Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 1


La situation dans le monde

Alors que l’on semblait s’être habitué à lui au cours de ces 20 dernières années, c’est seulement maintenant que le VIH/SIDA se révèle sous son vrai jour, à savoir qu’il constitue pour la société humaine une menace sans équivalent dont les effets se feront sentir pendant des générations. On estime que 34 à 46 millions de personnes vivent aujourd’hui avec le VIH/SIDA. Plus de 20 millions de malades en sont déjà morts dont 3 millions pour la seule année 2003 (1). Quatre millions d’enfants ont été infectés depuis la première apparition du virus. Sur les 5 millions de personnes qui ont contracté l’infection en 2003, on comptait 700 000 enfants, presque tous contaminés par suite de la transmission du virus au cours de la grossesse ou de l’accouchement, ou pendant l’allaitement.

C’est vers le milieu des années 1990 que l’épidémie a connu sa croissance la plus explosive, tout particulièrement en Afrique (voir Figure 1.1). En 2003, ce continent qui ne représentait que 11 % de la population mondiale totale abritait les deux tiers de toutes les personnes vivant avec le VIH/SIDA. Aujourd’hui, c’est environ un Africain adulte sur 12 qui se trouve dans cette situation. Un cinquième des personnes infectées par le VIH vivent en Asie.

Dans l’ensemble du monde, ce sont les rapports sexuels sans protection entre partenaires masculins et féminins qui constituent le mode prédominant de transmission du virus. En Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes, les femmes ont au moins autant de chances que les hommes de contracter l’infection.

Parmi les autres modes importants de transmission figurent les rapports sexuels non protégés avec pénétration entre partenaires masculins, la toxicomanie par voie intraveineuse, les injections pratiquées dans de mauvaises conditions d’hygiène et la transfusion de sang provenant de dons non contrôlés. Dans nombre de pays, et notamment dans la plupart des pays des Amériques, d’Asie et d’Europe, l’infection à VIH est essentiellement circonscrite aux populations qui ont un comportement à haut risque, c’est-à-dire qui ont des rapports sexuels non protégés (notamment dans le cas de rapports avec des professionnels du sexe ou entre partenaires masculins) ou qui partagent le même matériel pour s’injecter des drogues. Dans ce genre de situation, il y a cependant toujours le risque que ces épidémies localisées ne débordent sur la population générale. Dans certains pays, l’augmentation rapide des populations vulnérables – qui résulte de l’agitation sociale, de l’accroissement de la pauvreté ou d’autres facteurs sociaux et économiques – favorise la progression de l’épidémie et la propagation du virus.

Comme il s’écoule une longue période entre la contamination par le VIH et l’apparition de la maladie proprement dite (en moyenne 9 à 11 ans en l’absence de traitement), le nombre de cas de tuberculose associés à une infection à VIH, de cas de SIDA et de décès qui en résultent n’a atteint que depuis peu un niveau épidémique dans beaucoup de pays gravement touchés. Dans l’ensemble du monde, c’est chez les sujets âgés de 20 à 40 ans que les effets sur la mortalité sont les plus marqués. Dans la plupart des régions du monde touchées par la pandémie, on peut observer une modification spectaculaire de l’espérance de vie. En Afrique subsaharienne par exemple, la pandémie a réduit à néant le gain d’espérance de vie obtenu sur plusieurs décennies (2).

Face à la situation mondiale actuelle de la pandémie, quelles sont donc désormais nos chances de parvenir aux objectifs du Millénaire pour le développement ? Les huit objectifs, fixés en 2000 à New York à la suite du Sommet historique du Millénaire, sont des engagements des gouvernements de la planète à faire davantage pour faire reculer la pauvreté et la faim et s’attaquer aux maladies ; plus précisément, il s’agit d’améliorer l’accès à l’eau potable et de réduire les l’inégalités entre les sexes, les lacunes de l’éducation ou encore la dégradation de l’environnement. Au nombre de ces objectifs figure la lutte contre le VIH/SIDA qui doit aboutir à stopper la propagation du VIH d’ici 2015. Toujours est-il que l’on ne progresse guère dans beaucoup de pays et qu’un effort sans précédent va être nécessaire pour que les pays les plus touchés se rapprochent de tous les objectifs du Millénaire pour le développement (voir Encadré 1.1).

La propagation inégale du VIH

Une brève analyse de la propagation de la pandémie de VIH/SIDA au niveau régional fait ressortir de grandes différences d’une région à l’autre, à l’intérieur d’une même région ou encore d’un même pays, différences dont les conséquences sont importantes pour la prévention, les soins et le soutien aux malades. Les différences d’ampleur frappantes entre les épidémies de l’Afrique subsaharienne et celles d’autres régions du monde sont bien connues. Si les pays de l’Afrique subsaharienne sont presque tous gravement touchés, on observe l’apparition de variations de plus en plus importantes à l’intérieur de cette région, ce qui donne à penser que les conséquences de la pandémie vont être fortement contrastées (10).

