Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 1


La situación mundial

Aunque durante los últimos 20 años ha parecido ser un enemigo bien conocido, sólo ahora se está empezando a considerar el VIH/SIDA como lo que realmente es: una amenaza sin precedentes para la sociedad humana, cuyo impacto se dejará sentir durante generaciones. Se calcula que en la actualidad hay entre 34 y 46 millones de seropositivos. Más de 20 millones de personas han muerto de SIDA, tres millones de ellas sólo en 2003 (1). Desde la aparición del virus se han infectado cuatro millones de niños. De los cinco millones de personas que se contagiaron en 2003, 700 000 eran niños, y casi todos contrajeron el virus por transmisión durante el embarazo, el parto o la lactancia.

El crecimiento más explosivo de la epidemia se produjo a mediados de la década de 1990, sobre todo en África (véase la figura 1.1). En 2003, este continente albergaba a las dos terceras partes de las personas afectadas por el VIH/SIDA, pero sólo al 11% de la población mundial. Hoy día, aproximadamente uno de cada 12 adultos africanos es seropositivo. Una quinta parte de las personas infectadas por el VIH viven en Asia.

A nivel mundial, la vía predominante de transmisión del virus son las relaciones heterosexuales sin protección. En el caso del África subsahariana y el Caribe, las mujeres tienen como mínimo las mismas probabilidades de contagiarse que los hombres.

Otras vías importantes de transmisión son las relaciones sexuales entre hombres con penetración desprotegida, el consumo de drogas por vía parenteral, y las inyecciones y transfusiones sanguíneas peligrosas. En muchos países, entre ellos la mayoría de los americanos, asiáticos y europeos, la infección por el VIH se concentra principalmente en poblaciones con comportamientos de alto riesgo, como relaciones sexuales sin protección (sobre todo en el ámbito de la prostitución o entre hombres) o uso compartido de jeringuillas para el consumo de drogas, aunque en esas situaciones persiste la amenaza de que una epidemia localizada se propague al resto de la población. En algunos países, el rápido crecimiento de las poblaciones vulnerables como consecuencia de la inestabilidad social, el aumento de la pobreza y otros factores socioeconómicos desencadena la ampliación de la epidemia y una mayor propagación del virus.

El largo lapso entre la infección por VIH y el comienzo de la enfermedad (de 9 a 11 años de media en ausencia de tratamiento) explica que, hasta fechas recientes, las cifras de enfermos de tuberculosis asociada al VIH, de enfermos de SIDA y de fallecimientos no hayan alcanzado cotas epidémicas en muchos de los países muy afectados. A nivel mundial, la mayor mortalidad corresponde a la población de entre 20 y 40 años. La esperanza de vida desciende drásticamente en las regiones del mundo más castigadas por la pandemia, que en el África subsahariana está desbaratando decenios de paulatinas mejoras de ese indicador (2).

¿Qué supone la situación mundial de la pandemia para los avances en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio? Los ocho objetivos, fijados tras la histórica Cumbre del Milenio celebrada en Nueva York en el año 2000, representan los compromisos, asumidos por gobiernos de todo el mundo, de esforzarse más por reducir la pobreza y el hambre y por hacer frente a las enfermedades; concretamente, mejorar el acceso a agua salubre y reducir las desigualdades por razón de sexo, la falta de instrucción y la degradación del medio. Esto incluye combatir el VIH/SIDA y haber empezado a frenar la propagación del VIH para 2015. Sin embargo, quedan muchos países en los que todavía no se está avanzando, y se necesitará un esfuerzo sin precedentes para que los más castigados progresen hacia el logro de todos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (véase el recuadro 1.1).

La desigual propagación del VIH

Un breve análisis de la propagación de la pandemia de VIH/SIDA revela grandes diferencias interregionales, intrarregionales y nacionales, con importantes implicaciones en materia de prevención, atención y apoyo. Están bien documentadas las llamativas disparidades entre el África subsahariana y otras regiones del mundo en cuanto a la magnitud de la epidemia. Aunque casi todos los países del África subsahariana se han visto gravemente afectados, también entre ellos están aumentando las diferencias, lo que indica que las consecuencias de la pandemia variarán considerablemente (10).

