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Chapitre 7: Les systèmes de santé

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Des systèmes de santé équitables: rôle primordial de l'Etat

L'une des fonctions essentielles d'un système de santé consiste à remédier au défaut d'équité, ce qui est aussi un principe fondamental des soins de santé primaires. Dès lors, l'un des critères d'évaluation des stratégies de développement du personnel doit être la mesure dans laquelle elles favorisent l'équité.

On comprend de mieux en mieux comment la pauvreté et la mauvaise santé se renforcent mutuellement, et les preuves de l'inégalité et de l'inéquité de la distribution des ressources, des efforts et des issues sanitaires sont toujours plus nombreuses. Les études sur l'incidence des avantages montrent régulièrement que les personnes vivant dans la pauvreté reçoivent une part du financement public de la santé proportionnellement inférieure à celle qui revient aux nantis (51-55). Le revenu n'est pas le seul facteur qui entre en ligne de compte. La pauvreté est essentiellement un état qui rend les individus incapables de satisfaire leurs besoins, de réaliser leurs aspirations, et de participer pleinement à la vie en société (56). C'est pourquoi le défaut d'émancipation politique et d'éducation sont des facteurs d'exclusion pour l'accès aux soins de santé. Les discriminations sexuelles, raciales et ethniques contribuent aussi de façon importante aux inéquités en matière de santé et d'accès aux soins.

Les politiques qui améliorent globalement les indicateurs sanitaires d'un pays ne sont pas nécessairement justes ou équitables. Dans les cas où des pays ont réussi à améliorer les issues sanitaires et à réduire les inégalités, leurs politiques de développement du système de la santé ont dû « nager à contrecourant » en contrant une tendance à favoriser les nantis (57-60). Quelle que soit la configuration du secteur de la santé d'un pays, il est essentiel, pour obtenir des résultats équitables, que les pouvoirs publics exercent dans l'ensemble de ce secteur des fonctions de tutelle efficaces englobant la supervision, la surveillance et le renforcement des politiques sanitaires (61).

Formes d'accès inéquitable aux soins

Les stratégies de soins de santé axées sur l'équité varient selon le contexte national. La principale différence entre les pays concerne le type d'accès inéquitable aux soins qui prend trois formes distinctes. Dans les pays les plus pauvres, il se caractérise par des carences massives: la majorité de la population est dans une situation similaire -- très défavorable -- pour l'accès aux soins tandis qu'un petit groupe de privilégiés a les moyens d'obtenir les soins dont il a besoin. Dans les pays relativement aisés, ces inégalités se manifestent sous la forme d'un phénomène de file d'attente, c'est-à-dire que l'accès général aux services de santé y est meilleur, mais que les groupes à revenu intermédiaire ou élevé sont ceux qui en profitent le plus, les autres devant attendre leur tour pour accéder à des services qui ne leur sont offerts qu'après coup. Dans d'autres pays enfin, l'inéquité réside dans l'exclusion d'une minorité pauvre alors que la majorité de la population jouit d'un accès raisonnable aux services. On peut se faire une idée de ces diverses formes en considérant le pourcentage de naissances qui ont lieu dans un établissement de santé (indicateur indirect de l'accès général aux services de santé), d'après le quintile de revenu (voir la Figure 7.3).

Figure 7.3

La manière dont on va instaurer un système basé sur les soins de santé primaires varie selon ces divers contextes. Dans certains cas, il est urgent de mettre en place des programmes axés sur certains groupes de population pour obtenir des issues équitables et, dans d'autres, c'est à un large renforcement de l'ensemble du système qu'il va falloir procéder en priorité. Ces deux approches peuvent aussi être associées.

Dans les pays caractérisés par l'exclusion, un ciblage sera probablement nécessaire pour remédier aux injustices sociales et aux inégalités en matière d'accès aux services de santé. Une telle stratégie pourrait s'appliquer dans des pays tels que le Chili et l'Ouzbékistan, mais elle pourrait être aussi appropriée dans des pays plus riches où des populations marginales demeurent privées de services à vocation universelle en raison de discriminations raciales, ethniques ou sexuelles, d'une pauvreté monétaire ou d'une stigmatisation sociale. Des progrès sont alors impossibles sans une intervention de l'Etat consistant à fournir ou financer des services, ou encore à concevoir des incitations appropriées pour le secteur non gouvernemental. Des exemples d'un tel ciblage nous sont donnés par le Chili et la Nouvelle-Zélande qui se sont récemment attachés à rendre leurs services de santé mieux adaptés culturellement et plus accessibles aux populations autochtones (62), ainsi que par l'Australie qui a mis en œuvre un programme de renforcement des soins de santé primaires chez les populations autochtones des Iles Tiwi (voir l'Encadré 7.8).

