Chapitre 7: Les systèmes de santé
Financement des systèmes de santé
Nombre de fonctions des systèmes de soins de santé dépendent d'un financement adéquat. Sans la mise en place de mécanismes de financement viables, les idées novatrices appliquées au renforcement de l'infrastructure des soins de santé primaires qui sert de base aux systèmes de santé ne donneront aucun résultat.
Sur le plan mondial, les dépenses de santé ont beaucoup augmenté au cours des 25 dernières années en raison, principalement, des rapides progrès de la technologie et de la complexité croissante des institutions de financement et de prestation des soins, mais dans les pays les plus pauvres du monde, cette augmentation est très lente, voire inexistante. C'est pourquoi la comparaison des dépenses de santé dans le monde d'aujourd'hui fait apparaître de grandes inégalités (voir la Figure 7.2). En l'an 2000, les pays de l'Organisation de Coopération et de Développement économiques, qui représentaient moins de 20 % de la population mondiale, étaient à l'origine de près de 90 % du total mondial des dépenses de santé, alors que la Région africaine, sur laquelle pèse 25 % environ de la charge morbide mondiale, n'effectue qu'approximativement 2 % des dépenses de santé dans le monde (voir les Tableaux 4 et 5 de l'annexe).
Figure 7.2
Si les niveaux de dépenses ont changé, les modes de financement des systèmes de santé restent les mêmes. En 1978, les débats de l'OMS portaient déjà sur les sources de financement envisagées aujourd'hui, à savoir l'impôt, les taxes spéciales, les cotisations de sécurité sociale, le financement communautaire, les paiements directs et l'aide extérieure (46), mais on n'a pas encore fait assez de recherches sur les politiques de financement. Une récente analyse de 127 études sur des régimes communautaires d'assurance-maladie a permis de constater que seuls deux d'entre elles avaient une validité interne suffisante pour que l'on puisse en tirer des conclusions concernant l'effet de ces régimes sur l'utilisation des services ou la protection financière qu'ils confèrent (47). Sans une information fiable, les politiques de financement de la santé continuent de reposer sur des impressions et non sur des faits concrets.
Mise en place d'un financement durable
Les décisions relatives aux mécanismes de financement ont des effets multiples. Elles influent sur les montants pouvant être mobilisés, sur l'équité des mesures prises pour collecter et utiliser les ressources, et sur l'efficacité des services ou interventions qui en résultent. Le contexte dans lequel il se situe agit incontestablement sur les effets du financement de la santé, mais les principes à observer pour l'améliorer sont à peu près les mêmes partout: réduire la mesure dans laquelle les gens doivent régler eux-mêmes une grande partie des dépenses au moment où ils se font soigner; accroître la transparence des institutions responsables de la gestion des assurances et des prestations de soins; mieux répartir la charge des contributions aux dépenses de santé entre riches et pauvres, et entre personnes en bonne santé et malades; et enfin, mobiliser des fonds en prenant des mesures administratives efficaces. Toutefois, les grandes questions soulevées par le financement de la santé diffèrent nettement selon que l'on a affaire à des pays riches ou pauvres. C'est pourquoi, dans les paragraphes ci-après, on va examiner séparément les pays à haut, moyen et bas revenu.
Dans les pays à haut revenu, où le revenu par habitant est supérieur à US $8000, les ressources allouées à la santé sont relativement importantes mais pas nécessairement distribuées de façon équitable. On y consacre en moyenne 8 % du revenu national à la santé. Dans ces pays, les dépenses annuelles de santé sont comprises entre US $1000 et plus de US $4000 par habitant. Les questions qui dominent le débat sur le financement de la santé concernent, dans une large mesure, l'efficacité des dépenses, la maîtrise des coûts et l'équité.
Dans les pays à moyen revenu, où le revenu par habitant s'échelonne entre US $1000 et US $8000, les ressources sont plus limitées et les services de santé moins largement accessibles. Ces pays consacrent 3 % à 7 % de leur revenu national à la santé, soit une dépense annuelle comprise entre US $75 et US $550 par habitant. Le système de financement de la santé y constitue souvent un obstacle insurmontable lorsque l'on cherche à rendre les interventions sanitaires accessibles à tous. Il arrive fréquemment que la population soit partagée entre les travailleurs du secteur public ou du secteur structuré de l'économie qui bénéficient de plans d'assurance-maladie relativement bien financés et les personnes qui dépendent de services gérés par le ministère de la santé et moins richement dotés ou qui doivent payer de leur poche des soins privés. Nombre de ces pays, notamment en Asie, ne mobilisent que très peu de ressources dans le cadre du secteur public.
Dans les pays à bas revenu, où le revenu par habitant est inférieur à US $1000, le débat sur le financement de la santé est dominé par les énormes problèmes que pose la pénurie de ressources. Dans la plupart de ces pays, 1 à 3 % seulement du produit intérieur brut est consacré à la santé, et du fait de la modicité du revenu par habitant, les dépenses sanitaires par habitant se situent entre US $2 et US $50. Même si ces pays dépensaient 10 % de leur revenu pour les services de santé, un tel investissement équitablement réparti entre les habitants suffirait à peine pour financer des soins de santé très rudimentaires.
