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Capítulo 7: Sistemas de salud

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Sistemas de salud pro equidad: función central de los gobiernos

Si una responsabilidad crucial del sistema de salud consiste en estrechar las brechas de equidad sanitaria -- principio fundamental de la atención primaria --, un criterio para evaluar las estrategias de formación de personal, la información sanitaria, las estrategias de financiación y otros aspectos debe ser la consideración de hasta qué punto esas estrategias favorecen la equidad.

El refuerzo mutuo de la pobreza y la mala salud es un fenómeno cada vez mejor conocido, y la evidencia de que los recursos, los esfuerzos y los resultados se distribuyen desigualmente y de forma poco equitativa no hace más que crecer. Los estudios de incidencia del beneficio muestran de manera sistemática que las personas que viven en la pobreza reciben menos de la parte proporcional que les corresponde de los fondos públicos para la salud en comparación con las clases acomodadas (51,55) Pero la renta no es el único factor determinante. La pobreza es fundamentalmente una situación en la que los individuos carecen de la capacidad necesaria para satisfacer sus necesidades, colmar sus aspiraciones y participar plenamente en la sociedad (56), de modo que la falta de empoderamiento político y de educación son factores que también contribuyen a excluir a las personas de la atención sanitaria. La discriminación por razón de género, raza o etnia alimenta considerablemente las desigualdades en salud y en el acceso a los servicios de atención sanitaria.

Las políticas que mejoran los indicadores sanitarios agregados de un país no siempre son justas o favorables a la equidad. En los países que han logrado mejorar los resultados sanitarios y reducir la inequidad, las políticas de desarrollo de los sistemas de salud han tenido que «ir contra corriente», con el objetivo explícito de contrarrestar la tendencia de atender primero a los sectores acomodados (57,60). Comoquiera que esté configurado el sector sanitario de un país, si se desea conseguir resultados pro equidad, es fundamental que el gobierno instaure una rectoría eficaz de todo el sector de la salud, incluidas las funciones de supervisión, monitoreo y ejecución de las políticas de salud.

Perfiles de inequidad en el acceso a la atención

Las estrategias de atención sanitaria pro equidad dependerán del contexto. La diferencia más importante entre ellas guardará relación con el perfil de inequidad que caracterice al acceso a la atención, que puede adoptar tres formas. En los países más pobres, ese perfil se resume en una situación de privación masiva: la mayoría de la población ve limitado considerablemente y en parecida medida su acceso a los servicios de atención de salud, mientras que una pequeña clase privilegiada encuentra la manera de obtener la atención que necesita. En otros países con una situación económica algo mejor, esas inequidades adoptan la forma de «colas»: el acceso general a los servicios de salud es mejor, pero los grupos de ingresos medios y altos son los que más se benefician, mientras que los más pobres tienen que esperar a beneficiarse de un efecto de «goteo». En algunos países las inequidades adoptan la forma de exclusión, de tal modo que la mayoría de la población tiene un acceso razonable a los servicios, pero una minoría pobre se ve privada de ellos. Estos perfiles pueden visualizarse considerando el porcentaje de nacimientos que tienen lugar en un servicio de salud (como indicador indirecto del acceso general a los servicios de salud) en función del quintil de ingresos (véase la figura 7.3).

Figura 7.3

El desarrollo de los sistemas basados en la atención primaria varía de un contexto a otro. En algunos casos se necesitan urgentemente programas orientados a grupos de población específicos para conseguir resultados pro equidad, mientras que en otros casos la prioridad es reforzar en general el conjunto de sistemas. También es posible combinar esos dos enfoques.

En los países caracterizados por la exclusión, probablemente se necesitarán iniciativas focalizadas para combatir la desigualdad social y la desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Una estrategia así podría aplicarse a países de ingresos medios o bajos como Chile y Uzbekistán, pero también es una opción idónea para países más ricos en los que hay poblaciones marginadas que siguen excluidas de unos servicios en principio universales debido a problemas de discriminación por motivos de raza, etnia o género, pobreza de ingresos o estigmatización social. No habrá progreso alguno sin la intervención del gobierno, ya consista ésta en la provisión o el pago de servicios o en la implantación de incentivos apropiados para el sector no gubernamental. Como ejemplos de focalización cabe citar los esfuerzos desplegados recientemente por Chile y Nueva Zelandia con miras a conseguir unos servicios de salud más idóneos y accesibles para los pueblos indígenas (62) así como un programa de Australia destinado a reforzar la atención primaria entre la población indígena de las Islas Tiwi (véase el recuadro 7.8).

