Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 7: Les systèmes de santé


Crise mondiale du personnel de santé

Le problème le plus aigu auquel les systèmes de soins de santé doivent faire face est celui de la pénurie du personnel qui les fait fonctionner. Ce sont les pays en développement qui souffrent le plus de cette crise, notamment l'Afrique subsaharienne, mais elle touche aussi tous les autres. Elle entrave sérieusement les mesures prises pour faire face à la situation d'urgence créée par le SIDA ainsi que pour mettre en place des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires, alors que les ravages du SIDA réduisent l'effectif du personnel disponible. L'engagement du Botswana à dispenser un traitement antirétroviral à tous ceux qui en ont besoin est compromis non par l'insuffisance du financement, mais par une grave pénurie de personnels de santé (12).

Malheureusement, les gouvernements nationaux et les organismes internationaux accordent encore assez peu d'importance aux questions de personnel. Pourtant, un renforcement rapide et considérable des effectifs du personnel de santé s'impose d'urgence si l'on veut profiter des fonds et des substances pharmaceutiques actuellement disponibles.

Cette crise du personnel de santé éclate dans un environnement économique et politique très différent de ce qu'il était il y a 25 ans. Les modèles traditionnels dans lesquels le gouvernement recrute, forme, engage et déploie les professionnels de la santé ne reflètent plus la situation réelle de la plupart des pays en développement. Ils ont pour la plupart entrepris de décentraliser et de réformer leur fonction publique et leur secteur de la santé. De ce fait, les rôles des organisations non gouvernementales et des prestataires privés dans le domaine des soins de santé se sont considérablement élargis. En outre, tous les pays font maintenant partie d'un marché mondial des professionnels de la santé, et les effets du déséquilibre entre la demande et l'offre ne pourront que s'accroître à mesure que les échanges de services de santé augmentent (13). Il convient donc d'élaborer et d'évaluer de nouveaux modèles de renforcement du personnel de santé (14).

Effectif, composition et distribution du personnel de santé

Le nombre d'agents de santé d'un pays est un indicateur clé de sa capacité à étendre la couverture des prestations. La crise atteint son point culminant en Afrique subsaharienne où l'on reconnaît maintenant que les problèmes de dotation en personnel sont un obstacle majeur à la réalisation des objectifs sanitaires nationaux et des OMD (15). En République-Unie de Tanzanie et au Tchad, par exemple, l'effectif actuel du personnel de santé est tout à fait insuffisant pour que les interventions prioritaires aient lieu sur une grande échelle (16). Les pays en butte à une pénurie de personnels de santé aussi extrême doivent augmenter de toute urgence leurs effectifs pour s'acquitter de ces tâches, notamment la prestation de services au niveau communautaire dans les zones sous-desservies.

Le nombre d'agents de santé d'un pays n'est pas le seul déterminant de l'accès aux soins de santé primaires. La Figure 7.1 montre que le nombre de naissances assistées par un personnel qualifié n'est que partiellement lié à l'effectif des professionnels de santé d'un pays.1 La Guinée, l'Indonésie et le Paraguay ont des effectifs similaires, mais les taux de couverture y sont très différents en raison de plusieurs facteurs, notamment la composition des équipes de santé, leur distribution géographique et fonctionnelle, et leur productivité. Ces données montrent qu'il importe d'utiliser plus efficacement les personnels existants.

Figure 7.1
Figure 7.1

La discrimination sexuelle dans les professions de la santé a de nombreuses incidences graves sur l'efficacité à long terme du système de soins de santé, notamment sur les prestations destinées aux populations pauvres et déshéritées. La sous-représentation des femmes parmi les administrateurs et directeurs des services, alors que le personnel soignant est presque exclusivement féminin, pose un problème particulier. On voit aussi qu'en Afrique du Sud, par exemple, les hommes qui ne représentent que 29 % du personnel administratif occupent 65 % de tous les postes de direction (17). Sans une représentation convenable des femmes aux niveaux supérieurs, leurs besoins en tant qu'employées du système de santé continueront d'être négligés. D'une manière plus générale, les politiques et les plans de dotation en personnel doivent prendre en considération les questions de sexe et de cycle de vie professionnelle, non seulement dans un souci d'équité, mais aussi pour permettre la mise en place efficace d'un système de soins de santé répondant aux besoins particuliers des femmes.