La evolución de la prevalencia del VIH desde 1997 entre las embarazadas atendidas en una serie de consultorios de atención prenatal (véase la figura 1.2) pone de manifiesto que, en los países de África meridional, la epidemia es mucho mayor que en cualquier otro lugar del África subsahariana, y que la diferencia se está ampliando. En África oriental, la prevalencia del VIH es hoy menos de la mitad de la de África meridional, y hay pruebas de que está disminuyendo discretamente. En África occidental representa alrededor de la quinta parte de la de África meridional, y no se aprecia un crecimiento rápido. Estas llamativas disparidades están documentadas a través de encuestas poblacionales e investigaciones científicas (véase el recuadro 1.2). Obedecen a diversos factores socioeconómicos, culturales, comportamentales y biológicos, como las migraciones, las prácticas de circuncisión masculina y la prevalencia de la infección por el virus Herpes simplex tipo 2 (12, 13).

En la mayoría de los países asiáticos, la epidemia tiende a concentrarse en los consumidores de drogas por vía parenteral y las redes de prostitución, aunque se estima que en Camboya, Myanmar, Tailandia y seis estados de la India la prevalencia del VIH entre la población adulta es superior al 1%. La evolución de la epidemia en los dos países más populosos del mundo, China y la India, tendrá una influencia decisiva en la pandemia mundial. En 2003, la cifra estimada de seropositivos en China era de 840 000, lo que equivale al 0,12% de la población adulta de entre 15 y 49 años. Aproximadamente el 70% de estas infecciones se consideran debidas al consumo de drogas por vía parenteral o a métodos incorrectos de obtención de plasma, y más del 80% de los infectados son varones. En la India, según estimaciones oficiales, había en 2003 entre 3,8 y 4,6 millones de seropositivos, con diferencias considerables entre los estados; se ha producido un moderado aumento en los últimos años.

En los países de Europa oriental y Asia central la epidemia está creciendo, impulsada por el consumo de drogas por vía parenteral y, en menor grado, por las relaciones sexuales de riesgo entre jóvenes. En la Federación de Rusia, donde se estima que la prevalencia nacional es algo inferior al 1%, el 80% de los seropositivos tienen menos de 30 años. En Europa occidental la cifra de nuevas infecciones supera con mucho a la de fallecimientos, debido en gran medida a la eficacia con la que el tratamiento antirretroviral ha reducido las tasas de mortalidad. Sin embargo, hay signos preocupantes de que en varios países está aumentando la incidencia de otras infecciones de transmisión sexual, como la sífilis y la gonococia, al igual que los comportamientos de riesgo (14, 15).

Se estima que en la Región del Mediterráneo Oriental residen unos 750 000 seropositivos. La principal vía de contagio son las relaciones heterosexuales, responsables de casi el 55% de los casos declarados. El consumo de drogas por vía parenteral cobra cada vez mayor importancia en la transmisión, y puede convertirse en el principal impulsor de la epidemia en un futuro próximo. El número de infecciones entre consumidores de drogas por vía parenteral se multiplicó por cinco entre 1999 y 2002. En el Sudán, el país más afectado de la Región, las relaciones heterosexuales son la principal vía de propagación.

En la Región de las Américas, el área más afectada es el Caribe, con la mayor prevalencia del mundo después del África subsahariana: la tasa global de prevalencia en la población adulta es del 2%–3%. Se estima que en América Latina hay 1,6 millones de infectados. La mayoría de los países de la Región tienen epidemias concentradas, y en ellos las vías de contagio predominantes son el consumo de drogas por vía parenteral y las relaciones sexuales entre hombres. En el Caribe lo son las relaciones heterosexuales, a menudo asociadas a la prostitución. En América Central, las tasas de prevalencia han ido creciendo constantemente y la mayoría de los países se enfrentan a una epidemia generalizada. En los Estados Unidos de América se producen cada año entre 30 000 y 40 000 nuevas infecciones, y las poblaciones más afectadas son la afroamericana y la hispana.

Aumento de la mortalidad y disminución de la esperanza de vida

En muchos países, sobre todo en los más afectados por el VIH/SIDA, hay pruebas de que los descensos de la mortalidad infantil logrados durante la década de 1990 están invirtiéndose. Ello refleja la repercusión adversa del VIH/SIDA sobre el Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir la mortalidad infantil. Sin embargo, también en este caso, las grandes diferencias entre los países africanos en cuanto a la evolución de la prevalencia del VIH y a las cifras de mortalidad infantil no asociada con el VIH implican repercusiones muy distintas en unos lugares y otros. Se ha estimado que, en el África subsahariana, el VIH/SIDA fue la causa principal de aproximadamente el 8% de las defunciones de menores de cinco años durante 2001 (16).