Se han usado comúnmente tres tipos de estrategias de focalización: directas, basadas en características y autofocalizadoras. No se excluyen mutuamente, y de hecho se emplean a menudo de forma conjunta. La focalización directa aspira a beneficiar sólo a los pobres. Un método consiste en eximir del pago de la atención a las personas que no pueden permitirse ese desembolso. Para aplicar esta estrategia hay que emplear la llamada prueba de necesidad, esto es, la evaluación de la capacidad financiera del paciente. Esa función de exoneración basada en la prueba de necesidad exige una capacidad administrativa considerable. Las autoridades públicas pueden optar también por hacer transferencias directas condicionales de dinero en efectivo a las familias pobres para recompensar el cambio de comportamiento de los hogares, por ejemplo la costumbre de llevar a los niños a los centros de salud para someterlos a chequeos regulares. Una vez más, se requiere para ello una considerable capacidad institucional. En algunas zonas de América Latina esos enfoques han aumentado la participación en la atención sanitaria preventiva (64)

El objetivo de la focalización basada en características es beneficiar a grupos de personas pobres atendiendo a rasgos específicos que acentúan el estado de privación. Posibles criterios para ello son la ubicación geográfica, el género, la etnia, determinadas enfermedades (por ejemplo el VIH/SIDA), etc. La autofocalización, por último, remite al hecho de que los mejor situados económicamente renuncian a los servicios que consideran de baja calidad. Tales servicios pueden caracterizarse por un mayor tiempo de espera o por un entorno de dispensación más deficiente.

Entre los países y áreas donde el acceso inequitativo a la atención sanitaria adopta el perfil de la cola figuran Turquía y los estados y provincias más ricos de China y la India. En esos entornos, las políticas pro equidad deben intentar hallar el equilibrio más adecuado entre, por una parte, las actividades tendentes a aprovechar y ampliar las instituciones de atención sanitaria existentes, reduciendo efectivamente los obstáculos que conducen a la formación de colas, y, por otra parte, la identificación y priorización de grupos que en caso contrario se verían excluidos y no recibirían especial atención. Una vez más, ello exige la activa participación de las autoridades.

En 2001 Tailandia inició un programa destinado a extender la cobertura del seguro médico universal a quienes carecían de acceso a los servicios de salud. En el marco del nuevo programa, bautizado como «plan de salud de 30 baht», los beneficiarios se registran como pacientes de proveedores locales de atención sanitaria y pueden así obtener toda la atención médica que precisen por un copago de 30 baht (aproximadamente US$ 0,35). El sistema se financia tanto con impuestos como con cuotas de los trabajadores y de los empleadores, mientras que los dispensadores de atención sanitaria son remunerados con arreglo a un sistema de capitación. El programa no está exento de problemas, pero representa con todo un esfuerzo audaz para afrontar las inequidades sanitarias (65) Otra iniciativa, coronada con éxito, de ampliación de la cobertura a la población pobre fue la reforma del seguro de enfermedad llevada a cabo en Colombia a mediados de los años noventa. Entre 1995 y 2001 el número de cotizantes del seguro médico obligatorio aumentó de 9,2 a 18,2 millones de personas. Al mismo tiempo, el sistema fue reforzado para poder subvencionar claramente a los pobres y los desempleados. En 1995, tres millones de personas se beneficiaron de esas subvenciones múltiples; en 2001 la cifra había aumentado a 11 millones. Así pues, millones de personas que no cotizaban pudieron acceder prácticamente al mismo paquete de prestaciones de que disfrutaban quienes pagaban cuotas, en el servicio público o privado de su elección, y de la misma manera que los ciudadanos más acomodados que cotizan de forma regular (66,67)