Formation du personnel

Pour régler les problèmes sanitaires urgents tout en renforçant les bases du système de santé, les planificateurs doivent décider de la composition du personnel de santé en déterminant la distribution des niveaux de formation et des catégories de compétence. Dans les pays développés, l'obligation d'endiguer les coûts tout en maintenant la qualité des soins amène à tester de nouvelles catégories d'agents de santé. Dans les pays en développement, une telle expérimentation vise directement à remédier à l'insuffisance de l'offre.

Pour atteindre les objectifs de systèmes basés sur les soins de santé primaires, il convient d'envisager de nouveaux modes de formation théorique et professionnelle des agents de santé qui permettent de disposer d'un personnel mieux adapté aux besoins du pays. La formation d'étudiants de pays en développement dans une institution prestigieuse d'un pays développé n'est utile que lorsqu'il n'existe aucune solution de rechange au niveau local ou régional. Alors qu'à l'échelle du globe, il y a environ deux fois plus d'écoles d'infirmiers/ères que d'écoles de médecine, on trouve dans la Région africaine 38 écoles d'infirmiers/ères pour 64 écoles de médecine, ce qui incite à conclure que trop de professionnels de la santé coûteux sont formés là où l'on pourrait avoir davantage besoin de nouveaux types de prestataires dont la formation soit plus axée sur les soins de santé primaires. Il faut également renforcer le personnel de santé publique à l'aide d'une nouvelle approche de la formation nationale ou régionale mettant l'accent sur la prise en charge des problèmes de santé au niveau du district (18).

On complète souvent l'effectif des médecins en formant des infirmières praticiennes, des « médecins assistants » et des professionnels de niveau intermédiaire. Ces professionnels de santé peuvent assumer un grand nombre de fonctions précédemment réservées aux titulaires d'un doctorat en médecine (voir l'Encadré 7.4). De nombreuses études menées dans les pays développés montrent, par exemple, que les infirmières praticiennes peuvent réduire les coûts des soins sans nuire aux issues sanitaires, et parfois même en les améliorant (21,22). Dans les îles du Pacifique, des praticiennes de niveau intermédiaire portant divers titres (« medex », assistant sanitaire ou officier de santé) jouent un rôle important dans le domaine des soins curatifs et préventifs, notamment en zone rurale ou dans les régions écartées (23). Dans d'autres pays, des agents de santé communautaires sont formés à des activités hautement prioritaires et très spécifiques, ce qui leur permet de desservir des populations hors d'atteinte des services de santé classiques.

Encadré 7.4 Formation de médecins assistants: les « técnicos » du Mozambique

En 1984, un programme de trois ans a été lancé pour la création d'un cadre de médecins assistants (técnicos de cirurgia) chargés d'effectuer des opérations chirurgicales assez avancées dans des régions écartées où l'on ne dispose pas de spécialistes (19). Le programme forme des agents de santé de niveau intermédiaire aux techniques requises dans trois grands domaines prioritaires: les complications de la grossesse, les complications des traumatismes et les urgences inflammatoires. Deux années de cours et de travaux pratiques à l'Hôpital central de Maputo sont suivies d'une année d'internat à un hôpital provincial, sous la surveillance directe d'un chirurgien.

Quarante-six médecins assistants ont été formés entre 1984 et 1999 et l'évaluation de leur influence sur la qualité des soins incite à l'optimisme. C'est ainsi qu'une comparaison entre 1000 césariennes consécutives confiées à des técnicos de cirurgia et un même nombre de ces opérations effectuées par des obstétriciens ou des gynécologues ne fait apparaître aucune différence entre les issues de ce type d'accouchement et des interventions chirurgicales connexes (20). Ce rapport coût/efficacité a incité de nombreux pays à lancer des programmes similaires ou à envisager leur mise en place. Toutefois, il faut continuer à évaluer l'impact potentiel de ces agents de santé sur la qualité et l'efficacité des soins.

