Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 1


Stratégies pour une évolution de la prévention, des soins et du soutien

Le VIH/SIDA est peut-être incurable, mais on peut certainement le prévenir et le traiter. On estime que près des deux tiers des nouvelles infections qui devraient se produire au cours de la période 2002–2010 peuvent être évitées moyennant une extension substantielle des stratégies de prévention existantes (41). L’effort de prévention peut faire obstacle à la propagation du virus – ce qui est d’ailleurs le cas – et les progrès réels de la thérapeutique permettent d’espérer prolonger et améliorer la vie de ceux qui sont déjà infectés. Il faut que l’extension de l’accès au traitement devienne un moyen de soutenir et de renforcer les programmes de prévention. L’intégration rigoureuse des services de prévention et de traitement mettra les personnes dont le test est positif en relation avec des services de conseil et de traitement qui les inciteront à protéger les autres de l’infection (42). En outre, des personnes qui, dans d’autres circonstances, auraient pu redouter de se soumettre à un test, vont plus volontiers consulter pour une infection sexuellement transmissible ou un VIH/SIDA lorsqu’elles ont la possibilité de se faire traiter (voir Encadré 1.3).

Prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle

L’action préventive peut être efficace chez un grand nombre de populations dans la mesure où elle a recours à des stratégies fondées sur des bases factuelles et soigneusement adaptées au contexte socio-économique dans lequel elles sont mises en œuvre ainsi qu’à la situation de l’épidémie de VIH/SIDA dans le pays considéré. On a constaté qu’une approche globale respectueuse des droits sociaux et individuels, qui fait participer les communautés et tient compte de leurs valeurs culturelles se révèle efficace lorsqu’elle est associée à des initiatives encourageant l’usage systématique du préservatif et le recours au test et au conseil volontaires, et incitant à retarder l’âge des premiers rapports sexuels. Les autres stratégies que l’on pourrait envisager de promouvoir, comme l’incitation à l’abstinence et à la réduction du nombre de partenaires sexuels, sont également d’une efficacité éprouvée.

On sait que le niveau de développement socio-économique et certains facteurs culturels comme les inégalités entre les sexes ou le défaut d’accès à l’éducation et aux soins de santé peuvent faire obstacle à une mise en œuvre efficace des initiatives en matière de prévention. Les interventions qui permettent de lever ces obstacles – par exemple les dispositions prises pour que les filles soient scolarisées plus longtemps – peuvent avoir des effets durables sur le taux de transmission du VIH. L’action en faveur des droits de l’homme, associée à des programmes visant à faire évoluer les comportements, peut également être utile (45, 46). L’expérience tirée des mesures prises dans divers milieux et communautés montre que pour mettre en œuvre une mesure de prévention efficace, il faut que les personnes en cause possèdent non seulement les connaissances voulues mais soient également capables de les appliquer.

Pour que les préservatifs soient systématiquement utilisés, il faut un système fiable de distribution aux personnes démunies qui s’étende aux zones difficiles d’accès (47). Les interventions visant des populations à haut risque, comme les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes ou les prostituées d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine et leurs clients, se montrent efficaces. A Abidjan (Côte d’Ivoire) et à Cotonou (Bénin), la prévalence du VIH chez les professionnels du sexe a reculé au cours des années 1990, grâce pour une grande part à un plus large usage du préservatif (48, 49), et l’on a observé un changement de comportement analogue chez les professionnels du sexe du Cambodge et de Thaïlande (voir Encadré 1.4). Selon des informations concernant une communauté minière d’Afrique du Sud, des interventions auprès des personnes les plus exposées au risque ont permis d’accroître l’utilisation du préservatif et de réduire fortement le taux d’infections sexuellement transmissibles – notamment celles qui sont les plus liées à la transmission du VIH – dans cette communauté (52).

Selon des recherches parmi les plus récentes, des programmes de prévention efficaces visant les jeunes sont susceptibles de leur faire adopter un comportement sexuel responsable et moins risqué. De récentes observations effectuées en Ouganda montrent que le comportement des jeunes gens a beaucoup changé ces dernières années et que la prévalence du VIH a reculé dans ces classes d’âge (53).

