Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 1


Conséquences humaines, sociales et économiques

Les épidémies partagent une particularité importante avec les famines, les guerres et les catastrophes naturelles : elles sont invariablement suivies d’autres catastrophes. Dans l’ensemble du monde, les épidémies de VIH/SIDA ont d’ores et déjà un effet d’entraînement dévastateur. Des millions d’enfants se retrouvent orphelins, des communautés sont anéanties, les services de santé sont débordés et des pays entiers sont aux prises avec la famine et l’effondrement économique.

Ce sont les populations pauvres qui sont les plus gravement touchées par la maladie : elles sont les plus vulnérables à l’infection et c’est parmi les familles les plus démunies que la maladie cause le plus de souffrances, de maladies et de morts. L’un des effets du VIH/SIDA tient aux difficultés financières dévastatrices qu’il entraîne, lesquelles ont à leur tour des conséquences tragiques. La maladie enfonce encore davantage les familles démunies dans la pauvreté et elle condamne au même sort des ménages relativement aisés.

Il est probable que les effets de l’épidémie sur la structure démographique et l’espérance de vie des adultes vont se traduire par des changements négatifs majeurs dans le mode de comportement socio-économique (26). En plus d’avoir à subir une perte de revenu et à consacrer leurs ressources aux dépenses de santé, les familles doivent se résoudre, pour affronter la situation, à des solutions dont les effets à long terme sont négatifs comme l’émigration (27), le travail des enfants, la vente de leurs biens et la liquidation de leur épargne. Les familles, déjà accablées par la maladie ou la mort d’un ou de plusieurs de leurs membres, doivent encore assumer directement les frais médicaux et les frais d’obsèques et subir les coûts indirects générés par l’impact de la maladie sur la productivité (28, 29).

Le VIH/SIDA modifie la structure même des populations. Dans beaucoup de pays d’Afrique, la proportion des personnes à charge augmente, avec par exemple un nombre réduit d’adultes en âge de travailler qui doivent assurer la subsistance d’enfants et de parents âgés, situation qui a tendance à s’aggraver.

Pour des jeunes qui voient leurs aînés mourir en masse et de si bonne heure, les effets psychologiques et les craintes pour leur propre avenir sont considérables et ne manqueront pas d’avoir de profonds effets sur le développement économique. De plus, comme les parents (pour la plupart, de jeunes adultes) meurent prématurément, ils n’ont pas le temps de transmettre des biens ou un bagage à leurs enfants. Ainsi, le VIH/SIDA mine le processus d’accumulation et de transmission du capital humain – expérience, savoir-faire et connaissances – d’une génération à l’autre (30).

Le drame que vivent depuis une décennie les enfants africains à cause du VIH/SIDA, à savoir la perte d’un ou de deux parents, va encore s’aggraver. Il y a aujourd’hui environ 14 millions d’enfants dans le monde qui connaissent cette situation et la grande majorité se trouve en Afrique, mais selon les projections, leur nombre total va pratiquement doubler en passant à 25 millions d’ici 2010 (31, 32), c’est-à-dire la population totale d’une nation comme l’Iraq. A ce moment là, environ 15 à 25 % des enfants d’une douzaine de pays d’Afrique subsaharienne seront des orphelins. Même dans les pays où la prévalence du VIH s’est stabilisée ou a reculé, comme l’Ouganda, le nombre d’orphelins va continuer à augmenter à mesure que des parents déjà contaminés décéderont de la maladie. Là où les orphelins étaient relativement peu nombreux, ils ont pu être pris en charge par les familles élargies, mais leur nombre est désormais trop grand et beaucoup d’entre eux finissent dans la rue.