Dans le passé, il a été difficile de mettre en œuvre des stratégies des soins de santé primaires basés sur des agents de santé communautaires ou autres prestataires de soins de santé (24). Toutefois, l'expérience montre que de telles stratégies peuvent être efficaces à condition que soit dispensée une formation appropriée (25,26). Pour donner de bons résultats, la création de nouveaux types d'agents de santé exige que ces personnels soient jugés en fonction de leur contribution spécifique et non traités comme des prestataires de deuxième ordre. Il faut donc leur offrir des perspectives de carrière, les faire bénéficier d'un système de roulement entre les zones rurales et sous-desservies et le reste du pays ainsi que de bonnes conditions de travail, leur permettre de travailler au sein d'une équipe avec d'autres professionnels et les rémunérer convenablement. Ces nouvelles catégories doivent être considérées non seulement comme un moyen de parer aux pénuries actuelles, mais aussi comme une cohorte dont les compétences peuvent être constamment améliorées grâce à une formation en cours d'emploi, ce qui conduit éventuellement à les incorporer ensuite dans des catégories professionnelles plus qualifiées. Il apparaît de plus en plus que des membres de la communauté peuvent s'acquitter de toute une série de tâches en rapport avec les soins de santé, y compris le traitement d'affections relativement complexes (10,25-28).

Migration des travailleurs de santé

Les responsables des politiques de santé sont partout préoccupés par l'exode des cerveaux, tant entre pays qu'entre régions d'un même pays, mais la recherche sur ce sujet n'en est encore qu'à ses débuts (29). Les mouvements des professionnels de santé suivent les axes de migration de tous les autres professionnels. Si les médecins et infirmières ne constituent qu'une faible proportion des professionnels migrants, leur départ n'en constitue pas moins une lourde perte pour les systèmes de santé.

Les mouvements internes de la main d'œuvre en direction des zones urbaines sont communs à tous les pays. Dans une même région, on observe des mouvements entre pays pauvres et pays riches, par exemple de la Zambie à l'Afrique du Sud ou de la République-Unie de Tanzanie au Botswana. La forme d'exode des cerveaux la plus controversée est la migration professionnelle internationale qui s'opère entre pays pauvres et pays riches (30). Le départ des médecins est celui qui marque le plus les esprits, mais l'exode des infirmières et autres professionnels de santé peut aisément paralyser un système de santé. Les infirmières sont très demandées dans les pays développés du fait, en partie, du vieillissement de leurs populations. On s'attache à faire respecter des règles d'éthique en matière de recrutement international, mais les résultats de ces efforts n'ont pas encore été évalués (31).

La mobilité du personnel crée un déséquilibre supplémentaire au moment précis où certains pays en développement commencent à recevoir des ressources financières accrues. Il leur faut mieux planifier leurs dotations en personnel, prendre en considération les questions de traitement et autres formes de rémunération, et améliorer la gestion du personnel.

Rémunérer davantage et rémunérer différemment

En augmentant les traitements, on peut accroître le nombre et la productivité des agents de santé et obtenir de bons résultats dans les pays où les agents de santé sont moins payés que les membres de professions comparables. Toutefois, les résultats risquent d'être moins convaincants là où les traitements du secteur de la santé sont plus élevés que ceux de professions équivalentes. Les traitements étant le poste le plus important du budget de la santé, on doit soigneusement évaluer les effets de leur augmentation sur la disponibilité et la productivité des agents de santé ainsi que sur l'ensemble du budget. Le rôle des syndicats du secteur public dans les négociations salariales avec les gouvernements rend ce problème encore plus complexe.