Los países con problemas de privación masiva representan el mayor reto de todos. En esos países la mayoría de la población está privada de atención sanitaria, que sólo los muy ricos pueden comprar. Hablar de «focalización» en esas circunstancias no sirve de mucho. El término que mejor define el principal esfuerzo requerido en esos casos es el de «extensión masiva», entendiendo por tal la ampliación y el refuerzo generalizados del sistema de salud. Los países de esta categoría necesitan rápidamente una expansión de los servicios periféricos y una extensión de los servicios de atención primaria y los hospitales, así como un aumento de las inversiones en otros sectores tales como la educación, el abastecimiento de agua y el saneamiento. La corrección de los desequilibrios geográficos y rural-urbano puede suponer a menudo un gran paso para acelerar los progresos en esos países. Pero el carácter limitado de los recursos públicos exige además innovaciones que aprovechen y favorezcan la participación local y comunitaria y la actividad del sector no gubernamental, en la línea de los principios de la atención primaria.

Algunos enfoques innovadores han logrado ampliar la atención sanitaria a la población pobre pese a las limitaciones existentes en materia de recursos, infraestructura y fuerza de trabajo. En su Programa Ampliado de Inmunización, Bangladesh, por ejemplo, aplicó programas de extensión en zonas rurales y reclutó al activo sector no gubernamental para suministrar servicios en zonas urbanas a fin de cerrar la brecha existente en materia de infraestructura y recursos humanos (68). La extensión masiva se combinó con la priorización de la prestación de servicios a los habitantes de zonas rurales y a los pobres, y el resultado fue una reducción considerable de las tasas de mortalidad infantil. Sin embargo, esa intervención no pudo ir acompañada de un aumento complementario de los partos asistidos, pues esto requiere un enfoque muy diferente de la prestación de servicios: las necesidades de infraestructura son mayores que las aptitudes requeridas por parte del personal de los servicios. En ambos casos se requieren recursos adicionales sustanciales, así como capacidad para usarlos eficazmente. Esto subraya la idea de que, si bien una rectoría pública responsable es esencial para introducir mejoras pro equidad en la salud, en los países que afrontan una situación de privación masiva no es posible conseguir grandes beneficios si no se ha logrado antes aumentar sustancialmente el apoyo internacional.

Objetivo: el acceso universal

La perspectiva de desarrollar sistemas de atención sanitaria impulsados por la atención primaria debe apuntar a asegurar el acceso universal a servicios de atención sanitaria de calidad. La aceleración del movimiento histórico hacia la cobertura universal asegurará que las mejoras generales de los sistemas de salud no oculten, o contribuyan a agravar, un aumento de las desigualdades en salud.

Ese objetivo tropieza con numerosos obstáculos, en particular la falta de recursos financieros, educación y personal cualificado. Pero una rectoría robusta puede ser una baza importante para superar esos impedimentos. La rapidez con que los países consigan avanzar hacia la cobertura universal dependerá de si los gobiernos aceptan que los beneficios sanitarios goteen gradualmente de los ricos a los pobres o, por el contrario, prefieren acelerar las medidas encaminadas a asegurar una distribución justa de los recursos y los beneficios sanitarios entre todos los grupos sociales.

Rectoría pública, participación de la comunidad

Un trabajo de supervisión responsable del sector sanitario y la firme voluntad de favorecer la equidad por parte del Estado son condiciones esenciales para crear y mantener sistemas de salud basados en la atención primaria. Ahora bien, si quieren desempeñar con eficacia su función de rectoría, los gobiernos deben comprometerse con las comunidades y responder a ellas manteniendo una relación bidireccional. La participación de la comunidad -- incluidas las dimensiones de participación, identificación y empoderamiento -- es un componente clave del sistema sanitario en el lado de la demanda, necesario para fomentar la eficacia y una gestión responsable.

En la Declaración de Alma-Ata se reconocía la importancia de la participación de la comunidad en la definición de los objetivos de salud y en la aplicación de las estrategias. Se afirmaba en ella que «las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria» (3). Sin embargo, no fue fácil llevar a la práctica el concepto de participación de la comunidad. En algunos casos esa participación demostró ser un factor crucial para la mejora del desempeño de los sistemas de salud. En los centros de salud de Malí pertenecientes a la comunidad, por ejemplo, el hecho de que las comunidades pagaran el sueldo del personal de esos centros cambió radicalmente la relación de las enfermeras con sus clientes (69). En una aldea del Sudán, un proyecto impulsado por la comunidad ha generado ingresos y reforzado el capital social, con positivas repercusiones para la salud (véase el recuadro 7.9). Sin embargo, con demasiada frecuencia la «participación comunitaria» se ha limitado a la creación de comités de salud que han actuado como vehículos de recuperación de costos. Es más, en algunos países de África occidental, el término «participación comunitaria», aplicado en el campo de la salud, pasó a ser sinónimo de «copago».