On recourt communément à trois types de stratégies de ciblage: le ciblage direct, le ciblage spécifique et l'auto-ciblage. Ces trois formes ne s'excluent pas mutuellement et, de fait, sont souvent associées. Le ciblage direct vise à ce que seuls les pauvres profitent des avantages prévus. L'une des méthodes utilisées consiste à instaurer la gratuité des soins pour ceux qui ne peuvent pas les payer. L'application d'une telle stratégie oblige à faire une évaluation des ressources (c'est-à-dire de la capacité de paiement du patient). Des moyens administratifs importants sont alors nécessaires pour accorder des dispenses basées sur une telle évaluation. Les pouvoirs publics peuvent aussi verser des allocations aux familles pauvres qui adoptent certains comportements, par exemple à celles qui font régulièrement examiner leurs enfants dans des centres de santé. Là encore, il faut disposer d'une capacité institutionnelle considérable. Dans certaines parties de l'Amérique latine, de telles formules ont permis d'accroître la participation aux programmes de prévention des maladies (64).

Le ciblage spécifique tend à favoriser certains groupes de personnes pauvres ayant des caractéristiques particulières qui entraînent une aggravation des carences. Parmi les critères de sélection peuvent figurer le lieu de résidence, le sexe, l'ethnie, la maladie dont souffre l'intéressé (par exemple le VIH/SIDA) ou d'autres facteurs. Quant à l'auto-ciblage, il repose sur la tendance des nantis à se passer de services dont ils jugent la qualité insuffisante, soit parce qu'ils imposent des délais d'attente prolongés, soit encore parce qu'ils sont mal équipés.

Les pays et régions caractérisés par la forme d'accès inéquitable aux soins de santé dite de la file d'attente comprennent la Turquie et les Etats et provinces les plus riches de la Chine et de l'Inde. Dans ces contextes, les politiques équitables doivent trouver un juste équilibre entre le développement de l'infrastructure existante de manière à réduire efficacement les obstacles qui provoquent des files d'attente et des mesures permettant d'identifier et de cibler les groupes qui seraient exclus s'ils ne faisaient pas l'objet d'une attention particulière. Là encore, une participation active des pouvoirs publics est nécessaire.

En 2001, la Thaïlande a lancé un programme de couverture sanitaire universelle consistant à assurer les personnes n'ayant pas accès aux services de santé. Dans le cadre de ce nouveau programme, appelé le « plan de santé à 30 baht », les bénéficiaires se font enregistrer auprès de prestataires locaux de soins de santé et peuvent alors obtenir tous les soins médicaux dont ils ont besoin contre le versement d'une somme de 30 baht (environ US $0,35). Le système est cofinancé par des taxes et par les cotisations des travailleurs et des employeurs, et les prestataires de soins sont rémunérés sur la base d'une somme forfaitaire par patient. Ce programme n'est pas sans rencontrer des problèmes, mais il représente néanmoins un effort louable pour remédier aux inégalités en matière de santé (65). La réforme de l'assurance-maladie en Colombie au milieu des années 90 est une autre tentative de couverture de la population pauvre qui a été couronnée de succès. Entre 1995 et 2001, le nombre de cotisants à l'assurancemaladie obligatoire est passé de 9,2 à 18,2 millions de personnes. Parallèlement, le système a été réformé en vue d'instaurer un système de subventions croisées qui profite aux pauvres et aux chômeurs. En 1995, 3 millions de personnes ont bénéficié de ces mesures et, en 2001, leur nombre atteignait 11 millions. Ainsi, des millions de non-cotisants ont eu accès à une gamme de prestations similaire à celle qui est offerte aux cotisants, dans l'établissement public ou privé de leur choix, et dans les mêmes conditions que les personnes plus aisées qui cotisent régulièrement (66,67).