Outre l'augmentation des traitements, d'autres stratégies permettent d'améliorer la productivité: il s'agit, notamment, d'avantages non financiers comme la gratuité du logement, de l'électricité et des communications téléphoniques, la formation en cours d'emploi sous la surveillance d'un personnel professionnel et les occasions de rotation et de promotion. Dans les régions rurales du Sénégal, on a mis des motocyclettes à la disposition des infirmières/ères, ce qui a permis non seulement d'accroître la couverture vaccinale, mais aussi d'améliorer les possibilités d'accès de ces personnels à une aide technique et de réduire leur isolement (32).

Des incitations financières et non financières peuvent aussi réduire les déséquilibres géographiques dans la distribution des agents de santé. C'est ainsi qu'en Indonésie, un bonus pouvant atteindre 100 % du traitement normal a attiré des médecins diplômés de Jakarta vers les îles périphériques (33). On a aussi proposé de recruter et de former des personnes provenant de zones écartées qui s'engagent à travailler dans leur région d'origine.

Enfin, dans la plupart des pays, les organisations non gouvernementales s'occupant de questions de santé et les prestataires privés sont nombreux et de plus en plus présents. Les gouvernements doivent donc envisager l'instauration de partenariats au sein desquels le secteur public apporterait un soutien financier et les organisations non gouvernementales gèreraient et dispenseraient directement les services. Il arrive souvent que des agents de santé privés soient disponibles dans des zones que le secteur public a du mal à desservir. En pareil cas, la solution la plus réaliste peut consister à mettre en place des programmes structurés permettant, soit de recruter des prestataires privés, soit de rembourser les services qu'ils dispensent. Au milieu des années 90, le Gouvernement du Guatemala a été forcé d'étendre ses services de soins de santé aux populations sous-desservies dans le cadre des négociations de paix qui ont eu lieu à cette époque. Il a passé des contrats avec plus de 100 organisations non gouvernementales pour qu'elles dispensent des soins de santé de base à quelque 3 millions d'habitants, principalement des autochtones et des ruraux qui n'avaient précédemment aucun accès aux services (34). Récemment, le Cambodge a expérimenté avec succès la passation de contrats avec des organisations non gouvernementales et des prestataires privés pour la prestation de services de base à des groupes sous-desservis (35).

Amélioration de la qualité: travailleurs et systèmes

Tous les systèmes de santé doivent créer un environnement favorable à un apprentissage efficace en équipe pour l'amélioration de la qualité. Alors que la qualité des soins dépend dans une certaine mesure des caractéristiques individuelles du personnel soignant, les niveaux de performance sont bien davantage fonction de l'organisation du système de soins de santé où s'effectue le travail. De nombreuses organisations dispensant des soins cessent de faire systématiquement retomber sur les individus la responsabilité des carences et procèdent plutôt à des recyclages en équipe en vue d'une amélioration collective de la qualité.

Reconnaître que la qualité des soins de santé est essentiellement liée au système est le premier pas vers l'amélioration du déroulement et des issues des soins de santé. Pour relever le niveau de qualité à l'échelle du système, il faut clairement définir ce que l'on considère comme des soins optimaux et adopter les grandes lignes de l'évolution du système. Parmi les composantes essentielles de soins optimaux figurent des aides à la décision destinées au personnel soignant avec des instructions écrites pour les soins et des algorithmes de diagnostic et de traitement, ainsi que les fournitures, le matériel médical, l'accès au laboratoire et les médicaments nécessaires. Les composantes comprennent aussi des systèmes d'information clinique (informatisés ou sur papier), des indications pour des visites planifiées et un suivi actif, et un soutien systématique aux malades pour l'autoprise en charge de leurs affections et l'orientationrecours vers les structures communautaires. L'expérience montre que les meilleurs résultats sont obtenus dans des systèmes de santé dotés de services de soins de santé primaires intégrés et efficaces, probablement parce qu'ils permettent d'assurer des services longitudinaux plus complets et coordonnés (36).

