Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 7: Les systèmes de santé


Maintien des principes dans un environnement en évolution

L'environnement mondial, national et local dans lequel les valeurs des soins de santé primaires doivent être appliquées ont radicalement changé au cours de ces 25 dernières années. Parmi les principales mutations démographiques et épidémiologiques figurent le vieillissement des populations, l'explosion du VIH/SIDA et la double charge morbide qui va croissant dans les pays à bas ou moyen revenu (voir l'exemple de l'Encadré 7.2). Les progrès de la technologie sanitaire ont transformé de nombreux aspects de l'exercice de la médecine et suscité des attentes concernant les types de fonctions et de services que les systèmes de santé doivent assurer.

Encadré 7.2 Soins de santé primaires dans un environnement en pleine mutation:

les « maisons de santé » en République islamique d'Iran

Le Gouvernement de la République islamique d'Iran a beaucoup investi dans la formation de personnels soignants. Les centres de soins de santé primaires, connus familièrement sous le nom « maisons de santé », constituent un réseau actif animé par des agents de santé communautaires, les behvarzes, formés et régulièrement encadrés par un personnel des centres de santé des districts. Les behvarzes dispensent des soins de santé de base et donnent des avis sur de nombreux aspects de la santé maternelle et infantile ainsi que sur les maladies transmissibles courantes. Ils enregistrent aussi les informations sanitaires locales à l'aide d'un système de données dit « horoscope vital » qui contient les renseignements recueillis au cours de visites annuelles au domicile des patients. Ce système permet de disposer d'informations utiles pour planifier les services sur les plans local et national. La participation des communautés à la prestation de soins de santé à assise communautaire est élevée; 90 % de la population souscrit à un système d'assurance-maladie, et certains systèmes sont expressément conçus pour protéger les pauvres.

Aujourd'hui, la République islamique d'Iran doit faire face à plusieurs obstacles pour préserver ces acquis dans un environnement en pleine évolution. Le profil épidémiologique du pays s'est modifié, grâce en partie au succès de la stratégie basée sur les soins de santé primaires. Le gros de la charge morbide est dû aux maladies et lésions non transmissibles, mais il existe quelques différences entre provinces riches et pauvres. L'urbanisation s'étend, ce qui entraîne une modification du mode de vie, et le secteur sanitaire privé se développe. La prise en charge clinique des cas ne repose pas aussi souvent qu'il le faudrait sur des bases factuelles et une récente étude du financement de la santé montre que le système n'est pas aussi équitable qu'on l'avait pensé: les paiements directs sont trop élevés et les pauvres sont moins bien protégés qu'auparavant contre le risque de dépenses de santé catastrophiques.

Le Gouvernement prend des mesures pour relever ces nouveaux défis. Il a déjà commencé à réorienter les activités de soins de santé primaires dispensés dans les maisons de santé. En vue d'améliorer la qualité des soins, on revoit les directives techniques applicables aux interventions et à la formation de différentes catégories de personnels de santé. On envisage aussi l'instauration d'une gamme de prestations communes, et l'on cherche à déterminer ce qui doit y figurer, qui devra les dispenser et comment faire participer plus efficacement les prestataires à la mise en œuvre des interventions préventives et curatives critiques, par exemple par la voie d'appels d'offres. Les différents régimes d'assurance sont réexaminés dans le cadre d'une étude générale de l'ensemble du système de financement de la santé, et l'on se demande quels sont les types de dispositions organisationnelles qui permettraient d'améliorer la qualité et l'efficacité des prestataires publics.

Le contexte institutionnel de la définition des politiques sanitaires et des prestations de services de santé a également évolué. On a redéfini les responsabilités et objectifs des pouvoirs publics dans le secteur de la santé, et des entités du secteur privé à but lucratif ou non jouent un rôle de plus en plus évident dans la prestation des soins de santé. Les raisons des diverses formes de collaboration varient, mais le sousfinancement chronique des services de santé financés par le budget de l'Etat joue souvent un rôle important. Les processus de décentralisation et la réforme du secteur de la santé ont eu des effets divers sur la performance des systèmes de soins (4).

Les idées et activités associées aux soins de santé primaires ont elles-mêmes subi des changements. Dans les années 80, la démarche appelée « soins de santé primaires sélectifs » a eu un certain succès. En mettant l'accent sur les problèmes techniques posés par la mise en œuvre d'interventions de base limitées dans les régions déshéritées, cette stratégie encourageait des structures programmatiques « verticales ». Ces programmes ont entraîné d'importants progrès, par exemple en matière de couverture vaccinale et de réduction de la mortalité infantile, mais ils étaient contraires à la conception globale des soins de santé primaires élaborée à Alma-Ata, qui donnait notamment la priorité à la lutte contre les déterminants socioéconomiques d'une mauvaise santé. Dans les années 90, la Banque mondiale a recommandé une série d'interventions clés pour les services de santé publique et un ensemble de services cliniques essentiels influencés par des modèles de soins de santé primaires, mais les critiques se sont alors demandé si ces stratégies étaient bien conformes aux messages d'équité et de participation communautaire qui avaient émané d'Alma-Ata (5).

A l'origine, les soins de santé primaires et le mouvement de la santé pour tous avaient pour objet de modifier les pratiques et structures du secteur de la santé en se fondant sur des critères relatifs à la santé de la population. Par la suite, les réformes du secteur de la santé ont souvent été régies par des critères largement étrangers à la santé (par exemple, des engagements généraux en faveur d'une décentralisation ou d'une réforme de la fonction publique, ou encore la nécessité de réduire les dépenses de l'Etat). La réaffirmation des principes des soins de santé primaires par les acteurs du monde de la santé montre qu'ils reconnaissent la nécessité de refonder les décisions concernant l'organisation, le financement et la prestation des services de soins de santé sur des critères de santé des populations.