Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 1


Prevención, atención y apoyo: estrategias para el cambio

Puede que el VIH/SIDA no sea curable, pero no cabe duda de que es prevenible y tratable. Se ha estimado que casi las dos terceras partes de los contagios que, según las proyecciones, se producirán durante el periodo 2002–2010 podrían prevenirse si se amplía considerablemente la cobertura de las actuales estrategias preventivas (41). Las labores de prevención pueden y consiguen detener la propagación del virus, y los importantes avances en el tratamiento sustentan la esperanza de una vida más larga y mejor para los ya infectados. Extender masivamente el acceso al tratamiento debe convertirse en una forma de apoyar y fortalecer los programas de prevención. Una cuidadosa integración de los servicios de prevención y tratamiento garantizará que las personas que resulten seropositivas queden vinculadas a servicios de asesoramiento y tratamiento, lo que puede conducirlas a proteger a otras de la infección (42). Además, en el caso de las personas a las que normalmente les asustaría someterse a las pruebas, es más probable que acudan a servicios de infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA si tienen acceso al tratamiento (véase el recuadro 1.3).

Prevenir la transmisión sexual del VIH

La prevención puede resultar eficaz en muchas poblaciones, siempre y cuando se empleen estrategias basadas en pruebas científicas y cuidadosamente adaptadas tanto al entorno socioeconómico como a la situación de la epidemia nacional de VIH/SIDA. Se ha comprobado que los enfoques integrales que respaldan los derechos sociales e individuales, implican a las comunidades y fundamentan su desarrollo en los valores culturales de éstas resultan eficaces cuando se combinan con la promoción del uso sistemático del preservativo, el asesoramiento y las pruebas voluntarias del VIH, y una iniciación sexual más tardía. También la promoción de otras estrategias, como la abstinencia y la reducción del número de parejas, deben basarse en pruebas sólidas.

Es sabido que el nivel de desarrollo socioeconómico y factores culturales como la desigualdad por razón de sexo o el acceso a la educación y la atención sanitaria son otros tantos obstáculos al éxito de las iniciativas de prevención. Las intervenciones que reducen los efectos de esos obstáculos (como instaurar medidas que permitan a las niñas permanecer escolarizadas durante más tiempo) pueden tener un impacto duradero en las tasas de transmisión del VIH. También resulta útil la promoción de los derechos humanos, combinada con programas de modificación del comportamiento (45, 46). Las enseñanzas extraídas de diversos entornos y comunidades muestran que, para llevar a efecto cualquier medida preventiva, las personas no sólo han de poseer los conocimientos adecuados, sino también la capacidad de aplicarlos.

La constancia en el uso del preservativo exige un sistema fiable de distribución entre las poblaciones pobres o de zonas de difícil acceso (47). Resultan eficaces las intervenciones dirigidas a grupos de alto riesgo, como los hombres que tienen relaciones homosexuales y las prostitutas y sus clientes en África, Asia y América Latina. En Abidján (Côte d’Ivoire) y Cotonou (Benin), la prevalencia del VIH entre los profesionales del sexo descendió durante la década de 1990, y el mayor uso del preservativo contribuyó significativamente a este descenso (48, 49); cambios similares se han observado entre los profesionales del sexo en Camboya y Tailandia (véase el recuadro 1.4). En una comunidad minera sudafricana, las intervenciones dirigidas a los grupos de mayor riesgo incrementaron el uso del preservativo y redujeron mucho las tasas de infecciones de transmisión sexual en la comunidad, sobre todo las más relacionadas con el VIH (52).

Según algunas de las últimas investigaciones, unos programas eficaces de prevención dirigidos a los jóvenes pueden enseñarles comportamientos sexuales responsables y seguros. Datos recientes indican que, en Uganda, los jóvenes han modificado considerablemente su comportamiento en los últimos años, y la prevalencia del VIH ha descendido mucho entre ellos (53).