En los últimos años, las definiciones restringidas de comunidad y participación comunitaria (a través de comités de salud, por ejemplo) han dado paso a una perspectiva más amplia basada en la participación de organizaciones de la sociedad civil. Esas organizaciones son de muy diverso tipo. Pueden dedicarse a gestionar o cogestionar los servicios de salud (como hace en Malí la Federación de Asociaciones de Salud Comunitarias), promover la autoayuda y la autorresponsabilidad, actuar como defensoras de grupos olvidados o excluidos (como ocurre con las organizaciones de afectados por el VIH/SIDA), o realizar actividades de protección del consumidor (como la Fundación de Consumidores de Tailandia).

Una de las funciones clave de las organizaciones de la sociedad civil es hacer que tanto los proveedores de atención sanitaria como los gobiernos rindan cuentas de lo que hagan y de la manera de hacerlo. Cuando la sociedad civil está activa, las organizaciones pueden controlar las decisiones de política de los gobiernos y defender sus intereses. En su calidad de custodios del sistema sanitario, los ministerios de salud son responsables de proteger la salud de los ciudadanos y de asegurar que se preste una atención sanitaria de calidad a todos los que la necesiten. Para ello es necesario tomar las decisiones más acertadas a la luz de la evidencia disponible, y privilegiar sistemáticamente el interés público frente a otras prioridades rivales. Esa misión incumbe en última instancia a los gobiernos, incluso en un contexto de descentralización con demarcaciones de responsabilización poco definidas. No obstante, sin unos mecanismos que permitan a la gente exigir el rendimiento de cuentas de los funcionarios, la rectoría puede fracasar. A fin de ejercer una presión eficaz para exigir el rendimiento de cuentas, es necesario que toda la sociedad civil disponga de información precisa sobre la salud y sobre el desempeño de los sistemas sanitarios. Los gobiernos deben hacer dicha información pública y accesible. La Secretaría de Salud de México, por ejemplo, ha publicado un resumen detallado y de fácil manejo sobre la situación sanitaria y el desempeño del sistema de salud de ese país (70). Los propios grupos de la sociedad civil, mediante su función fiscalizadora, también generan e intercambian información de utilidad para el rendimiento de cuentas. Es lo que ha ocurrido con los Foros Nacionales de Tailandia para la reforma de la atención sanitaria (71).

Cuando se dispone de las estructuras adecuadas, una gobernanza eficaz y una participación dinámica de la comunidad son elementos que se refuerzan mutuamente. La presupuestación participativa que se hace en Porto Alegre (Brasil) brinda un ejemplo de creación de consenso con la comunidad en lo que suele ser una actividad tradicionalmente desempeñada por el Estado. Iniciado en 1988, el sistema puesto en marcha está impulsado fundamentalmente por los consumidores, y el organismo ejecutor debe rendir cuentas a sus clientes. La adecuación de las partidas de gastos a las necesidades expresadas por la comunidad se ha traducido en mejoras cuantificables en el acceso a los servicios sociales (72)

Para conseguir una auténtica participación comunitaria es necesario superar numerosos obstáculos, dos de los cuales son especialmente problemáticos. El primero es que las comunidades, en especial las comunidades rurales pobres, desconocen a veces los mecanismos de participación. En segundo lugar, puede ocurrir que grupos sociales relativamente ricos y con mayor influencia dominen la vida política a nivel de la comunidad, lo cual es más frecuente también en el ámbito rural. Si se permite que los más acomodados «representen» a toda la comunidad en las discusiones sobre la planificación y la ejecución, el resultado puede ser que los grupos relativamente prósperos sean los realmente beneficiados a expensas de los grupos pobres. Esas dos situaciones restringen la capacidad de las personas pobres de participar plenamente en los mecanismos diseñados para fomentar la participación de la comunidad en el sistema sanitario. La aplicación de políticas que permitan superar esos obstáculos es un aspecto clave de la rectoría pública en el campo de la salud.

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