Il faut aussi mettre au point une méthode permettant au personnel soignant d'améliorer son travail (37). Les équipes de soins de santé doivent pouvoir concevoir et tester des changements sur leur lieu de travail pour améliorer systématiquement les différentes phases de leurs activités. On peut utiliser à cet effet le modèle d'amélioration (38) qui permet à des équipes de personnels soignants de tester et d'évaluer rapidement les améliorations potentielles. Le travail en groupes d'équipes facilite la communication et fait parvenir les innovations à des groupes plus étendus (39,40).

Comment faire face à la crise du personnel

Prendre des mesures pour résoudre la crise du personnel n'est guère facile et oblige à tenir compte de tous les aspects des besoins dans ce domaine, de la formation au maintien d'un bon moral et des facteurs locaux aux déterminants mondiaux. L'OMS a un rôle majeur à jouer en faisant prendre durablement conscience de l'importance de la crise.

Certaines mesures peuvent être adoptées immédiatement, tandis que d'autres nécessitent un délai et une planification (voir l'Encadré 7.5). Dans les cas les plus urgents, par exemple pour étendre le traitement du VIH/SIDA, les pays peuvent mobiliser des ressources communautaires, des bénévoles et des guérisseurs traditionnels afin d'élargir l'accès aux soins de santé primaires (voir l'Encadré 3.2 du chapitre 3). On peut aussi augmenter la productivité du personnel soignant en améliorant l'encadrement, le soutien et le maintien d'un bon moral. Dans l'immédiat, les pouvoirs publics peuvent lancer des programmes de mobilisation des ressources non gouvernementales et privées en passant des marchés pour les prestations de services, en perfectionnant le personnel et en s'assurant que celui-ci dispose des médicaments et des fournitures médicales nécessaires à son travail.

Encadré 7.5 Formation d'une main-d'œuvre qualifiée pour demain

La préparation d'une main-d'œuvre motivée et convenablement qualifiée doit commencer sans délai à l'aide des budgets et du personnel existants. Ces activités obligent à s'y consacrer et à les diriger en permanence et supposent que les agents de santé et les communautés participent à la planification et à la gestion de leur propre avenir.

Parmi les actions qui s'imposent dans l'immédiat figurent: la mobilisation des communautés et des agents communautaires; l'engagement de guérisseurs traditionnels et de bénévoles; l'amélioration de la productivité des agents de santé actuels grâce à un meilleur encadrement et à un soutien accru; et, enfin, l'évaluation de la qualité des services avec une information en retour.

Le recyclage du personnel d'encadrement pour lui permettre d'assumer de nouvelles fonctions nécessite du temps et une bonne planification. Ce processus comprend:

  • la mise au point et l'exécution d'une formation en cours d'emploi pour améliorer les compétences;
  • la passation de contrats avec le secteur privé et les organisations non gouvernementales;
  • la conception de nouvelles formes de contrats souples pour un travail à temps partiel; l'amélioration des conditions de travail ainsi que de la distribution des médicaments et des autres fournitures médicales essentielles;
  • le renforcement de la collaboration entre les agents de santé, les guérisseurs traditionnels, les bénévoles et les membres de la communauté.

Pour préparer les changements à apporter aux institutions, aux politiques et à la législation, il faut entreprendre sans délai des études et une analyse. La conception, l'approbation et l'application de ces changements prennent toutefois du temps et auront une incidence à moyen terme. Parmi les mesures à envisager figurent:

  • l'instauration d'un ensemble d'incitations financières et autres pour améliorer le recrutement et la fidélisation du personnel;
  • l'élaboration d'un plan pour améliorer la capacité de formation et les méthodes de gestion;
  • la coordination des contributions des donateurs pour le développement de la main-d'œuvre; la conception et l'application de règles de sécurité, de protocoles cliniques et de politiques non discriminatoires pour améliorer les conditions de travail;
  • l'instauration d'un large partenariat avec la société civile.