Les tendances de la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes qui fréquentent depuis 1997 les mêmes dispensaires de soins prénatals (voir Figure 1.2) montrent que dans les pays de l’Afrique australe, les épidémies sont beaucoup plus importantes que partout ailleurs en Afrique subsaharienne – et que cette disparité semble s’accroître. En Afrique orientale, la prévalence du VIH s’établit désormais à moins de la moitié de celle que l’on observe en Afrique australe et il y a des signes d’un recul modeste. En Afrique de l’Ouest, la prévalence est actuellement à peu près égale à un cinquième de celle que connaît l’Afrique australe et n’augmente pas à un rythme soutenu. Ces différences remarquables sont confirmées par les données tirées des enquêtes en population et de diverses études (voir Encadré 1.2). Cette situation est due à un certain nombre de facteurs socio-économiques, culturels, comportementaux et biologiques tels que les migrations, la circoncision des garçons et la prévalence de l’infection par le virus de l’herpès simplex type 2 (12, 13).

Dans la plupart des pays d’Asie, l’épidémie a tendance à se circonscrire aux toxicomanes par voie intraveineuse et aux réseaux de professionnels du sexe, encore qu’au Cambodge, au Myanmar, en Thaïlande et dans six Etats de l’Inde, la prévalence estimative de l’infection à VIH chez l’adulte dépasse 1 %. L’évolution des épidémies dans les pays les plus peuplés de la planète – la Chine et l’Inde – va avoir une influence déterminante sur la pandémie mondiale. On estime qu’en 2003, il y avait en Chine 840 000 personnes qui vivaient avec le VIH/SIDA, soit 0,12 % de la population adulte totale âgée de 15 à 49 ans. On pense que 70 % environ de ces infections résultaient de l’usage de drogues par injection intraveineuse ou de méthodes de collecte du plasma laissant à désirer ; plus de 80 % des personnes infectées étaient du sexe masculin. En Inde, le nombre de personnes infectées en 2003 se situait entre 3,8 et 4,6 millions selon les estimations officielles, avec des variations très importantes d’un Etat à l’autre. Ces dernières années, ce nombre a augmenté modérément.

Les pays d’Europe orientale et d’Asie centrale connaissent une progression de l’épidémie dont l’élément moteur est l’usage de drogues par injection intraveineuse et, dans une moindre mesure, les rapports sexuels non protégés chez les jeunes. En Fédération de Russie, la prévalence nationale est égale à un peu moins de 1 %, et 80 % des personnes qui vivent avec le VIH/SIDA sont âgées de moins de 30 ans. En Europe occidentale, le nombre estimatif de nouvelles infections est largement supérieur au nombre de décès, en grande partie par suite des traitements antirétroviraux qui ont fait reculer le taux de mortalité. Il y a toutefois des signes inquiétants d’un accroissement de l’incidence des autres infections sexuellement transmissibles comme la syphilis et les gonococcies, et on fait état d’une augmentation des comportements à risque dans plusieurs pays (14, 15).

Dans la Région OMS de la Méditerranée orientale, on estime qu’environ 750 000 personnes vivent avec le VIH/SIDA. Les rapports hétérosexuels constituent la principale voie de transmission et représentent près de 55 % de l’ensemble des cas notifiés. L’usage de drogues par voie intraveineuse joue un rôle de plus en plus important dans la transmission et pourrait devenir l’élément moteur de l’épidémie dans un proche avenir. On a observé un quintuplement des infections chez les toxicomanes par voie intraveineuse entre 1999 et 2002. Au Soudan, qui est le pays le plus touché de la région, les rapports hétérosexuels représentent le mode de propagation principal du virus.

Dans les Amériques, ce sont les Caraïbes qui constituent la zone la plus touchée et la prévalence des infections y est la plus élevée du monde après l’Afrique subsaharienne : les taux de prévalence globaux chez l’adulte se situent entre 2 et 3 %. En Amérique latine, on estime que 1,6 million de personnes sont désormais infectées. Dans ces pays, les épidémies sont concentrées, les deux modes de transmission prédominants étant l’usage de drogues par voie intraveineuse et les rapports sexuels entre partenaires masculins. Dans les Caraïbes, ce sont les rapports hétérosexuels, souvent avec des professionnels du sexe, qui constituent le mode de transmission prédominant. En Amérique centrale, le taux de prévalence s’accroît constamment et la plupart des pays sont confrontés à une épidémie généralisée. Aux Etats-Unis d’Amérique, 30 000 à 40 000 nouvelles infections se produisent chaque année, les populations afro-américaine et hispanique étant les plus touchées.

Accroissement de la mortalité, réduction de l’espérance de vie

On constate que dans de nombreux pays, la tendance à la baisse de la mortalité juvéno-infantile obtenue au cours des années 1990 s’est désormais inversée, notamment dans les pays les plus gravement touchés par le VIH/SIDA. Cette inversion de tendance fait ressortir l’effet négatif que le VIH/SIDA peut avoir sur la réalisation d’un des objectifs du Millénaire pour le développement, à savoir la baisse de la mortalité des moins de cinq ans. Une fois encore cependant, les importantes différences entre pays africains eu égard à la tendance des taux de prévalence du VIH et des taux de mortalité juvéno-infantile non imputables au VIH se traduiront par de très notables variations dans les effets de la maladie selon le lieu. On estime qu’en 2001, le VIH/SIDA était la cause principale d’environ 8 % des décès chez les moins de cinq ans en Afrique subsaharienne (16).