Les pays souffrant de carences massives font face aux problèmes les plus ardus. La plupart des habitants y sont privés de soins de santé et seuls les plus riches peuvent les payer. Parler de ciblage en de telles circonstances n'aurait aucun sens. La mesure essentielle est alors le « passage à l'échelle supérieure », c'est-à-dire un développement et un renforcement de l'ensemble du système de santé. Les pays qui figurent dans cette catégorie doivent rapidement étendre la couverture et la capacité de leurs établissements de soins de santé primaires et de leurs hôpitaux, tout en investissant davantage dans d'autres secteurs tels que l'éducation, l'eau et l'assainissement. En corrigeant les déséquilibres entre les régions d'un même pays ainsi qu'entre les zones rurales et urbaines, on peut largement contribuer à accélérer les progrès. Toutefois, l'insuffisance des ressources publiques oblige aussi à adopter des formules novatrices qui s'appuient, en les favorisant, sur la participation locale et communautaire ainsi que sur le secteur non gouvernemental, conformément aux principes des soins de santé primaires.

Certaines approches novatrices ont permis d'étendre la couverture des soins de santé aux pauvres en dépit de problèmes de ressources, d'infrastructure et de personnel. C'est ainsi que le Bangladesh, dans le cadre de son programme élargi de vaccination, utilise des services périphériques en zone rurale et mobilise un secteur non gouvernemental actif pour dispenser des services dans les zones urbaines afin de surmonter les difficultés liées à l'infrastructure et aux ressources humaines (68). Le passage à l'échelle supérieure a été associé à des mesures privilégiant la prestation des services en zone rurale et chez les pauvres, et l'on a pu ainsi considérablement réduire les taux de mortalité infantile. Toutefois, cette intervention ne doit pas s'accompagner d'une augmentation parallèle du nombre de naissances assistées par un personnel qualifié, car il faudrait alors adopter une approche très différente de la prestation des services en raison de la nécessité de développer l'infrastructure et de mettre en place un effectif accru de personnel qualifié. Ces deux conditions supposent l'existence d'importantes ressources additionnelles et d'une capacité à les utiliser efficacement. Il apparaît ainsi clairement que, si une amélioration équitable de la santé ne se conçoit pas sans une direction responsable de la part des pouvoirs publics, il est également impossible d'obtenir des résultats vraiment satisfaisants dans les pays faisant face à des carences massives sans un accroissement considérable de l'aide internationale.

Le but: un accès universel

La mise en place de systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires doit avoir pour objectif un accès universel à des services de soins de qualité. En accélérant le mouvement historique vers une couverture universelle, on veillera à ce que l'amélioration générale des systèmes de santé ne masque pas un élargissement des inégalités sanitaires, et surtout n'y contribue pas.

De nombreux obstacles se dressent sur la voie de cet objectif, notamment la pénurie de ressources financières, le défaut d'éducation et le manque de personnel qualifié. Toutefois, une direction énergique aidera, dans une large mesure, à surmonter ces obstacles. La vitesse à laquelle les pays progressent vers une couverture universelle dépend de l'attitude des pouvoirs publics: ou bien ils se contentent d'une situation dans laquelle les avantages sanitaires ne passent que très progressivement des riches aux couches les plus modestes de la population sous forme de retombées, ou ils décident d'accélérer l'application de mesures visant à garantir une distribution équitable des ressources et avantages du secteur de la santé entre tous les groupes sociaux.

Fonction de tutelle des pouvoirs publics et participation communautaire

Pour mettre en place et entretenir des systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires, il est essentiel que les pouvoirs publics exercent une direction responsable et s'engagent en faveur de l'équité. Toutefois, cette direction ne sera efficace que si des relations bilatérales s'instaurent avec les communautés. La participation communautaire, qui suppose à la fois une appropriation et une émancipation, est l'un des éléments clés de la demande de services de santé sans lequel on ne peut pas améliorer la transparence et l'efficacité.

La Déclaration d'Alma-Ata reconnaît l'importance d'une participation communautaire pour la définition des objectifs de santé et l'exécution des stratégies. Elle affirme que « tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en œuvre des soins de santé qui lui sont destinés » (3). Cette notion de participation communautaire n'a pas été facile à mettre en pratique. Dans certains cas, une telle participation a joué un rôle clé dans l'amélioration de la performance des systèmes de santé. Dans les centres de santé communautaires du Mali, par exemple, le fait que les traitements du personnel du centre sont payés par la communauté a entraîné une évolution spectaculaire des relations entre infirmières et clients (69). Dans un village soudanais, un projet à assise communautaire a permis de dégager un revenu et de renforcer le capital social, ce qui a eu des effets positifs sur la santé (voir l'Encadré 7.9). Toutefois, il arrive trop souvent que la « participation communautaire » se limite à la création de comités sanitaires qui servent d'intermédiaires pour le recouvrement des coûts. D'ailleurs, dans certains pays d'Afrique de l'Ouest, l'expression « participation communautaire » est synonyme, sur le terrain, de « ticket modérateur ».