Les problèmes les plus pressants doivent être résolus d'urgence mais il ne faut pas que les gouvernements perdent de vue les besoins à long terme du système de santé. Tout en parant au plus pressé, ils peuvent poser les bases de politiques du personnel efficaces:

  • en analysant le marché du travail, les salaires respectifs, et les tendances de l'offre afin de pouvoir élaborer des politiques appropriées en matière de recrutement, de fidélisation et de salaires;
  • en élaborant des plans à long terme pour obtenir des dosages de compétences appropriés ainsi qu'une distribution géographique convenable des professionnels de la santé;
  • en créant davantage d'occasions de dispenser une formation à la gestion et d'améliorer les méthodes gestionnaires;
  • en mettant au point des stratégies pour renforcer les liens entre les prestataires publics et privés et les sources de financement.

A moyen terme, les pouvoirs publics peuvent apporter des changements qui nécessitent une planification plus poussée, une réorientation du personnel administratif et une nouvelle budgétisation, par exemple pour réviser les politiques de rémunération, instaurer des incitations non financières et développer les capacités de formation. Ils peuvent aussi adopter des directives et politiques nouvelles, étendre la collaboration avec les communautés et les gouvernements locaux, et tirer d'importantes leçons des expériences d'autres pays, que celles-ci aient été probantes ou non (14). Les décideurs pourront proposer que lors de l'élaboration de tout nouveau projet ou politique, on fasse une évaluation de l'impact sur les ressources humaines, et des organismes internationaux ainsi que des bailleurs de fonds pourraient participer à ce processus (41).

Enfin, les responsables politiques doivent tenir compte des conditions nécessaires à la prestation de services de santé de bonne qualité, c'est-à-dire ne pas perdre de vue le caractère dynamique des marchés du travail et prendre en compte les limites et les attentes des agents de soins de santé. Il leur faut aussi définir clairement les rôles que devront assumer les prestataires publics et privés dans un futur système de couverture universelle. L'OMS travaille activement avec les pays à la mise au point de solutions à long et à court terme. Un exemple émanant de la Région des Amériques figure à l'Encadré 7.6.

Encadré 7.6 L'Observatoire des ressources humaines pour les réformes du secteur de la santé

L'Observatoire est une initiative commune lancée par l'Organisation panaméricaine de la Santé/Bureau régional OMS des Amériques. Il vise à produire et à communiquer aux pays de la Région une information destinée à étayer leurs décisions de politique générale sur les ressources humaines et à améliorer le développement du personnel dans le secteur des services de santé.

Cette initiative favorise la création de groupes nationaux interinstitutions (réunissant, par exemple, le ministère de la santé, des universités et des associations professionnelles) chargés de recueillir des informations sur les ressources humaines pour la santé et d'analyser les déséquilibres et les tendances, d'établir l'ordre de priorité des questions devant être traitées et de donner des avis sur l'élaboration d'une politique à long et moyen terme. Les 19 pays qui participent à cette initiative ont des préoccupations et des priorités qui dépendent de leur situation nationale. On s'attache particulièrement à rendre les expériences de certains pays applicables dans d'autres contextes en installant des bases de données et en diffusant les enseignements tirés de ces expériences. A ce jour, les principales leçons sont les suivantes:

  • L'Observatoire permet d'améliorer le rôle de direction des ministères de la santé dans le domaine des ressources humaines.
  • Les groupes interinstitutionnels de l'Observatoire peuvent aider à poursuivre l'exécution du programme de ressources humaines pendant la transition entre deux gouvernements.
  • Il est nécessaire d'intégrer tous les acteurs clés: universités, ministères de la santé et associations professionnelles, même si cette cohabitation pose des problèmes.
  • On doit puiser des données à des sources statistiques suffisamment fiables et stables (par exemple, l'Organisation internationale du Travail et les enquêtes domiciliaires).
  • Il convient de trouver de nouvelles méthodes d'utilisation de l'information pour élaborer des politiques visant, par exemple, à améliorer la distribution géographique et à corriger les déséquilibres publics/privés.

On trouvera des informations générales sur le réseau et ses réunions ainsi que des références utiles sur le site suivant:

http://observatorio_rh.tripod.com/.