Chapitre 7: Les systèmes de santé
Les principes considérés dans une optique systémique
Le présent rapport encourage une importante évolution conceptuelle vers le modèle de systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires. Dans une optique systémique, on peut remédier à la contradiction potentielle entre des soins de santé primaires considérés comme un niveau distinct et ces mêmes soins envisagés en tant qu'approche générale d'une prestation de services de santé souples et équitables. Cette évolution intègre les soins de santé primaires dans un ensemble plus vaste de manière que leurs principes puissent orienter le fonctionnement du système général.
Un système de santé basé sur les soins de santé primaires:
- s'appuie sur les principes d'équité, d'accès universel, de participation communautaire et d'approches intersectorielles exposés à Alma-Ata;
- tient compte de questions générales en rapport avec la santé des populations, en prenant en compte et en renforçant les fonctions liées à la santé publique;
- crée des conditions favorables à une prestation efficace des services aux groupes de déshérités et d'exclus;
- organise des soins intégrés et homogènes qui associent la prévention, les soins aigus et les soins chroniques à tous les niveaux du système de santé;
- évalue en permanence et cherche constamment à améliorer la performance.
Pour dispenser les soins complets vers lesquels tend un tel système, il faut intervenir à tous les stades de la lutte contre la maladie. Si l'on veut s'attaquer à la charge croissante de maladies chroniques, tant transmissibles que non transmissibles, il faut promouvoir la santé en amont et prévenir la maladie dans la communauté tout en traitant la maladie en aval au sein des services de santé. Deux modèles de soins intégrés, le modèle de soins aux malades chroniques et son prolongement, le cadre novateur de l'OMS pour le traitement des maladies chroniques, mettent en évidence des notions de base des soins de santé primaires: des partenariats intersectoriels, la participation communautaire et des soins homogènes basés sur la population. L'expérience justifie l'utilisation de ces modèles intégrés pour mettre en uvre les principes des soins de santé primaires, en montrant qu'ils réduisent les coûts des soins de santé, abaissent l'usage des services de soins et améliorent l'état général de santé (6-9).
L'établissement d'un lien entre l'extension du traitement du VIH/SIDA et le développement du système de soins de santé pose un problème majeur. Il n'existe aucun modèle, mais on commence à avoir connaissance de quelques exemples utiles. Depuis mai 2001, Médecins sans Frontières dispense une thérapie antirétrovirale pour le VIH/SIDA dans des centres de soins de santé primaires du township de Khayelitsha (Afrique du Sud) (10). Le traitement du VIH/SIDA dans une structure de soins de santé primaires met en évidence les possibilités d'intégration des différents types de soins et permet de commencer à voir comment l'extension du traitement pourrait s'inscrire dans un renforcement du système de santé basé sur les principes des soins de santé primaires et l'orienter. Le programme antirétroviral de Khayelitsha s'appuie sur un modèle de service animé par des infirmières et repose sur une forte mobilisation communautaire pour le soutien des malades. Il est apparu que le traitement du VIH/SIDA est optimal lorsque les conditions suivantes sont remplies:
- l'ensemble du système de santé est mobilisé et les activités de traitement du VIH/SIDA sont intégrées dans le module de base de prestations sanitaires;
- les services de traitement sont décentralisés pour garantir une bonne couverture ainsi que la participation de la communauté;
- le traitement et les soins sont conformes au principe de la continuité des soins et s'appuient sur un système de soins à domicile rattaché à un établissement de soins et sur un système d'orientation-recours.
Les ressources additionnelles devant être allouées aux secteurs de la santé des pays pour soutenir la lutte contre le VIH/SIDA, y compris l'objectif des 3 millions de personnes sous antirétroviraux d'ici 2005, peuvent être utilisées de manière à renforcer une intégration horizontale des systèmes de santé. La mise au point de stratégies propres à chaque contexte pour parvenir à un tel résultat s'inscrira dans la collaboration technique de l'OMS avec les pays. De même, si les recommandations de la Commission Macroéconomie et Santé tendant à accroître fortement des investissements mondiaux consacrés à la santé sont suivies par la communauté internationale, les années à venir vont offrir une occasion unique de mettre en place des systèmes de santé régis par les soins de santé primaires.
L'extension de systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires se heurte encore à de formidables obstacles. Dans certains pays, de violents conflits et autres situations d'urgence ont terriblement dégradé les systèmes de santé (voir l'Encadré 7.3). Ceux-ci peuvent également être fragilisés par divers facteurs d'inefficacité tels qu'un montant disproportionné de dépenses publiques de santé consacré à des soins et programmes du niveau tertiaire qui ne portent pas sur une charge morbide significative (11). La pénurie de ressources financières demeure un problème fondamental. Dans près de 20 % des Etats Membres de l'OMS, le total des dépenses de santé est encore inférieur à US $15 par habitant. Nombreux sont les pays, notamment parmi les plus pauvres, où les personnes ayant besoin d'un traitement pour elles-mêmes ou leur famille doivent encore en payer l'essentiel de leur propre poche.