Faute d’enregistrement des actes d’état civil et en l’absence de données fiables sur les causes de décès, les éléments d’information relatifs aux répercussions de l’infection à VIH sur la mortalité juvéno-infantile sont limités. On sait toutefois que, même antérieurement à la mise en œuvre des traitements antirétroviraux, la progression de la maladie chez les enfants infectés par le VIH était beaucoup plus lente en Europe et aux Etats-Unis d’Amérique qu’en Afrique. En Afrique de l’Ouest et en Afrique orientale, la durée médiane de survie est de moins de deux ans, contre largement plus de cinq ans dans les pays développés (17).

C’est sur la mortalité des adultes que l’épidémie de VIH/SIDA a eu l’effet le plus spectaculaire (18). Dans les pays les plus gravement touchés d’Afrique orientale et australe, la probabilité pour un jeune de 15 ans de décéder avant l’âge de 60 ans est montée en flèche – passant de 10–30 % au milieu des années 1980 à 30–60 % au début du présent millénaire. Les études effectuées au niveau des communautés d’Afrique orientale montrent que chez les adultes infectés par le VIH, la mortalité a été 10 à 20 fois plus forte que chez ceux qui ne l’étaient pas (19). Globalement, c’est entre 20 et 40 ans que l’on observe habituellement le plus grand écart de mortalité entre sujets infectés et sujets non infectés. Les femmes ont tendance à mourir plus jeunes que les hommes, ce qui traduit le fait que chez les femmes, les taux d’infection à VIH culminent généralement 5 à 10 ans plus tôt que chez les hommes. Les estimations les plus fiables de la durée médiane de survie après contamination par le VIH proviennent de l’étude effectuée dans le district de Masaka en Ouganda (20) où l’on a trouvé un chiffre de l’ordre de neuf ans – soit deux ans de moins que celui auquel aboutissent les études de cohorte effectuées dans les pays développés et ce, même avant l’apparition d’un traitement efficace.

Les différents systèmes d’enregistrement des actes d’état civil, les recensements nationaux, les enquêtes démographiques et les systèmes de surveillance démographique fournissent des informations sur les tendances de la mortalité (18). Dans le cas du Kenya, du Malawi et du Zimbabwe, les données censitaires et celles que fournissent les enquêtes mettent en évidence un accroissement constant de la mortalité des adultes tout au long des années 1990. Au Kenya, la probabilité de mourir entre 15 et 60 ans est passée de 18 % au début des années 1990 à 48 % en 2002 (voir Tableau 1 de l’annexe). Au Malawi, ce chiffre atteint désormais 63 % ; il était inférieur à 30 % au début des années 1980. Au Zimbabwe, la probabilité de décès qui était de 50 % chez les femmes et de 65 % chez les hommes est désormais de 80 % pour les deux sexes. En Thaïlande et à Trinité-et-Tobago, les indications disponibles montrent que la mortalité a augmenté malgré une prévalence de l’infection à VIH beaucoup plus faible que dans la plupart des pays d’Afrique. En Thaïlande, par exemple, le taux brut de mortalité des 15–49 ans a presque doublé, passant de 2,8 à 5,4 pour mille entre 1987 et 1996.

Alors qu’en Afrique subsaharienne, l’espérance de vie avait progressé pour culminer à 49,2 ans vers la fin des années 1980, cette tendance s’est inversée avec l’arrivée de la pandémie de VIH/SIDA et les projections la situent juste en dessous de 46 ans pour la période 2000–2005 (2) (voir Figure 1.3). C’est dans les pays d’Afrique australe gravement touchés par la maladie et où l’espérance de vie était relativement élevée avant l’apparition du VIH/SIDA que ce renversement de tendance est le plus dramatique. Au Botswana par exemple, l’espérance de vie est passée de près de 65 ans en 1985–1990 à 40 ans en 2000–2005 ; en Afrique du Sud, elle devrait tomber de plus de 60 ans à moins de 50 ans. Il est probable qu’en République-Unie de Tanzanie (où l’épidémie n’atteint pas la moitié de l’ampleur de celle qui sévit en Afrique du Sud), l’espérance de vie a vraisemblablement reculé de 51 à 43 ans au cours des 15 dernières années. Au Nigéria (où l’épidémie est environ deux fois moins importante qu’en République-Unie de Tanzanie), l’amélioration progressive qui se faisait sentir marque désormais le pas.

Globalement, l’espérance de vie à la naissance était de 48 ans en 2002 pour l’ensemble de la Région de l’Afrique ; elle aurait été de 54 ans en l’absence du VIH/SIDA. Dans les pays d’Afrique australe, l’espérance de vie aurait été de 56 ans au lieu de 43 ans (voir Figure 1.4).

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