Au cours de ces dernières années, on est passé d'une acceptation étroite de la communauté et de la participation communautaire (fondée, par exemple, sur des comités sanitaires) à une notion plus large englobant l'implication des organisations de la société civile. Ces organisations sont très diverses. Elles peuvent gérer ou cogérer des établissements de santé (comme la Fédération des Associations de Santé communautaire au Mali), favoriser l'auto-assistance et l'auto-responsabilité, se faire les défenseurs des oubliés ou des exclus (comme dans le cas des associations de personnes vivant avec le VIH/SIDA) ou protéger le consommateur (comme la Fondation des Consommateurs de Thaïlande).

L'un des rôles clés des organisations de la société civile consiste à demander des comptes aux prestataires de soins de santé et aux pouvoirs publics sur ce qu'ils font et sur la manière dont ils le font. Lorsque la société civile est active, les organisations peuvent contrôler les choix de politique générale et exercer une action de sensibilisation. En tant qu'autorité de tutelle du système de santé, le ministère de la santé est tenu de protéger la santé de la population et de veiller à ce que des soins de santé de qualité soient dispensés à tous ceux qui en ont besoin. A cet effet, il lui faut faire les meilleurs choix possibles sur la base des données disponibles et veiller systématiquement à ce que l'intérêt public prime sur toute autre considération. Cette responsabilité incombe en dernier ressort aux pouvoirs publics, même lorsque la décentralisation masque quelque peu la structure hiérarchique, mais, en l'absence de mécanismes de responsabilisation, les pouvoirs publics risquent de faillir à leurs obligations. Pour exercer des pressions suffisantes en vue d'une véritable transparence, il faut qu'une information exacte sur la santé et la performance des systèmes de santé soit diffusée dans toute la société civile. C'est aux pouvoirs publics qu'il appartient de rendre cette information accessible à tous. Le Secrétariat de la Santé du Mexique, par exemple, a publié sous une forme conviviale un rapport complet sur la situation sanitaire du pays et sur la performance du système de santé mexicain (70). Certains groupes de la société civile peuvent eux-mêmes, dans l'exercice de leurs fonctions de surveillance, générer et échanger des informations en vue d'améliorer la transparence: c'est ce qu'ont fait les forums nationaux thaïlandais pour la réforme des soins de santé (71).

Lorsque des structures appropriées sont en place, une direction efficace et une participation communautaire énergique s'étayent mutuellement. La budgétisation participative de Porto Alegre (Brésil) est un exemple de la recherche d'un consensus avec la communauté sur ce qui est normalement une fonction régalienne des gouvernements. Lancé en 1988, ce processus est maintenant régi en grande partie par les consommateurs auxquels un organisme d'exécution rend compte de ses opérations. En adaptant les dotations aux besoins exprimés par la communauté, on a pu obtenir des améliorations mesurables de l'accès aux services sociaux (72).

Pour parvenir à une véritable participation communautaire, il faut surmonter de nombreux obstacles dont deux posent un problème particulier. Premièrement, les communautés risquent, notamment dans les zones rurales pauvres, de ne pas être informées des mécanismes de participation. Deuxièmement, il arrive souvent que des groupes sociaux relativement aisés et influents dominent le débat politique au niveau communautaire, surtout, là encore, en milieu rural. Lorsque de riches notables sont habilités à « représenter » l'ensemble de la communauté dans les discussions sur la planification et la mise en œuvre, on court le risque que les couches relativement aisées de la population accaparent les avantages aux dépens des déshérités. Ces deux phénomènes limitent la capacité des pauvres à participer pleinement aux processus conçus pour favoriser l'implication de la communauté dans le système de santé. Dès lors, l'application de politiques destinées à surmonter ces obstacles constitue l'un des principaux aspects de la fonction de tutelle de l'Etat dans le domaine de la santé.

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