Encadré 7.3 Iraq: remise sur pied d'un secteur de la santé sinistré
La Guerre du Golfe de 1991 et les sanctions économiques ont marqué le début du déclin d'un système de prestations sanitaires qui avait servi de modèle à la région au cours des années 80. Les indicateurs sanitaires ont atteint des niveaux comparables à ceux de certains des pays les moins avancés: en 1996, les taux de mortalité infantile, juvénile et maternelle étaient estimés respectivement à 100 pour 1000, 120 pour 1000 et 300 pour 100 000 naissances vivantes, soit un doublement par rapport aux niveaux de 1990. Le programme « Pétrole contre nourriture » a entraîné une amélioration relative de la santé des Iraquiens mais celle-ci est loin d'être revenue aux niveaux d'avant 1990. Les issues sanitaires en Iraq sont maintenant parmi les pires de la région.
L'Iraq est au-dessous de la moyenne régionale pour le nombre de médecins par rapport à la population (5,3 médecins pour 10 000 habitants en 2002); il y a trop de spécialistes mais trop peu de médecins de soins de santé primaires et d'infirmiers/ères. A la suite de la guerre de 2003, l'infrastructure sanitaire, qui n'était plus entretenue depuis des années, a encore terriblement souffert des pillages, des carences de l'alimentation en électricité et en eau, et de l'instabilité institutionnelle.
Avant la guerre de 2003, le système de santé était basé sur les hôpitaux et axé sur les soins curatifs, et il ne répondait pas convenablement aux besoins sanitaires de la population. Les décideurs iraquiens et la communauté des bailleurs de fonds doivent maintenant rétablir les services de base à bref délai et transformer des services de santé inefficaces et inadéquats en un système basé sur les soins de santé primaires, sur la prévention et sur une politique réaliste. Le nouveau système doit s'attaquer à la charge morbide du peuple iraquien tout en demeurant abordable, compte tenu des ressources du budget national.
Le secteur de la santé se heurte à des problèmes majeurs, et notamment: la capacité limitée du Ministère de la Santé (et des directions de la santé dans les gouvernorats) à assumer les fonctions essentielles de santé publique; l'absence d'une gamme de services de santé comprenant des soins d'urgence en cas de catastrophe, les fonctions de santé publique essentielles et des moyens diagnostiques et de laboratoire; un exode des cerveaux qui ponctionne les ressources humaines; l'absence d'un système d'information permettant de prendre des décisions éclairées pour l'élaboration des politiques et leur exécution; la pénurie de ressources financières et l'absence de mécanismes bien établis pour assurer un apport régulier de capitaux permettant de couvrir les dépenses d'investissement et les coûts opérationnels du système; et, enfin, la nécessité de mieux coordonner les contributions de toutes les parties prenantes du secteur de la santé afin d'optimiser les apports de ressources.
Des hauts fonctionnaires du Ministère de la Santé, des responsables de l'Autorité provisoire de la Coalition et des représentants d'organisations du système des Nations Unies, d'organismes non gouvernementaux et de donateurs se sont réunis à Bagdad en août 2003 pour définir les priorités immédiates et à moyen terme qui permettront au secteur de la santé de dispenser des services accessibles, équitables, abordables et d'une qualité suffisante.
Pour que le secteur de la santé retrouve en Iraq son niveau d'avant-guerre, il faut pouvoir financer les salaires et les autres dépenses renouvelables prioritaires. On estime que les fonds nécessaires pour les services de santé de l'Iraq en 2004 -- en provenance du budget de l'Etat et des contributions des bailleurs de fonds -- seront de l'ordre de US $0,8-1,6 milliard (soit US $33-66 par habitant). Dans l'hypothèse d'une progression suivie des recettes, les projections pour la période 2004-2007 se situent dans une fourchette de US $3,7 à 7,8 milliards, ce qui, à la fin de la période, donne un montant de dépenses publiques par habitant de US $40 à US $84. Toutefois, prévoir la performance économique du pays, ses recettes fiscales et la volonté des donateurs de soutenir l'Iraq entre 2004 et 2007 est un exercice des plus aléatoires.
Tous les efforts déployés dans les pays en développement pour améliorer les systèmes de soins de santé se heurtent à plusieurs obstacles majeurs: développement et maintien en poste du personnel de santé; gestion de l'information sanitaire; financement; et enfin, rôle de tutelle de l'Etat dans un environnement sanitaire pluraliste. Les sections suivantes du présent chapitre passent ces problèmes en revue. Il est bien d'autres domaines où les systèmes de santé éprouvent des difficultés, mais les quatre obstacles susmentionnés nécessitent des mesures urgentes si l'on veut suffisamment développer un système pour lui permettre d'atteindre les objectifs sanitaires fixés. S'ils ne sont pas surmontés, on ne progressera guère dans l'amélioration de l'accès aux soins pour les plus pauvres.