Romper los vínculos con otras infecciones de transmisión sexual

Las infecciones de transmisión sexual elevan el riesgo de contagio del VIH como mínimo entre dos y cinco veces (49) y contribuyen a la propagación del virus. Si no se tratan, no sólo incrementan la infecciosidad de los seropositivos, sino también la susceptibilidad de los seronegativos a la infección. Por ello, tanto el diagnóstico y el tratamiento tempranos de estas infecciones como los esfuerzos por reducir su prevalencia deberían ser componentes de una estrategia integral de prevención del VIH. Probablemente las medidas de lucha contra las infecciones de transmisión sexual reportan más beneficios en las primeras etapas de una epidemia nacional de VIH/SIDA, cuando el virus se propaga como consecuencia de unas altas tasas de cambio de pareja sexual, pero los datos indican que tienen importantes efectos incluso en epidemias más avanzadas.

Prevenir la infección en lactantes y niños

Se estima que cada año dan a luz 2,2 millones de mujeres infectadas por el VIH, y que aproximadamente 700 000 recién nacidos resultan contagiados por sus madres. La transmisión del VIH de la madre al niño puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia. Si no se interviene, en los países desarrollados, entre el 14% y el 25% de los niños nacidos de madres seropositivas se infectan, frente al 13%-42% en otros países (54). Esta disparidad obedece fundamentalmente a las distintas prácticas de amamantamiento. Se estima que entre el 5% y el 20% de los lactantes nacidos de mujeres seropositivas contraen la infección por la leche materna.

La forma más eficaz de prevenir la infección en lactantes y niños pequeños es prevenirla en las mujeres y evitar los embarazos no deseados en las que ya son seropositivas. Aun así, también es posible prevenir la mayoría de los casos de transmisión del VIH de la madre al niño. Hoy día, la profilaxis con antirretrovirales, unida a otras medidas como la cesárea programada antes de que comience el parto y se rompa la bolsa de las aguas o evitar la lactancia materna, ha eliminado casi por completo la infección de los lactantes por el VIH en el mundo desarrollado, con tasas de contagio inferiores al 2%. En los países en desarrollo en los que la lactancia es la norma, el riesgo de transmisión del VIH al recién nacido puede reducirse a menos de la mitad mediante ciclos cortos de tratamiento antirretroviral, aunque esta reducción no es sostenida si no se adoptan prácticas de alimentación que reduzcan el riesgo.

Para reducir el riesgo de transmisión del VIH por la leche materna, la OMS recomienda actualmente que, cuando sea aceptable, factible, asequible, sostenible y seguro emplear una alimentación de reemplazo, las madres seropositivas abandonen totalmente la lactancia natural. En los demás casos se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida. Para minimizar el riesgo de transmisión después del parto, debe suspenderse la lactancia natural tan pronto como se pueda, teniendo en cuenta las circunstancias locales, la situación individual de la madre y los riesgos que plantea una alimentación de reemplazo, como infecciones distintas del VIH y malnutrición.

Aunque se está avanzando en la aplicación a gran escala de estas intervenciones de bajo costo y relativamente sencillas en los países más afectados, el proceso ha sido más lento de lo previsto. Se debe animar y ayudar a las mujeres a que acudan a los servicios de atención prenatal, acepten someterse al asesoramiento y las pruebas, regresen para conocer los resultados y adopten prácticas más seguras para alimentar a sus hijos; debe dárseles también acceso a un tratamiento antirretroviral correctamente administrado. En la actualidad, se plantean los desafíos siguientes: lograr que crezca rápidamente la aceptación del asesoramiento y las pruebas del VIH; integrar en los servicios de atención maternoinfantil la prevención del contagio de los lactantes y los niños pequeños, y ampliar la prevención de la transmisión de la madre al niño de manera que abarque la atención, el tratamiento y el apoyo a las madres seropositivas, a sus bebés y a la familia.

Mitigar el daño entre los consumidores de drogas por vía parenteral

Es posible que la cifra mundial de seropositivos entre los consumidores o ex consumidores de drogas por vía parenteral ronde los 2–3 millones. Hay epidemias del VIH asociadas a dicho consumo en más de 110 países. Si no se actúa para mitigar el daño, la prevalencia del VIH entre los toxicómanos por vía parenteral puede elevarse al 40% o más entre uno y dos años después de la llegada del virus a sus comunidades. A la transmisión del VIH por compartir jeringuillas no estériles se suma el contagio por las relaciones sexuales de los toxicómanos entre sí y con sus parejas.