Rompre le lien avec d’autres infections sexuellement transmissibles

Les infections sexuellement transmissibles multiplient le risque de transmission du VIH par un facteur d’au moins deux à cinq (49). Elles facilitent la propagation du VIH. Faute de traitement, elles augmentent non seulement la contagiosité des individus VIH-positifs, mais elles rendent également plus vulnérables à l’infection ceux qui ne sont pas porteurs du virus. Un dépistage et un traitement précoces de ces infections accompagnés d’un effort visant à en réduire la prévalence doivent donc faire partie intégrante de l’action préventive globale contre l’infection à VIH. C’est probablement au début d’une épidémie de VIH/SIDA à l’échelon national, c’est-à-dire lorsque le virus se propage par suite de la multiplicité des partenaires sexuels, que les effets bénéfiques potentiels de cette action sont les plus marqués. On a cependant des raisons de penser que l’effet des mesures de lutte contre les infections sexuellement transmissibles est également notable, même en cas d’épidémies plus avancées.

La prévention de l’infection chez les nourrissons et les jeunes enfants

On estime que chaque année dans le monde 2,2 millions de femmes enceintes infectées par le VIH accouchent et environ 700 000 nouveau-nés sont contaminés par leur mère. La transmission du virus de la mère à l’enfant peut se produire au cours de la grossesse, du travail et de l’accouchement, ou encore à l’occasion de l’allaitement au sein. En l’absence d’intervention, 14 à 25 % des enfants nés de mères infectées par le VIH dans les pays développés sont contaminés à leur tour, contre 13 à 42 % dans les autres pays (54). Cette disparité résulte principalement de différences dans la pratique de l’allaitement au sein. On estime que 5 à 20 % des enfants nés de mères infectées par le VIH sont contaminés lors de l’allaitement.

La manière la plus efficace d’éviter la contamination des nourrissons et des jeunes enfants consiste à prévenir l’infection des femmes et à éviter les grossesses non désirées chez les femmes porteuses du virus. La plupart des cas de transmission du VIH d’une mère enceinte à son enfant sont cependant évitables. Une prophylaxie antirétrovirale associée à d’autres interventions telles qu’une césarienne pratiquée sur la femme infectée avant le début du travail et la rupture des membranes, de même que l’abstention de tout allaitement au sein, permettent désormais d’éviter presque totalement l’infection des nourrissons par le VIH dans les pays développés, où le taux de transmission a été ramené à moins de 2 %. Dans les pays en développement, où l’allaitement au sein est la règle, le risque de transmission du VIH aux nouveau-nés peut être réduit de plus de moitié par un traitement antirétroviral de brève durée; toutefois ce taux ne peut être maintenu si les femmes n’adoptent pas des méthodes moins risquées pour nourrir leur enfant.

Afin de réduire le risque de transmission postpartale du VIH lors de l’allaitement au sein, l’OMS recommande actuellement d’éviter absolument d’allaiter lorsqu’il existe un mode d’alimentation de remplacement qui soit acceptable, utilisable, abordable, durable et sans risque. Dans le cas contraire, il est recommandé aux mères d’allaiter leur enfant exclusivement au sein pendant les premiers mois. Pour réduire au minimum le risque de transmission postpartale, il est souhaitable d’interrompre l’allaitement le plus tôt possible, compte tenu des conditions locales, de la situation personnelle de la femme et des risques que pourrait présenter le recours à un autre mode d’alimentation, notamment une contamination par un autre agent pathogène que le VIH ou une malnutrition.

S’il est vrai que dans la plupart des pays touchés on avance dans la mise en œuvre à grande échelle de ces interventions bon marché et relativement simples, les progrès sont plus lents qu’on ne l’avait escompté. Il faut inciter et aider les femmes à se rendre dans des dispensaires de soins prénatals, à accepter un conseil et un test VIH, à revenir chercher leurs résultats et à adopter un mode d’alimentation infantile moins risqué. En outre, ces femmes doivent pouvoir bénéficier d’un traitement antirétroviral correctement administré. L’enjeu est maintenant de parvenir à faire rapidement progresser l’acceptation du test et du conseil, d’intégrer aux services de santé maternelle et infantile l’action préventive contre la contamination des nouveau-nés et des jeunes enfants et d’élargir les mesures préventives contre la transmission de la mère à l’enfant pour y inclure les soins, le traitement et le soutien à l’intention des mères séropositives, de leurs nourrissons et de leur famille.

Réduire la nocivité de l’usage de drogues par voie intraveineuse

Il pourrait y avoir dans le monde quelque 2 à 3 millions de personnes qui ont utilisé ou utilisent des drogues par voie intraveineuse et qui vivent avec le VIH/SIDA. Plus de 110 pays subissent des épidémies d’infection à VIH liées à ce type de toxicomanie. Faute d’une action visant à réduire la nocivité de ces pratiques, la prévalence du VIH parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse pourrait atteindre 40 % ou davantage dans les 1 à 2 ans suivant la pénétration du virus dans leur communauté. A la transmission du VIH par le partage de matériel d’injection non stérile s’ajoute sa transmission par voie sexuelle entre toxicomanes, et entre ceux-ci et leurs partenaires.