En ausencia de registros vitales y de información fiable sobre las causas de la muerte, las pruebas del impacto de la infección por VIH en la mortalidad infantil son limitadas. Se sabe, no obstante, que incluso antes de que empezaran a utilizarse los antirretrovirales la enfermedad evolucionaba mucho más despacio en los niños seropositivos de Europa y los Estados Unidos que en los de África. En África occidental y oriental, la supervivencia mediana es inferior a dos años, frente a bastante más de cinco años en los países desarrollados (17).

El efecto más alarmante de la epidemia de VIH/SIDA se ha producido en la mortalidad de la población adulta (18). En los países más castigados de África oriental y meridional, la probabilidad de que una persona de 15 años muera antes de cumplir 60 ha aumentado rápidamente, del 10%–30% a mediados de la década de 1980 al 30%–60% a comienzos del nuevo milenio. Según estudios comunitarios realizados en África oriental, en los adultos seropositivos la mortalidad es entre 10 y 20 veces mayor que en la población no infectada (19). En conjunto, la máxima diferencia de mortalidad entre personas infectadas y no infectadas suele observarse entre los 20 y los 40 años. Las mujeres tienden a morir a edades más tempranas que los varones, como reflejo de que, en la población femenina, las tasas de infección por el VIH suelen alcanzar el máximo entre cinco y diez años antes que en la masculina. Las estimaciones más fiables de la supervivencia mediana tras la infección por el VIH proceden del estudio de Masaka (Uganda) (20), en el que la cifra era de nueve años aproximadamente, es decir, dos menos que la hallada en estudios de cohortes de países desarrollados incluso antes de que se dispusiera de tratamientos eficaces.

Los registros civiles, los censos nacionales, las encuestas demográficas y los sistemas de vigilancia demográfica han proporcionado información sobre las tendencias de la mortalidad (18). En Kenya, Malawi y Zimbabwe, los datos de censos y encuestas han revelado un aumento constante de la mortalidad en la población adulta a lo largo de la década de 1990. En Kenya, la probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años aumentó del 18% a principios de 1990 al 48% en 2002 (véase la tabla 1 del anexo). En Malawi, la cifra es actualmente del 63%; era inferior al 30% a principios de la década de 1980. En Zimbabwe, las probabilidades de 1997, del 50% para la población femenina y el 65% para la masculina, han aumentado hasta una cifra global del 80%. Hay pruebas de que en Tailandia y en Trinidad y Tabago ha aumentado la mortalidad, aunque en estos países la prevalencia de la infección por VIH es considerablemente inferior a la de la mayor parte de África. En Tailandia, por ejemplo, la tasa bruta de mortalidad en el grupo de entre 15 y 49 años casi se duplicó de 2,8 a 5,4 por mil entre 1987 y 1996.

En el África subsahariana, la pandemia de VIH/SIDA ha desbaratado las mejoras logradas en la esperanza de vida, que alcanzó un máximo de 49,2 años al final de la década de 1980 y está previsto que caiga hasta algo menos de 46 años en el periodo 2000–2005 (2) (véase la figura 1.3). Esta inversión de la tendencia es especialmente grave en aquellos países de África meridional que tenían una esperanza de vida relativamente elevada antes de la llegada del VIH/SIDA y se han visto muy afectados por éste. En Botswana, por ejemplo, la esperanza de vida se desplomó desde casi 65 años en 1985–1990 a 40 años en 2000–2005; en Sudáfrica se prevé que caerá de más de 60 años a menos de 50. La República Unida de Tanzanía (cuya epidemia es menos de la mitad de la sudafricana) probablemente haya experimentado un descenso de la esperanza de vida de 51 a 43 años en los últimos 15 años. En Nigeria (donde la epidemia es aproximadamente la mitad que en la República Unida de Tanzanía) las mejoras paulatinas que se estaban logrando se han estancado.

En la Región de África, la esperanza de vida al nacer era de 48 años en 2002; sin el VIH/SIDA habría sido de 54 años. En los países de África meridional habría sido de 56 años en lugar de 43 (véase la figura 1.4).

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