Les femmes : une exposition disproportionnée au risque

Dans beaucoup de pays, le VIH/SIDA ajoute encore souvent aux difficultés que connaissent déjà les femmes par suite des inégalités, de la discrimination et des iniquités dont elles sont les victimes. De fait, ce sont ces facteurs mêmes qui expliquent pourquoi les femmes paient un tribu disproportionné à la maladie. Environ 58 % de toutes les personnes qui vivent avec le VIH/SIDA dans la Région OMS de l’Afrique sont des femmes. Elles contractent l’infection plus tôt que les hommes, en moyenne six à huit ans avant. Les jeunes femmes sont souvent contraintes d’accepter des relations sexuelles dans lesquelles elles se trouvent en état d’infériorité et n’ont guère la possibilité de discuter pour obtenir que ces rapports soient protégés. La mortalité disproportionnée qui affecte alors les femmes va créer au sein de la population adulte un déséquilibre dont on ignore les conséquences. En tout état de cause, ce déséquilibre aura probablement un effet inquiétant, à savoir que les hommes mûrs rechercheront des partenaires féminines de plus en plus jeunes, accroissant ainsi le risque de propagation du virus.

Sous-estimation de la menace économique

Dans beaucoup de pays, les effets cumulés des épidémies pourraient avoir des conséquences catastrophiques pour la croissance économique à long terme et compromettre gravement les chances de faire reculer la pauvreté. Jusqu’à ces derniers temps, la plupart des spécialistes pensaient qu’une épidémie généralisée de VIH/SIDA caractérisée par une prévalence de 10 % dans la population adulte réduirait la croissance économique d’environ 0,5 % par an (33). Selon plusieurs études effectuées dans les pays, les épidémies de VIH/SIDA feraient reculer le produit intérieur brut (PIB) d’environ 1 %, mais d’autres études et estimations économiques récentes dressent un tableau beaucoup plus sombre des effets économiques présents et futurs (30, 34).

Les études antérieures ont assimilé à tort les effets d’une épidémie aux chocs produits par des événements isolés tels que les catastrophes naturelles ou les périodes de récession économique, chocs que beaucoup d’économies sont capables de supporter et sur lesquels les planificateurs n’ont pas de prise. Ces prévisions partaient souvent de l’hypothèse que les pays d’Afrique les plus gravement touchés disposaient d’un excès de main-d’œuvre, et on faisait observer qu’une réduction de la main-d’œuvre était susceptible de déboucher sur une utilisation plus efficace des terres et des capitaux. On pensait en fait que le PIB par habitant s’accroîtrait dans la mesure où le recul du PIB global serait moindre que celui de la démographie. De même, on avait cru que la décimation de la population active et, par voie de conséquence, la réduction de l’offre de main-d’œuvre par suite du VIH/SIDA pouvaient entraîner une augmentation de la productivité individuelle des travailleurs survivants, qui disposeraient de plus de terres et de capitaux pour travailler. A cause de ces interprétations et hypothèses erronées, on a négligé un peu partout, au niveau tant national qu’international, de réviser les politiques économiques pour prendre en compte les effets du VIH/SIDA.

Le VIH/SIDA va avoir à long terme des effets considérables qui vont s’étendre sur des générations et que nombre d’études économiques ne font pas ressortir. En raison de la maladie et des décès prématurés, on investit en pure perte dans le capital humain et partout dans le monde, on est moins enclin à former des projets d’avenir. Si l’action menée contre le VIH/SIDA n’est pas à la hauteur, la maladie va continuer à détruire le système éducatif et d’autres institutions d’importance vitale, réduire le capital humain et la capacité de le transmettre, tout en provoquant à longue échéance un recul de l’épargne et des investissements. On a donc tout avantage à réagir contre les épidémies, même lorsqu’elles présentent une faible prévalence.

La menace d’un effondrement des institutions

On voit bien les conséquences d’une réduction de l’espérance de vie des adultes pour les sociétés gravement touchées par le VIH/SIDA, même si les effets spécifiques du VIH/SIDA ont été parfois masqués par le mauvais fonctionnement des institutions (35). En Afrique, par exemple, une inefficacité chronique et le fait que, de toute façon, l’on ne s’attendait guère à de bons résultats ont contribué à dissimuler les dysfonctionnements institutionnels. La survie et le fonctionnement des institutions d’un certain nombre de pays d’Afrique australe sont désormais menacés. Les lacunes sont criantes. On constate déjà une importante pénurie de personnel qualifié dans les principales organisations. Des postes sont vacants ou occupés par intérim. La continuité n’est plus guère assurée au niveau du personnel en raison des décès et des remaniements que ceux-ci entraînent. En outre, le moral du personnel est bas. De nombreuses études ou anecdotes montrent que diverses administrations – agriculture, justice, police, enseignement et santé – connaissent un ralentissement qui frise la paralysie.

