gestionar que los más complejos sistemas de seguro o regulación. Sin embargo, los impuestos generales sólo funcionan cuando coinciden una base impositiva amplia, una administración fiscal eficaz y unos mecanismos adecuados de asignación de los fondos a los servicios de salud y de uso de los mismos. Si alguna de esas condiciones no se cumple, la alternativa más eficaz puede ser establecer un administrador independiente del seguro social, o bien alentar la formación de programas de seguro comunitario. El pragmatismo constituye un valioso principio orientativo para hallar la manera de movilizar y aplicar los recursos para mejorar la salud.
Resolver los estrangulamientos del sistema
Desde la aparición del «paquete mínimo» estándar de principios de los noventa, se han dado grandes pasos para racionalizar la elección de las intervenciones prioritarias. Hoy día disponemos de nuevos instrumentos. Por ejemplo, el proyecto OMS-CHOICE es una base de datos sobre el impacto sanitario y el costo de un gran número de intervenciones sanitarias, resumibles en medidas de prevención, promoción, curación y rehabilitación (49). La priorización de las intervenciones costoeficaces es tanto más importante cuando se dispone de nuevos fondos para invertirlos en el sector sanitario. Hay que velar por que los fondos externos se añadan a los nacionales, en lugar de reemplazarlos, pero también por que la financiación procedente de fuentes externas no ocasione una (mayor) fragmentación del sistema nacional de salud.
Los nuevos fondos eliminan sólo uno de los obstáculos a una atención equitativa y universal. Así, es necesario también que las instituciones beneficiarias de esos fondos adicionales, gubernamentales o no gubernamentales, introduzcan mejoras en la aplicación de los programas. El manejo del creciente flujo de fondos obliga a reforzar la dotación de personal capacitado, los sistemas de información, los mecanismos de auditoría y los controles financieros.
Así pues, mientras persisten los problemas de movilización de recursos, la asignación de éstos orientada por los resultados también exige nuevas estrategias. Para gestionar eficazmente los nuevos fondos de que se empieza a disponer para el sector de la salud, sobre todo en países del África subsahariana, se requieren formas innovadoras de presupuestación a medio plazo. Hay que hallar soluciones que desatasquen los estrangulamientos del sistema -- en materia de recursos humanos y en otras áreas -- que dificultan la conversión de esas mayores cantidades de dinero en mejores resultados sanitarios. Un enfoque prometedor es la Presupuestación Marginal para Estrangulamientos, basada en las actividades de varios países de África occidental. Cuando elaboran sus planes de gasto a medio plazo, los ministerios de salud tienen que identificar claramente los estrangulamientos del sistema y costear las estrategias necesarias para desbloquearlos. Este enfoque ha cosechado resultados alentadores en Malí y Mauritania, y va a implementarse ahora en varios estados de la India (50).