La politique publique doit empêcher que l'obligation de verser des honoraires sur place fasse obstacle à l'obtention des soins nécessaires ou constitue pour les ménages une charge financière catastrophique. Dans la pratique, les approches adoptées à cet égard dépendent de la capacité de paiement de la population, de l'impact sur la consommation, des types de services proposés et de l'effet des paiements directs sur la qualité et la disponibilité des services. Dans les cas où elle est compatible avec le maintien, voire l'amélioration de la qualité des services, l'élimination des paiements directs peut élargir l'accès. C'est, semble-t-il, ce qui vient de se produire en Ouganda où l'on a pu mettre fin aux paiements directs lorsque l'Etat a augmenté son soutien tant financier que gestionnaire. Dans les cas où il n'est pas possible de maintenir ou d'améliorer la qualité des services par d'autres moyens, les paiements directs peuvent constituer des incitations et des ressources d'une importance primordiale pour la viabilité des services. Il semble qu'il en soit allé ainsi avec l'initiative de Bamako: le maintien des paiements directs a alors contribué à assurer la disponibilité des médicaments, même lorsque les autres programmes étaient inefficaces (48). La politique publique adoptée en matière de paiements directs doit donc être pragmatique et prendre pleinement en considération le contexte ainsi que l'impact sur l'accès de la population à des services de santé de bonne qualité.
Pour entretenir le système de santé sans imposer une trop lourde charge aux usagers, il faut mobiliser d'autres sources, notamment l'impôt et les taxes spéciales, les cotisations de sécurité sociale, les primes des assurances privées ou les assurances communautaires basées sur le prépaiement. Dans la pratique, l'utilisation de telle ou telle source dépend de la solvabilité de la population, de la capacité des services administratifs à collecter les fonds, des types de services rendus disponibles et de leur qualité, et de l'efficacité des institutions et des formes de financement existantes.
Dans les pays à bas revenu, l'impôt est un moyen intéressant de renforcer le rôle des pouvoirs publics dans la prestation des services de santé, car sa gestion est plus commode que celle de régimes d'assurance ou de réglementations complexes. Toutefois, cet impôt ne fonctionne que si son assiette est suffisamment large, si l'administration fiscale est efficace et si les fonds recueillis sont effectivement alloués aux services de santé et convenablement utilisés. En l'absence de l'une de ces conditions, la solution de rechange la plus efficace consiste à nommer un administrateur indépendant de la sécurité sociale ou à encourager la création de programmes d'assurance communautaires. Il convient de faire preuve de pragmatisme lorsque l'on cherche à mobiliser et à utiliser les ressources requises pour l'amélioration de la santé.
Déblocage des goulets d'étranglement
Depuis l'adoption du programme type d'interventions minimums, au début des années 90, on a beaucoup progressé dans la rationalisation du choix des interventions prioritaires. De nouveaux outils sont maintenant disponibles. Le projet WHO-CHOICE (choix d'interventions rentables), par exemple, est une base de données sur l'impact sanitaire et les coûts d'un grand nombre d'interventions sanitaires de prévention, de promotion, de traitement et de réadaptation (49). Il est particulièrement important de privilégier les interventions rentables lorsque le secteur de la santé dispose de nouvelles ressources financières. On doit veiller à ce que le financement extérieur complète, sans le remplacer, le financement national, mais aussi à ce que les fonds provenant de sources extérieures n'entraînent pas une (plus grande) fragmentation du système national de santé.
L'arrivée de nouvelles ressources n'élimine que l'un des obstacles à des prestations sanitaires équitables et universelles. Les institutions publiques ou non gouvernementales qui reçoivent un financement accru doivent améliorer l'exécution des programmes. L'effectif du personnel qualifié, les systèmes d'information, les mécanismes d'audit et les contrôles financiers doivent être renforcés pour faire face à l'accroissement du flux financier.
Alors que leur mobilisation continue de poser des problèmes, l'allocation des ressources en fonction des résultats suppose aussi de nouvelles stratégies. Pour gérer efficacement les nouveaux fonds que l'on commence à percevoir dans le secteur de la santé, notamment dans les pays de l'Afrique subsaharienne, il faut adopter des approches novatrices de la budgétisation à moyen terme. Des solutions doivent être trouvées pour débloquer les goulets d'étranglement du système -- dans le domaine des ressources humaines et dans d'autres -- qui rendent difficile l'utilisation du surcroît de ressources pour améliorer les issues sanitaires. La budgétisation marginale des goulets d'étranglement, basée sur les travaux entrepris dans un certain nombre de pays de l'Afrique de l'Ouest, est une démarche prometteuse. A mesure que les ministères de la santé élaborent leurs programmes de dépenses à moyen terme, ils doivent clairement identifier les goulets d'étranglement du système et mettre au point des stratégies pour les débloquer. Cette démarche a donné des résultats encourageants au Mali et en Mauritanie et doit maintenant être mise en uvre dans plusieurs états indiens (50).