Los toxicómanos por vía parenteral deben tener acceso a servicios que les ayuden a reducir los riesgos del consumo de drogas y de la infección por VIH. Quienes deseen abandonar las drogas o recibir un tratamiento sustitutivo para dejar de inyectarse han de disponer de programas de tratamiento. La principal finalidad de la reducción del daño es ayudar a los toxicómanos a evitar las consecuencias negativas del consumo por vía parenteral y mejorar su estado de salud y su situación social. Entre las intervenciones se cuentan proyectos que intentan garantizar que quienes sigan inyectándose tengan acceso a material de inyección estéril. Una evaluación llevada a cabo en 99 ciudades mostró que el riesgo de transmisión del VIH había descendido un 19% anual en las ciudades que disponían de dichos proyectos (sin un aumento concomitante del consumo de drogas), frente a un aumento del 8% en las que carecían de ellos (55).

Prevenir la transmisión en el ámbito de la atención sanitaria

Las prácticas incorrectas de transfusión sanguínea son otra vía importante de transmisión parenteral del VIH. Se necesitan políticas y procedimientos para minimizar el riesgo de contagio a través de ellas, como la creación de un servicio nacional de transfusiones, la selección de donantes de bajo riesgo, la eliminación de las transfusiones innecesarias y el cribado sistemático de la sangre destinada a transfusión.

La aplicación de las precauciones universales en los establecimientos sanitarios previene la transmisión del VIH y de otros patógenos transmitidos por la sangre, por lo que se necesita mejorar el acceso a tecnologías más seguras. Una revisión de los estudios publicados ha demostrado que, en el África subsahariana, las inyecciones peligrosas desempeñan un papel menor, pero significativo, en la transmisión del VIH (56). Con independencia de su contribución exacta a la pandemia de VIH/SIDA, estas inyecciones son una práctica inaceptable, y en todos los establecimientos sanitarios deben redoblarse los esfuerzos por reducir la exposición de los pacientes y el personal asistencial a las infecciones transmitidas por la sangre.

Asesoramiento y pruebas

En los países de bajos ingresos, la gran mayoría de las personas seropositivas ignoran que están infectadas. Las pruebas son un medio fundamental para identificarlas e iniciar el tratamiento, así como para prevenir la infección en las madres y sus hijos lactantes. Constituyen también un componente básico de toda estrategia integral para prevenir la transmisión sexual. Los estudios demuestran que las personas que resultan ser seropositivas tienden a reducir los comportamientos de riesgo (57). Las sesiones de asesoramiento y pruebas con ambos miembros de la pareja pueden elevar la frecuencia de uso del preservativo.

Es urgente extender masivamente el acceso al asesoramiento y las pruebas, que deberían ofrecerse como norma asistencial. Las pruebas de detección del VIH han de realizarse siempre tras haber obtenido el consentimiento informado del paciente y con las correspondientes garantías de confidencialidad. Los servicios de asesoramiento y pruebas deben estar al día en lo que respecta a las nuevas opciones en materia de tratamiento y prevención. Los gobiernos nacionales verán aumentar su responsabilidad de proporcionar servicios de asesoramiento y pruebas de alta calidad, los cuales deben convertirse en parte integral de la asistencia sanitaria, por ejemplo en las consultas de atención prenatal, o en los centros de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis y las infecciones de transmisión sexual.

Para poder acelerar la prevención y la asistencia y limitar a la vez la devastación social que se está produciendo, es una necesidad de salud pública extender rápidamente el acceso al tratamiento del VIH/SIDA en los países más afectados por la pandemia. La terapia antirretroviral es eficaz y mucho más barata que hace dos años; salva vidas y ayudará a prevenir las catástrofes sociales y económicas apuntadas en este capítulo. La respuesta necesaria se describe en el capítulo siguiente, dedicado a la audaz iniciativa de dispensar tratamiento a tres millones de personas con VIH/SIDA para el final de 2005; en él se explica cómo dicha iniciativa puede ayudar a fortalecer los sistemas de salud.

Documentos conexos

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