De nombreuses entreprises africaines sont également gravement touchées par la réduction de l’offre de main-d’œuvre, et notamment par la disparition de travailleurs expérimentés au cours des années les plus productives de leur vie, l’augmentation de l’absentéisme, la baisse de leur rentabilité et le recul de leur compétitivité internationale (36). Les menaces qui pèsent sur la sécurité de la Région du fait de l’épidémie constituent un autre exemple des conséquences indirectes néfastes qu’elle peut avoir sur des activités économiques telles que le tourisme (37) ou les investissements étrangers (38).

En Afrique australe et orientale, le secteur éducatif souffre d’une pénurie d’enseignants, ceux qui disparaissent étant plus nombreux que ceux qui sont formés (39). Ce n’est pas uniquement la conséquence des maladies et des décès dus au SIDA : certains enseignants sont recrutés par le secteur privé, qui manque également de personnel compétent, et d’autres émigrent à l’étranger. Ces effets sont masqués par le fait que les enfants sont moins nombreux à fréquenter l’école, car les familles touchées par le VIH/SIDA ne peuvent plus assumer les frais de scolarité ou ont besoin de garder leurs enfants à la maison pour les faire travailler. Il en résulte une baisse du niveau scolaire qui compromet les efforts visant à faire reculer la pauvreté, à améliorer les relations hommes/femmes et à réduire la transmission du VIH et qui, d’une façon générale, nuit à la santé des survivants. L’action menée en vue de scolariser tous les enfants d’ici 2015 (qui constitue l’un des objectifs du Millénaire pour le développement) s’en trouve fragilisée avec des conséquences négatives à long terme.

L’un des nombreux aspects tragiques du VIH/SIDA c’est que, bien souvent, ses effets les plus graves s’exercent là où les systèmes de santé sont les plus démunis et se trouvent donc doublement frappés. Ces systèmes, déjà incapables de faire face à leurs obligations, sont encore affaiblis par les décès et les invalidités que le VIH/SIDA provoque chez de nombreux membres de leur personnel soignant (voir chapitre 4). Dans les pays à faible revenu qui souffrent déjà d’une pénurie de soignants, les systèmes de soins sont débordés. En Côte d’Ivoire et en Ouganda, 50 à 80 % des lits d’hôpitaux pour adultes sont occupés par des malades présentant des pathologies liées au VIH. Au Swaziland, la durée moyenne de séjour à l’hôpital est de six jours, mais dans 80 % des cas, elle passe à 30 jours pour les malades qui présentent une tuberculose liée à l’infection à VIH (40).

Le VIH/SIDA a un retentissement considérable sur le secteur sanitaire. Du fait de la gravité et de la complexité des pathologies opportunistes liées au VIH, les taux d’hospitalisation sont élevés, la mortalité des malades hospitalisés est forte et le coût du traitement augmente. Dans certains pays d’Afrique subsaharienne, le taux d’occupation des lits d’hôpital par les malades du SIDA dépasse souvent 50 %. Toutefois, on a montré que l’introduction du traitement antirétroviral entraînait un recul marqué de la mortalité, de la morbidité et des dépenses de santé provoquées par le VIH/SIDA avec une amélioration importante de la qualité de vie des patients. Le chapitre 4 traite longuement des questions essentielles soulevées par les relations entre le VIH/SIDA, les systèmes de santé et l’extension de l’accès au traitement.

Documents connexes

Face aux conséquences socio-économiques effarantes de la propagation du VIH, la nécessité d’adopter des méthodes de prévention efficaces et de grande portée apparaît aussi clairement qu’aux tous premiers jours de l’épidémie dans les années 1980. La section suivante est consacrée à l’éventail des stratégies de prévention et de soins mises en œuvre dans l’ensemble du monde.

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