Des services devraient être mis à la disposition des toxicomanes par voie intraveineuse afin de les aider à réduire les risques de contamination liés à l’injection de drogues. Les programmes de traitement devraient être accessibles à ceux qui souhaitent arrêter de se droguer ou, grâce à des traitements de substitution, cesser d’utiliser la voie intraveineuse. La réduction des risques consiste essentiellement à aider les toxicomanes par voie intraveineuse à éviter les conséquences néfastes de cette pratique sur leur santé et à améliorer leur état général et leur situation sociale. On s’efforce notamment de veiller à ce que ceux qui continuent à s’injecter des drogues puissent disposer d’un matériel d’injection stérile. Une enquête effectuée sur 99 villes a montré que dans celles où ces interventions étaient mises en œuvre, la réduction du risque de transmission du VIH diminuait de 19 % par an (sans augmentation concomitante de la consommation de drogues), alors qu’elle augmentait de 8 % en l’absence d’intervention (55).

Prévention de la transmission lors d’actes médicaux

Lorsqu’elle est pratiquée dans de mauvaises conditions, la transfusion sanguine constitue une autre voie importante de transmission parentérale du VIH. Il est nécessaire de mettre en œuvre des politiques et des procédures destinées à réduire au minimum le risque de transmission par transfusion sanguine, notamment en créant un service national de transfusion, en ayant recours à des donneurs présentant peu de risques, en éliminant les transfusions inutiles et en procédant à un contrôle systématique des dons de sang.

Les précautions universelles observées en milieu médicalisé permettent d’éviter la transmission du VIH et d’autres agents pathogènes présents dans le sang; c’est pourquoi il est nécessaire d’assurer un meilleur accès à des technologies moins risquées. Une mise au point portant sur un certain nombre de publications a montré que les injections à risque jouaient un rôle mineur mais non négligeable dans la transmission du VIH en Afrique subsaharienne (56). Quelle que soit la contribution exacte de ces pratiques à la pandémie de VIH/SIDA, les injections à risque sont inacceptables et il est nécessaire que les établissements de soins fassent davantage d’efforts pour réduire l’exposition des malades et des soignants aux infections transmises par le sang.

Test et conseil

La grande majorité des personnes qui vivent avec le VIH/SIDA dans des pays à faible revenu n’ont pas conscience d’être infectées. Le test est essentiel pour les identifier et commencer à les traiter ainsi que pour prévenir la contamination des mères de famille et de leurs nourrissons. Le test occupe également une place capitale dans toute stratégie générale visant à prévenir la transmission par voie sexuelle. Des études ont montré que les personnes séropositives pour le VIH ont tendance à adopter des comportements moins risqués (57). Des séances conjointes de conseil et de test destinées aux couples pourraient également favoriser l’usage du préservatif.

Il est indispensable d’étendre sans délai l’accès au conseil et au test qui devraient désormais être systématiquement proposés. Le test VIH doit cependant toujours être pratiqué avec l’accord éclairé du patient et avec toute la confidentialité nécessaire. Le test et le conseil sont des services qui doivent être en phase avec les nouvelles opportunités en matière de prévention et de traitement. Les pouvoirs publics nationaux vont avoir la responsabilité supplémentaire d’assurer des services de grande qualité pour le test et le conseil. Ces services devraient toujours faire partie des prestations de santé, par exemple lors des visites dans les dispensaires prénatals ou encore dans les centres antituberculeux et les services de diagnostic et de traitement des MST.

Documents connexes

Pour accélérer la prévention et les soins tout en limitant les bouleversements sociaux qui commencent à se manifester, l’extension rapide de l’accès au traitement contre le VIH/SIDA dans les pays les plus touchés par la pandémie est une nécessité au plan de la santé publique. Le traitement antirétroviral est efficace et est bien meilleur marché qu’il y a quelques années ; il permet de sauver des vies et contribuera à éviter les catastrophes sociales et économiques évoquées dans ce chapitre. L’action à entreprendre est exposée dans le chapitre suivant qui est consacré à une initiative hardie – à savoir assurer le traitement de 3 millions de personnes touchées par le VIH/SIDA d’ici fin 2005 – et explique comment cette action peut contribuer à renforcer les systèmes de santé.

Partager